饒志剛，郭宗華，孔東波

(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院/咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

輸尿管鏡在尿道會(huì)師術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

饒志剛，郭宗華，孔東波

(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院/咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

目的 探討輸尿管鏡下腔道內(nèi)尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷的療效及體會(huì)。方法 回顧性分析我院22例輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)臨床資料。結(jié)果 我院22例輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)效果均滿意，獲得治愈，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)較傳統(tǒng)的尿道會(huì)師術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，熟練的掌握操作技術(shù)可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

腔鏡；尿道損傷；會(huì)師術(shù)

尿道損傷是泌尿外科臨床上經(jīng)常見到的一種泌尿系統(tǒng)損傷性疾病，根據(jù)損傷的程度不同，治療方法也不一樣，但嚴(yán)重的尿道損傷或尿道斷裂通常需采取手術(shù)治療。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，并效果更佳，并發(fā)癥少?，F(xiàn)回顧我院輸尿管鏡在22例尿道會(huì)師術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年10月，我院共收治22例因尿道損傷在輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)患者，均為男性，年齡16～71歲，平均45歲。按致病原因：騎跨傷8例，重物擠壓傷3例，交通事故11例，其中伴有骨盆骨折10例。按尿道損傷部位劃分，其中前尿道損傷8例，后尿道損傷14例。全組患者均有明確外傷史，不能自主排尿，均有尿道口滴血，試插導(dǎo)尿管失敗。

1.2 手術(shù)方法 10例骨盆骨折患者有7例需要輸血治療，20例患者受傷后直接入住我院，完善有關(guān)檢查，明確診斷并支持對(duì)癥處理，患者病情穩(wěn)定后行輸尿管鏡尿道會(huì)師術(shù)，2例患者外院行膀胱穿刺造瘺術(shù)后3～5d轉(zhuǎn)我院治療。根據(jù)患者病情采用全麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，直視下經(jīng)尿道插入Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡，低壓生理鹽水沖洗，到達(dá)尿道損傷部位后可見凝血塊、出血及創(chuàng)傷改變。尿道未完全斷裂時(shí)，則沿著正常的黏膜進(jìn)鏡越過尿道損傷部位，進(jìn)入膀胱。尿道完全斷裂時(shí)尿道黏膜不連續(xù)，結(jié)構(gòu)紊亂，無法直視尿道管腔，可用F5輸尿管導(dǎo)管從血凝塊部位試插，如果順利則可見有尿液從導(dǎo)管內(nèi)流出，沿導(dǎo)管可以順利插入輸尿管鏡，試插不成功者，經(jīng)腹部用穿刺針穿刺膀胱并注入亞甲藍(lán)注射液，觀察尿道斷裂部位，在有藍(lán)色尿液流出的部位插入導(dǎo)管。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，檢查膀胱有無異常，經(jīng)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲并前端盤繞在膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，向膀胱內(nèi)插入前面頂端已剪有一小口子的F18或F20三腔氣囊硅膠尿管，氣囊內(nèi)注入20mL生理鹽水，牽引尿管并在尿道外口處系一紗布固定，使斷端靠攏有利于愈合。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～4周。

2 結(jié) 果

全組22例尿道損傷患者均會(huì)師置管成功，手術(shù)時(shí)間20～60min，平均35min；手術(shù)中出血15～100mL，平均65mL。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管4周，拔管后開始患者均自主排尿通暢，28～40d有2例患者出現(xiàn)排尿不暢，尿線變細(xì)，其中1例間斷行尿道擴(kuò)張后基本恢復(fù)，1例患者因瘢痕狹窄嚴(yán)重，術(shù)后3個(gè)月后行尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)，術(shù)后再行間斷尿道擴(kuò)張，半年后恢復(fù)良好。全組患者無尿失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

尿道損傷的常見部位為尿道膜部及球部，由于受傷后創(chuàng)面局部出血、水腫、尿外滲等，很容易出現(xiàn)尿道狹窄甚至閉鎖。尤其是合并骨盆骨折，尿道部分?jǐn)嗔鸦蚰虻廊繑嗔眩虻鲤つし蛛x，其間被水腫隔開，愈合后血腫形成肉芽組織，進(jìn)而形成瘢痕，瘢痕攣縮，導(dǎo)致尿道狹窄，若不及時(shí)治療，狹窄進(jìn)一步發(fā)展，最后發(fā)展成尿道閉鎖[1]。過去我們一般采取傳統(tǒng)的開放尿道會(huì)師術(shù)[2]，操作簡單，手術(shù)難度不大，但需切開膀胱，且在會(huì)師手術(shù)過程中尿道擴(kuò)張器靠手感盲目操作，容易增加尿道的損傷，出血更多，水腫更嚴(yán)重，增加了術(shù)后尿道狹窄的幾率，術(shù)后容易出現(xiàn)性功能障礙等并發(fā)癥[3]。

尿道損傷的治療就是要盡早的恢復(fù)尿道的連續(xù)性，使尿液引流出來，減少出血、尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于尿道損傷的患者，診斷性插導(dǎo)尿管失敗后，宜盡早手術(shù)治療，過去我們傳統(tǒng)的尿道損傷手術(shù)方式是前尿道損傷急診行尿道修補(bǔ)、尿道端-端吻合術(shù)，后尿道損傷采取開放尿道會(huì)師術(shù)或一期行膀胱穿刺造瘺后再二期行尿道成形術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大，患者連續(xù)治療時(shí)間長，不同的醫(yī)師可能采取的手術(shù)方式不一樣。輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)可以使原來一些不能早期行尿道會(huì)師手術(shù)的患者得到及時(shí)治療，避免多次手術(shù)的可能，充分發(fā)揮腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更可能的預(yù)防性功能障礙、尿道狹窄及尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)較傳統(tǒng)的開放尿道會(huì)師術(shù)有明顯的優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小，不必切開膀胱帶來不必要的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快。②腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)在直視下進(jìn)行，減少手術(shù)中因盲目操作造成尿道的再次損傷，可以使尿道達(dá)到解剖復(fù)位，不會(huì)在手術(shù)中因操作不當(dāng)而形成醫(yī)源性損傷，甚至損傷外括約肌導(dǎo)致尿失禁的可能。③腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，減少了在開放手術(shù)中可能引起支配陰莖勃起的血管、神經(jīng)的損傷，從而降低了術(shù)后性功能障礙的發(fā)生幾率。④輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)后的尿道狹窄的發(fā)生率明顯降低[4]，這是由于輸尿管鏡鏡體細(xì)，容易快速通過尿道損傷部位，沖洗過程中不會(huì)堵塞沖洗液，有利于尿道損傷部位積存的血液及時(shí)排出，預(yù)防尿道感染，且快速恢復(fù)尿道連續(xù)性，減少尿外滲，減少瘢痕形成的機(jī)會(huì)。

同時(shí)，輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)，操作時(shí)我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者病情，特別是合并有骨盆骨折或下肢骨折的患者，根據(jù)患者病情設(shè)計(jì)體位，有時(shí)體位不當(dāng)會(huì)加重骨折的病情及出血，部分骨折嚴(yán)重的患者應(yīng)慎用該術(shù)式。②手術(shù)中進(jìn)鏡動(dòng)作輕柔，手術(shù)者必須是有一定輸尿管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，避免損傷尿道，看不清腔道情況下不能盲目進(jìn)鏡試插，有時(shí)需首先置入導(dǎo)絲后再考慮進(jìn)鏡。③在尋找尿道斷端的時(shí)候不能盲目加大沖洗液速度，在視野清晰的情況下盡量降低注水量，避免尿外滲而造成損傷處的組織水腫和感染，形成瘢痕性狹窄。④術(shù)中靈活應(yīng)變，手術(shù)遇阻有時(shí)需改變方式。斷端無法找到時(shí)，可以通過膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)等方法尋找斷端，如果有膀胱造瘺管的患者，可以通過造瘺口用輸尿管鏡從尿道內(nèi)口插入斑馬導(dǎo)絲，再來尋找斷端，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。⑤術(shù)中留置的尿管大小應(yīng)適宜，過粗容易壓迫損傷部位，使局部黏膜缺血，壞死，且不利于引流。過細(xì)則無法達(dá)到支撐尿道管腔的作用，同時(shí)可使尿液流至傷口引發(fā)感染，加重瘢痕的形成。⑥術(shù)后需定期隨訪，根據(jù)患者排尿情況判斷是否需要尿道擴(kuò)張，有問題及早處理，不然容易造成手術(shù)失敗，甚至需再次手術(shù)。

綜上所述，輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)是一項(xiàng)尿道損傷治療中較傳統(tǒng)手術(shù)方式更有效的方法，臨床效果明顯，充分利用了現(xiàn)代微創(chuàng)設(shè)備的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單?？梢栽缙诩皶r(shí)處理，縮短患者住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但同時(shí)也應(yīng)該注意細(xì)節(jié)，掌握熟練的操作技術(shù)，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

[1]李強(qiáng)，婁付玲，張豪亭,等.輸尿管鏡、尿道鏡下腔內(nèi)尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷28例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012,9(9)：820

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，2004：835

[3]梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：737

[4]那彥群，郭震華.尿道損傷手術(shù)治療及導(dǎo)尿管留置時(shí)間的臨床觀察[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：419

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2095-4646(2016)06-0503-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0503

2016-07-15)