符慧芬，于正濤，李萍，夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合ommaya囊置入治療重癥腦室鑄型的護(hù)理

符慧芬，于正濤，李萍，夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570311)

腦室鑄型；神經(jīng)內(nèi)鏡；ommaya囊；護(hù)理

繼發(fā)性腦室出血尤其是腦室鑄型出血致死及致殘率較高，其死亡率高達(dá)60%～91%[1]。對(duì)于危重癥腦室鑄型患者，短時(shí)間死亡率極高。該病的傳統(tǒng)治療方法主要為行腦室外引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)引流并經(jīng)腦室外引流管注入尿激酶，對(duì)于重癥及危重癥腦室鑄型患者，并不能改善患者預(yù)后，還經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)并發(fā)感染、引流管不通暢、血腫引流較慢、急性腦積水及引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。故早期清除腦室內(nèi)血腫及短時(shí)間打通腦脊液循環(huán)通路是改善患者預(yù)后的主要途徑。近兩年我科采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合ommaya囊置入治療危重癥腦室鑄型患者，臨床效果較好，現(xiàn)將其治療效果和護(hù)理方法報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院神經(jīng)外科2014年1月至2015年12月治療的18例重癥腦室鑄型患者，男性12例，女性6例，年齡38～76歲，平均61歲。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)為腦室鑄型。術(shù)前意識(shí)障礙用格拉斯哥評(píng)分(GCS)計(jì)算，3分1例；3～5分6例；6～8分11例。術(shù)前1例雙側(cè)瞳散大至6.0 mm，呼吸弱，呈深昏迷狀態(tài)；病灶側(cè)瞳孔散大6例，光反應(yīng)消失；余11例瞳孔正?；蚩s小，對(duì)光反應(yīng)靈敏或遲鈍。CT表現(xiàn)均為全腦室鑄型患者。

1.2 治療方法 急診科完善術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室急診手術(shù)；仰臥位，冠狀縫前2 cm，中線旁開2.5 cm為穿刺中心，切開頭皮，顱骨鉆孔后較常規(guī)擴(kuò)大骨窗，約2.0 cm剪開硬膜腦皮質(zhì)電凝后用腦室穿刺針確定腦室位置，沿穿刺道導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡，進(jìn)行腦室內(nèi)血腫清除及反復(fù)沖洗，必要時(shí)經(jīng)室間控進(jìn)入三腦室，清除三腦室內(nèi)血腫組織；對(duì)側(cè)用同樣方法進(jìn)行血腫清除；在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置ommya囊，并固定于皮下，常規(guī)行頭皮針穿刺ommaya囊并接無(wú)菌引流裝置，進(jìn)行持續(xù)外引流。手術(shù)結(jié)束后，17例患者再行氣管切開術(shù)，1例患者病情危重，無(wú)自主呼吸，留置氣管插管。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后無(wú)自主呼吸，予以機(jī)械通氣維持呼吸，于術(shù)后第3天出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭死亡；無(wú)明顯改善5例，為遷延性昏迷；好轉(zhuǎn)12例；17例患者中無(wú)一例出現(xiàn)腦積水。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中護(hù)理 完善術(shù)前檢查，頭部備皮，向患者家屬交代手術(shù)治療的相關(guān)事項(xiàng)，消除家屬的恐懼心理，配合醫(yī)生完成內(nèi)鏡的準(zhǔn)備工作，輔助醫(yī)生擺放體位，做好術(shù)前核對(duì)；準(zhǔn)備7#頭皮針及ommya囊及引流裝置。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后常規(guī)安置于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，過(guò)床時(shí)不易用力過(guò)猛，避免對(duì)患者氣道造成較大刺激，造成劇烈咳嗽，引起血壓過(guò)高，導(dǎo)致術(shù)后再出血；術(shù)后一般予以平臥，根據(jù)病情決定頭部抬高角度，予以吸氧，對(duì)于潮氣量不足的患者予以機(jī)械通氣，呼吸機(jī)管道接放正確，記錄醫(yī)生調(diào)整的呼吸參數(shù)，并注意呼吸機(jī)濕化是否打開等相關(guān)情況。

3.2.2 病情觀察 患者術(shù)后病情觀察是最主要的一環(huán)，早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及早干預(yù)能夠顯著提高患者預(yù)后，甚至挽救患者生命。注意觀察意識(shí)、瞳孔大小、形態(tài)及光反應(yīng)情況以及肢體活動(dòng)情況，早期一般每隔15～30 min測(cè)量患者的血壓、呼吸、脈搏等，并詳細(xì)記錄。如意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，有繼續(xù)出血的可能，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。

3.2.3 ommaya囊護(hù)理 ommaya囊的護(hù)理是術(shù)后特別注意的：(1)引流裝置的固定：一般ommaya囊引流裝置同腦室外引流裝置，固定于高腦室平面15 cm的位置，可根據(jù)不同的情況按醫(yī)生要求及時(shí)調(diào)整；(2)頭皮針的固定：一般選用7#頭皮針穿刺ommaya囊，并把頭皮針固定于頭皮上，患者頭部移動(dòng)或煩躁患者，有頭皮針脫出的可能，嚴(yán)密觀察引流管引流情況，如不通暢，是否由于頭皮針脫落所致，必要時(shí)重新更換；(3)保持引流通暢：嚴(yán)密觀察引流裝置的通暢情況，避免引流管受壓、扭曲及阻塞等情況，如發(fā)生不暢，排除受壓及扭曲的物理因素外，及時(shí)通知醫(yī)生，更換引流裝置、沖洗或尿激酶腦室內(nèi)注入等操作，并予以配合完成相關(guān)操作；(4)引流量及引流液性狀：尤其是術(shù)后早期，需嚴(yán)密觀察引流量及引流液性狀，如引出的為新鮮血性液，考慮有再出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生，行相關(guān)檢查；(5)引流管及穿刺部位要波流相當(dāng)距離，不要過(guò)緊，避免搬動(dòng)或患者煩躁時(shí)牽拉引流裝置，造成脫落；(6)保持穿刺部位清潔，減少污染，及時(shí)消毒切口及穿刺部位，一般外引流時(shí)間較長(zhǎng)，及時(shí)更換敷料，避免感染。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.2.4.1 腦疝 腦室鑄型患者術(shù)后主要風(fēng)險(xiǎn)為再出血、原發(fā)病局部占位導(dǎo)致的腦水腫加重及腦積水，兩者都會(huì)加重患者病情，引起腦疝。腦疝早期處理能夠顯著提高患者預(yù)后。術(shù)后定時(shí)觀察引流管的位置、高度、是否通暢，引流量、顏色及性狀，密切觀察神志、瞳孔及肢體活動(dòng)等情況，如出現(xiàn)昏迷進(jìn)行性加重，瞳孔變化，提示腦疝，及時(shí)告知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生的判定，及時(shí)處理。本組只有1例患者出現(xiàn)瞳孔較前增大，意識(shí)障礙加重，行CT復(fù)查為原發(fā)病灶水腫所致，予以加用脫水治療后好轉(zhuǎn)。

3.2.4.2 顱內(nèi)感染 本組患者無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生；一般發(fā)生顱內(nèi)感染的主要原因?yàn)榉磸?fù)經(jīng)腦室追藥物或引流裝置堵塞后反復(fù)沖洗以及引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等[2]。主要表現(xiàn)為高熱及腦脊液性狀改變等，行腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)能夠確診，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，要注意顱內(nèi)感染的可能。本組患者全部采用ommaya囊置入，較常規(guī)引流管，發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率要低。

3.2.4.3 肺部感染 肺部感染是腦出血患者死亡的最主要的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、翻身拍背、吸痰、注意手衛(wèi)生避免交叉感染能夠減少患者肺部感染的發(fā)生率。一旦患者出現(xiàn)肺部感染，按細(xì)菌學(xué)檢查，及早進(jìn)行抗生素抗感染治療，能夠顯著提高患者的治愈率。本組患者均有氣管切開，肺部感染出現(xiàn)8例，經(jīng)抗感染治療后治愈。

3.2.4.4 消化道出血及中樞性高熱 本組病例由于丘腦出血導(dǎo)致的腦室鑄型占較大比例，丘腦出血常并發(fā)消化道出血及高熱，術(shù)后留置胃管，如胃管內(nèi)引流出咖啡色胃液，早期行胃腸減壓，并予以抑酸、護(hù)胃等治療，患者出現(xiàn)高熱，予以物理降溫，必要時(shí)用冰毯控溫治療，本組病例出現(xiàn)消化道出血3例，高熱1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

腦室鑄型致死致殘率仍較高，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是難點(diǎn)，以往主要采用腦室外引流術(shù)、術(shù)中沖洗及術(shù)后尿激酶腦室內(nèi)注入等方法。術(shù)后患者如短時(shí)間內(nèi)腦脊液循環(huán)不暢，造成急性腦積水，發(fā)生腦疝，危及生命，造成束手無(wú)策。近些年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的增加，早期行血腫清除術(shù)、打通腦脊液循環(huán)通路能夠提高患者生存率，改善患者的預(yù)后[3]。近幾年我們采用的神經(jīng)內(nèi)鏡行血腫清除，并行ommaya囊置入術(shù)，術(shù)后持續(xù)外引流，較常規(guī)放置腦室外引流管，引流時(shí)間長(zhǎng)，可以隨時(shí)穿刺引流，如突發(fā)積水情況，可以隨時(shí)穿刺引流，具有操作方便、感染率低等特點(diǎn)，術(shù)后嚴(yán)格按照神經(jīng)外科護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)密觀察患者病情變化，能夠提高患者的生存率，改善患者生存質(zhì)量。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:163.

[2]趙新亮,申長(zhǎng)虹,甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(3):277-280.

[3]楊明,周巖方,陶崇清,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)側(cè)腦室額角入路清除重度自發(fā)性腦室內(nèi)出血[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版, 2013,6(3):176-178.

R651.1+1

B

1003—6350（2016）18—3090—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.061

2016-07-06)

2010年海南省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科研課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2010重點(diǎn)-07)

符慧芬。E-mail：13307535738@163.com