左海琴

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

左海琴

剖宮產(chǎn)術(shù)；腹壁；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)為育齡女性常見(jiàn)疾病之一，當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。EM雖為良性病變，但其具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)行為，嚴(yán)重影響孕齡婦女的生活，成為難治之癥。常發(fā)病于盆腔、卵巢、子宮。盆腔外的EM少見(jiàn)，僅占1%～10%，包括腹壁、會(huì)陰切口、臍部、膀胱、腎臟、肺、心包、腸道等部位。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的逐年增加，術(shù)后腹壁切口EM的發(fā)病率亦有所上升，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)將我院2010年5月至2015年5月收治的29例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2015年5月我院收治的剖宮產(chǎn)后腹壁切口EM患者29例，年齡24～45歲，平均(29.5±8.5)歲。腹壁縱切口8例，橫切口21例，其中二次切口8例，急診剖宮產(chǎn)13例，擇期剖宮產(chǎn)8例，均為院外剖宮產(chǎn)。發(fā)病時(shí)間(剖宮產(chǎn)至出現(xiàn)癥狀)：9例在術(shù)后半年發(fā)病，13例在術(shù)后1年發(fā)病，5例在術(shù)后2年發(fā)病，2例在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)病。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理診斷為EM。

1.2 臨床表現(xiàn) 29例患者均有不同程度的經(jīng)期切口瘢痕處脹痛或針刺、刀割樣疼痛，局部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)及腫塊，并有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛，經(jīng)期腫物可出現(xiàn)不同程度增大，隨后腫物逐漸縮小、疼痛減輕、消失。腫塊觸之質(zhì)韌，與周圍組織界限欠清，活動(dòng)差，不同程度觸痛。其中26例為單發(fā)結(jié)節(jié)，3例為多發(fā)。腫塊直徑1.5～6.0 cm。

1.3 輔助檢查 超聲檢查均提示腹壁內(nèi)不均質(zhì)低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限不清，無(wú)完整包膜，彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。其中16例患者行CA125檢查，均未見(jiàn)該指標(biāo)明顯升高。

1.4 治療及術(shù)中所見(jiàn) 29例腹壁內(nèi)膜異位癥患者均在局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行異位病灶結(jié)節(jié)切除術(shù)，切除范圍超過(guò)正常組織0.5～1.0 cm，局部使用生理鹽水沖洗。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在月經(jīng)過(guò)后3～7 d，此時(shí)腹壁異位包塊較小，與周圍正常組織界限相對(duì)明顯，利于徹底手術(shù)。

2 結(jié)果

所有病灶均經(jīng)病理檢查證實(shí)為異位的子宮內(nèi)膜組織(病理檢查子宮內(nèi)膜樣腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及血液4種成分中如見(jiàn)2種即可診斷)。切口均愈合良好。術(shù)后口服米非司酮3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)1例。

3 討論

EM的發(fā)生率較低，往往不被婦產(chǎn)科醫(yī)生重視，近年來(lái)隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升發(fā)病率也逐年增加[1]。

3.1 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)及血行淋巴播散學(xué)說(shuō)等[2]有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥目前被廣泛認(rèn)為主要是由于手術(shù)中醫(yī)源性播散造成。即剖宮產(chǎn)術(shù)切開(kāi)腹壁后不再保護(hù)切口，下段切口位置偏高且與破膜同時(shí)進(jìn)行，切口全層縫合等原因可將子宮內(nèi)膜帶至新鮮切口處，并在該處種植形成子宮內(nèi)膜異位癥。隨著傷口愈合，包裹于其中的子宮內(nèi)膜在卵巢分泌激素的影響下，發(fā)生與正常子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化。最終導(dǎo)致局部腫塊的形成，并伴隨月經(jīng)來(lái)潮出現(xiàn)不同程度的增大、硬結(jié)、疼痛、甚至破潰等臨床癥狀。

國(guó)內(nèi)學(xué)者郎景和教授等發(fā)現(xiàn)EM的在位子宮內(nèi)膜在粘附、侵襲和血管形成等諸多方面有別于正常內(nèi)膜。這種差異很可能在于基因表達(dá)的差異。據(jù)此，提出了EM發(fā)病的分子機(jī)制假說(shuō)，即“在位內(nèi)膜決定論”。EM發(fā)病與否取決于患者在位內(nèi)膜的特性。經(jīng)血逆流只是實(shí)現(xiàn)這一由潛能到發(fā)病的橋梁[3]。同樣EM的發(fā)生除內(nèi)膜種植外，也可能取決于患者在位內(nèi)膜的特性，而手術(shù)操作也只是起到橋梁作用。這也許是雖然大量的剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)后只有極少數(shù)發(fā)生腹壁子宮內(nèi)膜異位的原因所在。

3.2 診斷特點(diǎn) 典型的病史及臨床表現(xiàn)：(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)史；(2)腹壁切口處發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，其大小可隨月經(jīng)周期發(fā)生經(jīng)前期增大，經(jīng)后縮小的變化。結(jié)節(jié)可隨月經(jīng)周期出現(xiàn)進(jìn)行性增大；(3)腹壁切口處結(jié)節(jié)與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛，經(jīng)前開(kāi)始，經(jīng)期疼痛加劇，經(jīng)后緩解。

超聲檢查可輔助明確病灶的部位、大小、質(zhì)地、與周邊界限、血流信號(hào)等情況。另外，CT、CA125、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢等均有助于術(shù)前明確診斷。其中組織病理學(xué)檢查是確診的主要依據(jù)。

3.3 腹壁子宮內(nèi)膜異位的治療有藥物治療和手術(shù)治療 藥物治療EM有多種方案，但僅能控制和緩解病情，無(wú)法根治。且藥物的不良反應(yīng)可隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。因切口瘢痕的組織較硬，病灶被大量纖維增生組織包裹，藥物達(dá)到病灶的濃度較低。子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力，且對(duì)藥物治療不敏感，藥物、物理、激光治療效果差，因此病程越長(zhǎng)，病變侵及范圍越廣、越深。所以一經(jīng)確診，應(yīng)及早行手術(shù)。切除病灶時(shí)范圍要足夠大，切除范圍大于病灶邊緣0.5～1 cm，保證無(wú)殘留異位灶，以防止復(fù)發(fā)。手術(shù)的徹底性與否與術(shù)后復(fù)發(fā)直接相關(guān)。若病灶界限不清，術(shù)前需輔以米非司酮片10～25 mg或米非司酮膠囊5 mg，每日1次；或孕三烯酮2.5 mg，每周2次，連服3個(gè)月。使病灶縮小，界限清楚后手術(shù)。若部分病變大面積累及腹直肌筋膜甚至腹膜，可采用補(bǔ)片或皮瓣移植；對(duì)于手術(shù)邊緣切除不滿意者，可術(shù)后輔助米非司酮或孕三烯酮藥物共3～6個(gè)月，防止復(fù)發(fā)。即使已絕經(jīng)者也應(yīng)手術(shù)，以防惡變。

3.4 預(yù)防 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與手術(shù)引起的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植有關(guān)，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防本病的關(guān)鍵所在?？偨Y(jié)如下：(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，對(duì)無(wú)指征者盡量經(jīng)陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)發(fā)生率；(2)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)重視手術(shù)質(zhì)量，注意術(shù)中腹壁切口的保護(hù)，盡可能使胎盤自然娩出，防止徒手剝離胎盤時(shí)胎膜撕脫斷裂，另擦拭宮腔時(shí)使用的紗布應(yīng)為一次性，盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)散落在手術(shù)區(qū)；(3)使用可吸收線縫合子宮切口時(shí)，縫線應(yīng)避免穿透子宮內(nèi)膜層?？p合子宮的可吸收線最好不再用于縫合腹膜；注意解剖層次，不能將腹膜縫入腹壁切口的前鞘或筋膜內(nèi)，以免具有潛在分化能力的腹膜會(huì)在異位組織內(nèi)受到刺激分化成內(nèi)膜組織；(4)關(guān)腹前用生理鹽水充分沖洗腹腔，關(guān)腹后用0.9%氯化鈉注射液或0.5%甲硝唑溶液沖洗腹壁切口，以稀釋子宮內(nèi)膜，減少其粘附于切口的可能；(5)提倡產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，哺乳可抑制排卵，延遲卵巢功能的恢復(fù)，使手術(shù)中可能散落于腹壁切口的子宮內(nèi)膜組織因缺少激素作用，不能生長(zhǎng)，從而減少腹壁切口內(nèi)異癥的發(fā)生。

[1] 冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35：53.

[2] 李亞里.特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：145.

[3] 李華軍，郎景和，劉珠風(fēng)，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜的異常生物學(xué)特性[D].材料物理與化學(xué)專業(yè)博士論文，2007：323.

(本文編輯：甘輝亮)

332005 江西 九江，解放軍91551部隊(duì)門診部

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.025

2016-03-15)