陳良清　張欽締　潘速躍　周春蘭　譚廟琴　程代紅　張曉梅

510515　廣州市　廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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腦卒中患者預(yù)防誤吸的研究現(xiàn)狀

陳良清張欽締潘速躍周春蘭譚廟琴程代紅張曉梅

510515廣州市廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

誤吸是腦卒中患者常見并發(fā)癥，有研究顯示34.3%的腦卒中患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，誤吸發(fā)生率可達(dá)30.5%[1]。誤吸指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入聲門以下的氣道，而非正常地隨著吞咽動(dòng)作全部順利進(jìn)入到食管。根據(jù)患者誤吸后是否發(fā)生明顯臨床癥狀可分為顯性和隱性誤吸。不管是顯性誤吸還是隱性誤吸，均可對(duì)患者造成不同程度的傷害，其中誤吸性肺炎為最常見的并發(fā)癥，可增加患者的ICU住院日和死亡率，增加患者醫(yī)療費(fèi)用。本研究通過(guò)全面檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、National Guideline Clearinghouse、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)、Clinical Evidence(臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù))、美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)等，綜述腦卒中患者誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防護(hù)理措施，為護(hù)理人員進(jìn)行早期、有效的護(hù)理預(yù)防措施提供依據(jù)。

1腦卒中患者誤吸的危險(xiǎn)因素

1.1病史和病變部位病史是評(píng)估患者吞咽功能、預(yù)防誤吸和判斷患者是否有癥狀性誤吸的重要依據(jù)[2]，包括腦卒中、腦部腫瘤、肺炎、慢性阻塞性肺病、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)索硬化癥、癲癇、藥物過(guò)敏、多次肺炎等既往史的患者，有類似病史的患者都應(yīng)納入有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)象[2-3]。孫偉平等[4]研究顯示腦卒中病史是發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，既往有卒中病史的患者再次發(fā)生卒中后誤吸的風(fēng)險(xiǎn)約是首次卒中患者的3倍。而病變部位為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦干及小腦的損傷，包括單側(cè)半球損傷均可導(dǎo)致吞咽障礙和誤吸。延髓損傷可能容易導(dǎo)致誤吸，幕上或延髓水平以上的損傷容易造成口期異常[5]。

1.2吞咽障礙腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率較高，37%～74%的急性腦卒中患者存在吞咽功能障礙，其中伴有吞咽障礙的患者吸入性肺炎發(fā)生率可增加3倍，而誤吸的發(fā)生率則可增加11倍[6]，盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但在卒中早期的吞咽障礙不僅減少經(jīng)口進(jìn)食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，也將明顯增加患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。丁里等[7]提出了吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥(1b級(jí)證據(jù))，顯著增加卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)(A類推薦，1a級(jí)證據(jù))；卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級(jí)證據(jù))。

1.3年齡臨床上老年人是腦卒中患者的高危人群，誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨年齡增長(zhǎng)而增加[8]。老年人由于身體機(jī)能的減退，咽喉部感知覺減退，協(xié)調(diào)功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進(jìn)入氣道的反射性動(dòng)作，容易發(fā)生食物誤吸。另外，胃食管反流也是老年人發(fā)生誤吸的重要危險(xiǎn)因素；老年人慢性疾病需要服用的一些藥物也會(huì)引起唾液分泌減少，口腔和牙齒疾病也可增加唾液中的細(xì)菌[3]；這些單一或綜合因素的存在，均可增加老年人誤吸性肺炎的發(fā)生。

1.4機(jī)械通氣腦卒中患者可因病情需要或病變部位影響了呼吸中樞，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，然而此類患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)可明顯增加。插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，減弱了食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)；其次，氣管插管被固定于頸的前部，限制了喉前部的上抬，氣管套管口壓迫食管上括約肌，使咽區(qū)食團(tuán)滯留增加，增加誤吸危險(xiǎn)。經(jīng)口氣管插管時(shí)可因異物刺激導(dǎo)致口腔分泌物增加，在患者咳嗽或氣囊泄氣時(shí)口腔分泌物容易誤吸入肺內(nèi)[9]；即使在氣管套管拔除后，由于損傷形成瘢痕，會(huì)影響喉的運(yùn)動(dòng)及上食管括約肌的開放。此外，呼吸機(jī)管道加溫加濕不當(dāng)，也可導(dǎo)致管道冷凝水增多，增加誤吸危險(xiǎn)。因此，對(duì)于機(jī)械通氣的患者，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)機(jī)械通氣的護(hù)理流程進(jìn)行日常護(hù)理，避免增加患者誤吸的機(jī)會(huì)，預(yù)防VAP。

1.5臥位和進(jìn)食方式腦卒中患者多伴有不同程度肢體功能障礙和意識(shí)障礙，需長(zhǎng)期臥床，而不同的進(jìn)食體位發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也不同?；颊呷⊙雠P位時(shí)由于吞咽唾液較困難,不利于食管對(duì)反流物的清潔，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇不同角度的半臥位以有效防止誤吸的發(fā)生。黃金英等[10]研究通過(guò)對(duì)治療組腦卒中吞咽障礙的臥床患者分別采取30°，45°，60°和80°體位進(jìn)行進(jìn)食試驗(yàn)，然后運(yùn)用VFSS觀察評(píng)估患者的吞咽情況，選擇最佳的體位進(jìn)食，結(jié)果顯示未發(fā)生誤吸情況。鼻飼作為吞咽功能障礙和意識(shí)障礙患者普遍采用的進(jìn)食方式，發(fā)生誤吸的概率較高，如何減低鼻飼患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)已成為重要的課題[11]。正常吞咽是一系列高度協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)程,受大腦支配,需口、咽和食管共同參與。胃管的插入使食管相對(duì)關(guān)閉不全，也進(jìn)一步減弱了咽反射，易發(fā)生胃內(nèi)食物反流，可能增加誤吸的危險(xiǎn)；咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過(guò)量液體也可引起誤吸。吸痰過(guò)程中負(fù)壓過(guò)大把胃管吸向口腔，也可引起患者嗆咳誤吸。

1.6胃殘余量胃殘余量測(cè)定通常被推薦為鼻飼患者胃腸道耐受能力和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估依據(jù)，但近年來(lái)質(zhì)疑頗多。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，誤吸與胃殘留量的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)胃殘余量較高同時(shí)混合有其他危險(xiǎn)因素時(shí)才會(huì)增加誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，如Glasgow評(píng)分<9分，床頭高度<30°等。也有綜述[12]指出，高胃殘余量不一定能預(yù)測(cè)患者誤吸的發(fā)生，低胃殘余量也不能保證患者不會(huì)發(fā)生誤吸，胃殘余量與誤吸之間沒有必然聯(lián)系，同時(shí)指出對(duì)于低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有必要進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè)，否則可能導(dǎo)致患者的喂養(yǎng)不足。對(duì)于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采取措施減少反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，如把床頭抬高30°～45°，把間斷喂養(yǎng)改為持續(xù)泵注，使用胃腸動(dòng)力藥或幽門后置管小腸喂養(yǎng)等。李亞輕[13]認(rèn)為，胃殘余量監(jiān)測(cè)雖然不能準(zhǔn)確反映胃腸道運(yùn)動(dòng)，但目前仍為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)胃腸運(yùn)動(dòng)的主要手段，臨床醫(yī)師運(yùn)用胃殘余量監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意到其局限性。綜上所述，胃殘余量在誤吸發(fā)生的影響目前尚沒有比較明確的科學(xué)定論，但更多趨向于否定胃殘余量與誤吸的相關(guān)性。

1.7其他使用鎮(zhèn)靜藥物、食物性狀和長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量減少也是誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊咴阪?zhèn)靜藥物作用下可引起意識(shí)狀態(tài)的改變，減少咳嗽和嘔吐反射，患者控制口咽分泌物和胃內(nèi)反流物質(zhì)的能力也會(huì)下降，同時(shí)也會(huì)延遲胃排空，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[13]。糜狀食物最易吞咽，正常食物最難，糊狀液體不易吸入氣管，稀液最易吸入氣管；食物改進(jìn)可以改善患者個(gè)體的吞咽效率，是卒中后吞咽障礙的基礎(chǔ)治療方法[14]。食物改進(jìn)最常見的是將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經(jīng)過(guò)機(jī)械處理使其柔軟，質(zhì)地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度。

2誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法-吞咽功能評(píng)估

2.1床旁評(píng)估床旁檢查評(píng)估對(duì)吞咽障礙的篩查有重要意義，目前已有學(xué)者研制了多個(gè)吞咽障礙評(píng)估工具，主要包括：洼田飲水試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)，Any Two試驗(yàn)，吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)，多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(TOR-BSST)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，靈敏度與特異度均較好的MASA和PASS等。其中，洼田飲水試驗(yàn)雖然在臨床使用比較廣泛，但靈敏度較差。國(guó)內(nèi)有研究以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.1%[15]，Any Two試驗(yàn)對(duì)卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.9%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%[16]。同為飲水試驗(yàn)，SSA和Any Two試驗(yàn)評(píng)估的項(xiàng)目比洼田飲水試驗(yàn)要全面，評(píng)估時(shí)不僅檢查患者飲水后的癥狀，也檢查吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估和Any Two試驗(yàn)多為臨床醫(yī)師使用，護(hù)理人員使用的較少，GUSS是為護(hù)理人員開發(fā)的評(píng)估工具。肖樹芹[17]對(duì)中文版GUSS的信效度研究顯示，GUSS與SSA的評(píng)估結(jié)果顯著相關(guān)，不同評(píng)價(jià)結(jié)局的患者其GUSS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，信度效度良好，適合在中國(guó)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行床旁吞咽困難篩選，且過(guò)程安全。值得提出的是，對(duì)于隱匿性誤吸，床旁評(píng)估只能提供一些線索。目前誤吸篩查的具體方案尚無(wú)統(tǒng)一意見，而且床旁評(píng)估均要求患者意識(shí)清醒，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估。

2.2危險(xiǎn)因素與床旁檢查平行試驗(yàn)?zāi)X卒中患者尤其危重患者具備了多種誤吸的危險(xiǎn)因素，并且配合程度較差。危險(xiǎn)因素與床旁檢查平行聯(lián)合，只要有一個(gè)陽(yáng)性，即可認(rèn)為有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，提高診斷試驗(yàn)的靈敏度。因此，有學(xué)者設(shè)計(jì)了一些危險(xiǎn)因素與床旁檢查平行試驗(yàn)的評(píng)估表，主要包括卒中患者吞咽能力評(píng)估表、吞咽困難的入院初篩和急性卒中的吞咽障礙篩查。其中，卒中患者吞咽能力評(píng)估表可用于區(qū)分入院患者高誤吸和低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但未見報(bào)道誤吸診斷效率的評(píng)價(jià)結(jié)果。吞咽困難的入院初篩包括11個(gè)條目，任一條目存在時(shí)即判斷患者有誤吸的可能。以語(yǔ)言病理師的判斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)缺血性腦卒中患者的篩查結(jié)果顯示[18]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為68%，靈敏度為29%，特異度為84%。急性卒中的吞咽障礙篩查可用于昏迷患者，適合護(hù)理人員使用，2 min內(nèi)即可完成，包括5個(gè)條目，即Glasgow評(píng)分<13分、面部不對(duì)稱、舌不對(duì)稱、顎不對(duì)稱、飲水試驗(yàn)陽(yáng)性，任一條目為“yes”，則停止評(píng)估，判斷存在吞咽困難或誤吸可能。該評(píng)估表效度較好，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的靈敏度為95%，特異度為74%[19]。

3誤吸的診斷

吞咽功能評(píng)估只能作為誤吸的初步篩查手段，靈敏度和特異度均欠佳，要診斷患者是否發(fā)生誤吸，需要進(jìn)一步的輔助檢查。

3.1電視透視吞咽功能檢查(VFSS)VFSS被視為吞咽困難檢查“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為誤吸的診斷方法。杜杰等[20]指出吞咽功能評(píng)估不能區(qū)分滲透(鋇劑進(jìn)入喉前庭但未進(jìn)入聲帶以下氣管)與誤吸(鋇劑進(jìn)入聲帶以下)，VFSS不僅能了解患者吞咽功能，還可準(zhǔn)確區(qū)分誤吸和滲透，發(fā)現(xiàn)隱性誤吸。VFSS有助于了解腦卒中患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn),研究發(fā)現(xiàn)，如VFSS檢查過(guò)程中出現(xiàn)口腔食物潴留、舌運(yùn)動(dòng)減弱、軟腭運(yùn)動(dòng)減弱、會(huì)厭折返以及吞咽反射延遲等表現(xiàn)也是腦卒中后肺炎的危險(xiǎn)因素。其不足之處是存在鋇劑誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，禁用于病情危重及重要臟器功能衰竭、意識(shí)障礙、智能精神障礙、失語(yǔ)或其他不能配合檢查的患者[21]。

3.2纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查(FEES)王劍等[22]研究以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EES評(píng)價(jià)喉滲漏或誤吸的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%，66.7%，94.7%，50.0%。VFSS雖然被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查時(shí)需要患者維持直立坐位，不適合重癥患者。FEES可在床旁完成，重癥腦卒中患者也可以接受FEES檢查，沒有放射性，可對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)檢查，價(jià)格也相對(duì)便宜，攜帶方便，可作為VFSS的替代方法。在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)很多與誤吸相關(guān)的研究也常用FEES檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)；但與VFSS一樣，F(xiàn)EES也需要專門的設(shè)備，不能直接觀察吞咽的全過(guò)程，對(duì)口期和食管期吞咽障礙的研究?jī)r(jià)值有限。

3.3支氣管中胃液成分測(cè)定正常生理?xiàng)l件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶，因此可測(cè)定支氣管分泌物中的胃蛋白酶含量以診斷誤吸。程艷爽等[23]采用放射免疫技術(shù)探討胃蛋白酶含量對(duì)誤吸診斷指標(biāo)的可行性，結(jié)果顯示，放射性計(jì)數(shù)與胃蛋白酶含量等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)的相關(guān)系數(shù)為0.700,兩者高度相關(guān)，支氣管中的胃蛋白酶含量測(cè)定可作為診斷誤吸的較可靠指標(biāo)。該研究者認(rèn)為支氣管內(nèi)胃蛋白酶含量檢測(cè)作為一種有效、無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的方法，不僅可了解誤吸的程度，作為診斷誤吸的量化指標(biāo)，也有助于了解吸入支氣管或肺內(nèi)的胃蛋白酶含量，以及可能對(duì)肺造成的損傷程度。但該方法對(duì)口咽部?jī)?nèi)容物和隱性誤吸而沒有咳嗽反射等呼吸道癥狀的患者沒有診斷價(jià)值。支氣管中胃蛋白酶含量測(cè)定近年也被應(yīng)用于誤吸的相關(guān)研究中[24]。同理，支氣管肺泡灌洗液淀粉酶活性測(cè)定、氣管pH值檢測(cè)[25]等也可用于誤吸診斷。

4預(yù)防措施

4.1對(duì)腦卒中患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)入院初篩2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)發(fā)布的“卒中指南”建議[26]，所有急性腦卒中患者在入院24 h內(nèi)需接受檢查，評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制訂飲食方案。用儀器等輔助檢查對(duì)于誤吸診斷的準(zhǔn)確性雖然較好，但常由于臨床條件有限，如缺乏專業(yè)人員，患者病情和醫(yī)院設(shè)備配置等原因，使儀器等輔助檢查不能及時(shí)在臨床使用或使用有限，要求所有腦卒中患者均使用儀器等輔助檢查作為判斷患者是否存在誤吸并不現(xiàn)實(shí)，反而會(huì)延誤誤吸的判斷。卒中指南也建議先應(yīng)用簡(jiǎn)單可靠的臨床檢查方法對(duì)所有急性腦卒中患者進(jìn)行初步篩查，區(qū)分出存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，再用儀器等輔助檢查進(jìn)一步確診。對(duì)腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行入院初篩后，根據(jù)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的高低，再進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防誤吸的護(hù)理。

4.2美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)預(yù)防誤吸的操作指南目前尚缺乏較權(quán)威的腦卒中患者預(yù)防誤吸的實(shí)踐指南，誤吸相關(guān)循證支持的文獻(xiàn)也較少。近年美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(AACN)發(fā)布了一篇預(yù)防誤吸的操作指南[13]，以AACN證據(jù)水平進(jìn)行分級(jí)，可為腦卒中患者預(yù)防誤吸的護(hù)理實(shí)踐提供參考。

4.2.1保持床頭高度30°～45°，禁忌證除外(證據(jù)分級(jí)：B)。如果有醫(yī)療操作或禁忌證需要降低床頭高度，應(yīng)盡可能快地恢復(fù)床頭高度(30°～45°)。

4.2.2盡可能少地使用鎮(zhèn)靜藥物(證據(jù)分級(jí)：C)。使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，在合適的鎮(zhèn)靜量表指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜藥；使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)要考慮到會(huì)影響鎮(zhèn)靜藥使用需要的臨床情況。

4.2.3對(duì)于管飼的患者，每間隔4 h評(píng)估管道位置1次，以確保管道仍在預(yù)定的位置(證據(jù)分級(jí)：C)。觀察胃食管外露部分長(zhǎng)度的變化，變化的長(zhǎng)度由管道被標(biāo)記部分移位的長(zhǎng)度決定；檢查常規(guī)胸腹部X線檢查報(bào)告，尋找關(guān)于管道位置的標(biāo)記；觀察從胃食管內(nèi)回抽出內(nèi)容物量的變化；回抽的內(nèi)容物大量增加可能標(biāo)志著小腸胃食管向上移位，進(jìn)入了胃內(nèi)；如果有pH值條可用，當(dāng)喂養(yǎng)中斷了幾個(gè)小時(shí)以后，監(jiān)測(cè)從胃食管內(nèi)回抽出的內(nèi)容物pH值，同時(shí)觀察回抽出內(nèi)容物的外觀性狀；當(dāng)懷疑管道位置時(shí)，應(yīng)通過(guò)X線檢查來(lái)確認(rèn)管道位置。

4.2.4對(duì)于通過(guò)胃管喂食的患者，每間隔4 h監(jiān)測(cè)胃殘余量和是否有腹部不適、惡心、嘔吐、腹圍變化或腹部緊張，評(píng)估患者胃腸道耐受能力(證據(jù)分級(jí)：C)。值得注意的是,用60 ml注射器監(jiān)測(cè)胃殘余量是最合適的；先注射30 ml空氣進(jìn)入管道里面，對(duì)于從柔軟、小口徑的管道里回抽內(nèi)容物有幫助；盡可能多地回抽出胃內(nèi)液體使評(píng)估更加精確；調(diào)整患者的體位可能會(huì)讓回抽胃內(nèi)容物更加容易。另外，如果患者能交流，詢問(wèn)患者是否有腹部不適或惡心，如果有嘔吐存在，應(yīng)暫停喂養(yǎng)，并通知醫(yī)師。對(duì)腹脹情況進(jìn)行觸診，必要時(shí)可用毫米卷尺測(cè)量腹圍。對(duì)獨(dú)立的異常發(fā)現(xiàn)要評(píng)估重要性，如高胃殘余量、腹部膨脹、腹部不適、惡心、嘔吐等。盡管臨床醫(yī)師不認(rèn)同小腸喂養(yǎng)對(duì)減少危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的必要性，當(dāng)患者對(duì)胃管喂養(yǎng)不耐受或曾有誤吸病史時(shí)，小腸喂養(yǎng)目前仍被推薦較為合適的喂養(yǎng)方式。

4.2.5對(duì)于管飼并有高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免間歇鼻飼法(證據(jù)分級(jí)：E)。為減少患者胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，最好在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)均勻的進(jìn)行喂養(yǎng)；對(duì)于個(gè)別患者，應(yīng)咨詢營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師獲得最好的喂養(yǎng)方式。

4.2.6對(duì)于曾長(zhǎng)期氣管插管近期已拔管的患者，在經(jīng)口進(jìn)食之前要咨詢患者的醫(yī)師獲得吞咽功能評(píng)定結(jié)果(證據(jù)分級(jí)：C)?；颊甙纬龤夤懿骞芎罂赡軙?huì)發(fā)生吞咽障礙，尤其是曾經(jīng)長(zhǎng)期氣管插管的患者。所以在推薦此類患者進(jìn)行經(jīng)口飲食之前應(yīng)該謹(jǐn)慎觀察患者吞咽方面的問(wèn)題。如果需要為此類患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，可由語(yǔ)言病理學(xué)家來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

4.2.7保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，并確保在氣囊泄氣前聲門下分泌物能被及時(shí)清除(證據(jù)分級(jí)：B)。為預(yù)防聲門下分泌物進(jìn)下呼吸道，同時(shí)預(yù)防氣管損傷，氣囊壓力應(yīng)大于20 cm H2O且小于30 cm H2O。為使聲門下分泌物導(dǎo)致的誤吸減到最小，應(yīng)在氣囊泄氣前進(jìn)行聲門下引流。

4.3對(duì)吞咽障礙的患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉吞咽功能障礙是腦卒中患者誤吸的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，通過(guò)吞咽功能鍛煉，逐步恢復(fù)患者的吞咽功能，對(duì)于預(yù)防腦卒中患者誤吸發(fā)生有重要意義。對(duì)于存在吞咽障礙的腦卒中患者，為預(yù)防包括誤吸性肺炎在內(nèi)的并發(fā)癥，卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家組[12]提出全面評(píng)估確認(rèn)存在吞咽障礙的患者應(yīng)給予促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療(A類推薦，1b級(jí)證據(jù))，針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢(shì)改變等可改善吞咽功能(A類推薦，1b級(jí)證據(jù))。

5小結(jié)

腦卒中患者誤吸發(fā)生率較高，早期篩選出高危人群，早期預(yù)防尤為重要。有研究指出，從臨床角度出發(fā)，對(duì)于鼻飼、意識(shí)障礙、肺部疾患的患者，不需要評(píng)估工具即可判定存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但以上危險(xiǎn)因素對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)具有研究意義[26]。建議先應(yīng)用簡(jiǎn)單可靠的臨床檢查方法對(duì)所有急性腦卒中患者進(jìn)行初步篩查，區(qū)分出存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，再用儀器等輔助檢查進(jìn)一步確診。目前，國(guó)外在誤吸相關(guān)領(lǐng)域的研究較多，但相關(guān)循證支持的護(hù)理文獻(xiàn)較少，2011年美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(AACN)發(fā)布了預(yù)防誤吸的操作指南[13]，尚缺乏更加權(quán)威的腦卒中患者預(yù)防誤吸的實(shí)踐指南，期待未來(lái)能有更多護(hù)理人參與誤吸相關(guān)的科學(xué)研究。我們也將繼續(xù)關(guān)注國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究動(dòng)態(tài)，開展相關(guān)臨床研究，為腦卒中患者誤吸的預(yù)防提供循證依據(jù)。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-04-03)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.012

通信作者：張曉梅

基金項(xiàng)目：廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A020212542)

陳良清:女，本科，護(hù)士