陳紫微，張 爽，孔令磷，羅菊英

(1.湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院2014級(jí)，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展

陳紫微1，張 爽2*，孔令磷2，羅菊英2

(1.湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院2014級(jí)，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，護(hù)理

中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺，順穿刺點(diǎn)方向?qū)?dǎo)管沿血管走向直接插至腔靜脈[1]。中心靜脈因其管徑粗，高穿刺成功率，不受輸入液濃度和pH值的限制，不會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生刺激，血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于患者并且取得較好的效果，但是，也引起了不少并發(fā)癥[1]，其中，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥[2]。血流感染所致病死率占所有醫(yī)源性感染的30%[3]。有研究[4]顯示每年大約有80000導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。國(guó)外有研究[5]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為2.3%～16.4%,因此，如何護(hù)理和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染十分重要。我們就中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理和預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理措施

1.1 合理使用藥物 大量使用抗生素會(huì)抑制體內(nèi)正常菌群，發(fā)生菌群失調(diào)，促進(jìn)真菌的生長(zhǎng)，不利于患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的恢復(fù)。老年患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，病原菌耐藥性強(qiáng)，在高度懷疑嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)且結(jié)果無回報(bào)時(shí)，可適當(dāng)?shù)倪x用替考拉寧聯(lián)合美羅培南或阿米卡星治療。因?yàn)榻?jīng)鐘亞等[6]研究可知，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)替考拉寧最敏感，革蘭陰性菌對(duì)美羅培蘭、阿米卡星具有較高敏感性，所以可以聯(lián)合使用替考拉寧與美羅培南或阿米卡星治療。免疫功能低下的，抗感染能力差的患者，建議早期使用抗生素以預(yù)防感染的發(fā)生；通過分析醫(yī)院細(xì)菌的流行趨勢(shì)和患者耐藥的程度，盡量選擇靈敏度高的抗生素，保證藥物的有效性[7]。護(hù)理人員要及時(shí)監(jiān)測(cè)抗菌藥物的療效及副作用，防止發(fā)生二重感染。

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)管穿刺和維護(hù)過程中，要嚴(yán)格遵循無菌原則。操作前，要運(yùn)用七步洗手法洗手，避免交叉感染?；颊咂つw要定期嚴(yán)格消毒，操作者手上的細(xì)菌，患者皮膚上的細(xì)菌，甚至操作者頭發(fā)上的細(xì)菌落下等可致細(xì)菌在穿刺時(shí)進(jìn)入血管而成為感染源[8]。操作者應(yīng)該帶口罩、帽子、無菌手套，鋪消毒治療巾，注意減少人員走動(dòng)[3]。另外加強(qiáng)置管治療室內(nèi)環(huán)境的保潔，對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行嚴(yán)格消毒，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生[7]。

1.3 穿刺部位的護(hù)理 護(hù)理人員每天仔細(xì)觀察穿刺部位的情況，如觀察穿刺點(diǎn)及皮膚有無發(fā)熱、紅、腫脹、觸痛及膿性分泌物溢出，按醫(yī)囑檢查血常規(guī)注意白細(xì)胞的變化[8]，發(fā)現(xiàn)異物需及時(shí)拔管做管尖培養(yǎng)，穿刺部位在日常用含碘消毒劑消毒，消毒范圍必須大于敷料直徑即大于7cm[9]。置管部位常規(guī)使用3M敷料覆蓋，便于觀察，如果滲血、出汗及局部滲液較多時(shí)，應(yīng)首先選用無菌紗布。紗布敷料應(yīng)該每天更換一次，透明敷貼隔天更換一次，但當(dāng)敷料潮濕，粘貼不牢或有明顯污染應(yīng)該及時(shí)更換[10]。

1.4 加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)和管理 置管前進(jìn)行皮膚消毒一般用聚維酮碘或酒精[11]。任常杰等[9]的研究表明用洗必泰消毒皮膚，可以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。消毒范圍包括肝素帽，可用來福頂端及周邊，然后再連接輸液器，并用無菌小方巾包裹固定[11]。馮裕董等[12]對(duì)200例靜脈置管患者進(jìn)行研究，其中觀察組100例為單純縫線固定，對(duì)照組100例為常規(guī)固定，結(jié)果為觀察組和對(duì)照組脫管率分別為2.0%和3.0%，說明通過單線縫線法固定導(dǎo)管的方法可減少感染的發(fā)生率。所以固定時(shí)可應(yīng)用單線縫線法固定導(dǎo)管。

一般封管液常用肝素，有國(guó)外研究[13]表明生理鹽水是肝素的一個(gè)安全的替代品,該研究是對(duì)NS(生理鹽水)組的382名患者和肝素組的382名患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析，結(jié)果是生理鹽水組的感染發(fā)生率低于肝素組的感染發(fā)生率，可見生理鹽水作為封管液比肝素更好一些。劉春梅等[14]研究表明抗生素加肝素封管比用肝素封管更能降低感染的發(fā)生率。

置管后一般用貼膜固定好導(dǎo)管，夏季貼膜24h更換一次，冬季3d更換一次，春秋季2d更換一次，如果由于出汗及未貼牢發(fā)生卷邊，脫開等情況，應(yīng)隨時(shí)更換貼膜。每天更換輸液的導(dǎo)管，最好將測(cè)壓、輸液、血管活性藥物分開輸入，一管多用可增加感染的機(jī)會(huì)。每天檢查單管插入情況，并實(shí)施班班交接留置導(dǎo)管的日期，置入體內(nèi)的長(zhǎng)度，雙腔回血情況。每次操作需要先抽出封管液及殘余血液，并注射無菌生理鹽水10mL，確定導(dǎo)管通暢后再進(jìn)行下一個(gè)操作[15]。

導(dǎo)管置留時(shí)間的不當(dāng)也可以導(dǎo)致中心靜脈血管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。江麗萍等[16]研究結(jié)果表明導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高，所以醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)常評(píng)估導(dǎo)管的情況，適時(shí)拔出不必要的導(dǎo)管。適宜的置管時(shí)間在7d以內(nèi)，超過7d的應(yīng)該密切觀察感染指標(biāo)，凡臨床懷疑由導(dǎo)管引起的局部感染或全身感染時(shí)，應(yīng)立即拔管，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。因?yàn)樯铎o脈導(dǎo)管插入24～48h后，導(dǎo)管表面常常形成纖維蛋白鞘，可以保護(hù)病原微生物，病原微生物的完全生長(zhǎng)需要7d時(shí)間才能生長(zhǎng)繁殖到一定數(shù)量釋放進(jìn)入血液，引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生[17]。

1.5 防止血栓的形成 靜脈血栓是中心靜脈導(dǎo)管置管后常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生靜脈血栓不僅加重患者的病情，而且給患者增加巨大的醫(yī)療費(fèi)用。因此，應(yīng)盡量避免給患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管采血和輸血。血液是細(xì)菌滋生的培養(yǎng)基，細(xì)菌在血液里生長(zhǎng)可導(dǎo)致血栓形成且提高導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。在輸血之后，應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行充分的沖洗，避免導(dǎo)管打折受壓[18]，患者翻身時(shí)注意避免牽拉和扭曲。

2 預(yù)防措施

2.1 從醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)角度 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與宿主因素、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管類型、醫(yī)護(hù)人員在插管時(shí)是否無菌操作及插管后的護(hù)理緊密相連。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)[17]，加強(qiáng)無菌操作觀念和強(qiáng)化穿刺技術(shù)。國(guó)外有研究[2]表明多通道、多學(xué)科、程序的培訓(xùn)策略可以成功減少中心靜脈導(dǎo)管血流感染的發(fā)生。這個(gè)培訓(xùn)策略是對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使用模塊化電子學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員無菌觀念與專業(yè)技能，值得推廣。Chaberny IF[19]等通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于中央靜脈處理線的培訓(xùn)，對(duì)268名患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果第二期導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率低于第一期，研究表明提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)中央靜脈的處理線的能力可以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，所以醫(yī)院在給醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)時(shí)對(duì)于中央靜脈的處理線方面不可忽略。近年，孫建華等[20]通過對(duì)在大數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索氯己定全身擦浴用于預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染臨床對(duì)照試驗(yàn)，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，亞組分析，得到結(jié)論氯己定擦浴能降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。護(hù)理知識(shí)和技能是在不斷更新的，護(hù)理人員應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.2 從醫(yī)療保健和醫(yī)院設(shè)備角度 Chernecky C等的研究[4]表明醫(yī)療保健和技術(shù)協(xié)同框架可以幫助減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。此方法通過審查每個(gè)血管訪問設(shè)備選擇能滿足患者要求的設(shè)備，使設(shè)備精準(zhǔn)的插入患者體內(nèi)減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。Martine2-Morel HR等[21]研究表明CRBSI防控項(xiàng)目是最有效的控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的方法。它涉及所有醫(yī)院設(shè)備，包括監(jiān)視，直接觀察插入和維護(hù)的性能，為衛(wèi)生保健工作者提供信息，從根本上預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。護(hù)理人員可以聯(lián)合這兩個(gè)方法，根據(jù)具體情況，在臨床實(shí)踐運(yùn)用，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

2.3 從系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)的角度 陳玉平等研究[22]結(jié)果為半年內(nèi)CRBSI零感染，感染率減少85%，證明只有運(yùn)用集中護(hù)理才能降低CRBSI的發(fā)生率，集中護(hù)理包括手衛(wèi)生、最大的無菌屏障、葡萄糖酸鹽氯己定消毒皮膚、鎖骨下靜脈為非隧道式導(dǎo)管和日常評(píng)估導(dǎo)管的必要性及時(shí)拔出不必要的導(dǎo)管。國(guó)外有研究[23]通過一系列相關(guān)性感染的預(yù)防規(guī)劃措施對(duì)插入、維護(hù)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防血管不良事件的訪問，可避免感染的發(fā)生。這些研究都是對(duì)中心靜脈插管的整個(gè)相關(guān)過程進(jìn)行系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)并且降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，值得推廣應(yīng)用。

隨著中心靜脈置管的廣泛運(yùn)用，作為中心靜脈導(dǎo)管的主要并發(fā)癥的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視。越來越多的研究所帶來的新技術(shù)，護(hù)理人員將不斷完善護(hù)理技能，對(duì)于合理使用藥物，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺部位的護(hù)理及觀察，導(dǎo)管的維護(hù)和管理以及防止血栓的形成等一般護(hù)理措施，護(hù)理人員將精益求精并且不斷創(chuàng)新，科學(xué)施護(hù)。通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多通道、多學(xué)科、程序的培訓(xùn)，醫(yī)療保健和醫(yī)院設(shè)備方面的干預(yù)及系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。此外，通過醫(yī)院設(shè)備監(jiān)視，直接觀察插入和維護(hù)的功能，從根本上預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，這方面的研究還比較少，可以成為今后研究的方向。

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0545

2016-07-23)

*通訊作者，E-mail：732717930@qq.com