秦茵茵　張德華　張筱嫻　關(guān)偉杰　謝燕清　李時悅　周承志

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國家重點實驗室　廣州醫(yī)科大學呼吸疾病國家臨床研究中心 廣州呼吸疾病研究所,廣東 廣州 510120)

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·醫(yī)學教育·

以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學課程整合教學模式的探討

秦茵茵張德華張筱嫻關(guān)偉杰謝燕清李時悅周承志*

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國家重點實驗室廣州醫(yī)科大學呼吸疾病國家臨床研究中心 廣州呼吸疾病研究所,廣東 廣州 510120)

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的醫(yī)學教學模式改革已成為國內(nèi)外醫(yī)學院校課程改革的主流趨勢。各醫(yī)學院校根據(jù)不同的整合理念和目標，紛紛開展基于器官系統(tǒng)教學模式的課程整合，提出“結(jié)構(gòu)功能與疾病”的課程整合模式，但目前仍處于探索階段且存在不少問題。本文結(jié)合文獻及實際情況，探討基于器官系統(tǒng)、以“結(jié)構(gòu)功能與疾病” 為方式整合的課程模式的優(yōu)點和存在的問題及其對策。

教學改革；課程整合；器官系統(tǒng)

1　引言

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的醫(yī)學課程(Organ Systems Based Curriculum，OSBC)打破傳統(tǒng)學科界限，以器官系統(tǒng)為框架重新整理與組合各學科知識；采用整合教學，實現(xiàn)機能與形態(tài)、微觀與宏觀、生理與病理、診斷與治療等多種知識的綜合，促進基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床的結(jié)合，有利于培養(yǎng)學生的綜合能力。經(jīng)過幾十年的發(fā)展和完善，OSBC成為國際醫(yī)學教育的趨勢，已經(jīng)被很多歐美發(fā)達國家的醫(yī)學院校采用。例如，在美國約超過三分之一的醫(yī)學院校已經(jīng)運行該模式并取得了良好教學效果[1]。然而，OSBC的實踐應用在我國尚處于探索階段。

2　課程整合的背景

目前我國大部分醫(yī)學院校一直沿用“以學科為中心”的三階段教學模式；該模式創(chuàng)于20世紀20年代初，是由美國教育學家Flexner根據(jù)歐洲和美國醫(yī)學教育的經(jīng)驗總結(jié)出來的，主要由醫(yī)學基礎(chǔ)課、“橋梁”課以及臨床專業(yè)課三部分組成。該教學模式以學科設(shè)置為中心，每個學科自成一門課程。主要優(yōu)點是具有較強的系統(tǒng)性、完整性，有利于學生在較短的時間內(nèi)掌握更多的知識，同時也方便教學和管理。但其弊端在于基礎(chǔ)課和“橋梁”課涉及到眾多學科，且每個學科都十分強調(diào)各自學科知識的全面性和完整性；學生需要相當長的時段才能完成全部基礎(chǔ)課的學習，從基礎(chǔ)課到臨床課中間的時間跨度過長，待進入臨床課學習時,學生前期所學的很多基礎(chǔ)知識已經(jīng)淡忘。因此，醫(yī)學課程整合改革勢在必行。

課程整合在西方的教育理論中并不是一個新的概念[2]。早在19世紀末,西方的學者認為，知識是一個緊密聯(lián)系的有機整體，人為地將知識分解為不同的學科，導致學科與學科之間的分離，不利于知識的系統(tǒng)掌握。20世紀50年代，歐美國家為了適應醫(yī)學科學的發(fā)展及社會對醫(yī)學保健需求的變化，開始了對傳統(tǒng)以學科為中心的教學模式改革的初步嘗試[3]。1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議提出在醫(yī)學院校全面推進“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的綜合型課程模式。該模式將傳統(tǒng)學科按學科之間的內(nèi)在聯(lián)系，以器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，形成一種新的結(jié)構(gòu)，以加強學科間的交叉融合[4]，被視為20世紀醫(yī)學教育的里程碑。課程整合是實現(xiàn)醫(yī)學創(chuàng)新教育的重要途徑與目標，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學課程整合是目前醫(yī)學教育模式改革的發(fā)展趨勢。

3　傳統(tǒng)教學的不足

隨著醫(yī)學教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式越來越不適應醫(yī)學學科間交叉融合的需要。一方面，學科間橫向聯(lián)系不足。偏重知識點和考核點的傳授，不利于培養(yǎng)學生臨床診療問題的能力，導致學生的臨床分析能力不足[5]。傳統(tǒng)教學方法講述順序通常是已知疾病再描述其臨床特征；而臨床工作則是根據(jù)患者臨床特征進行分析從而診斷疾病,然后根據(jù)診斷和患者個體差異選擇最佳治療方案的過程；兩者的思路完全不一樣。例如，為掌握冠心病的治療原則，在特定情況下是選擇保守治療還是選擇經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，或是選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)這個問題，學生必須完成幾個學科相關(guān)部分的學習并自行歸納總結(jié)才能掌握。另一方面，知識重疊和教學盲區(qū)并存。因為教學目標設(shè)置為不同科目，相互溝通較少，不可避免會出現(xiàn)知識重疊和教學盲區(qū)[6]。例如，心臟雜音的理論知識很抽象，對于內(nèi)外科都是重要的基礎(chǔ)知識，而《內(nèi)科學》、《外科學》的循環(huán)系統(tǒng)部分和《診斷學》講授心臟雜音部分三者間的時間間隔較大，因此《內(nèi)科學》和《外科學》的教師都會花時間重復講授《診斷學》已經(jīng)提及過的內(nèi)容。同時，由于各學科的前后課程分離，教師間溝通不充分，相互不知道對方講授的廣度和深度；而對于教學重疊部分，則可能出現(xiàn)基礎(chǔ)理論和技能內(nèi)容相互推諉的情況，導致脫節(jié)而形成教學死角。

4　課程整合目標、內(nèi)容和方式

4.1課程整合的目標

課程整合的目標是為打破以學科為中心的課程模式，對醫(yī)學課程設(shè)置進行總體設(shè)計與整體優(yōu)化，以“器官系統(tǒng)”為主線重組課程體系，促進基礎(chǔ)醫(yī)學各學科間以及基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學學科間的有機整合。實現(xiàn)學生早期接觸臨床，培養(yǎng)學生整體的臨床思維能力；在基礎(chǔ)醫(yī)學理論與基本臨床技能學習的同時，培養(yǎng)學生的終身學習能力和提高他們的人文素養(yǎng)。

4.2課程整合的內(nèi)容

“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程整合原則上完全打破學科的界限，以器官系統(tǒng)為中心,每個系統(tǒng)以“結(jié)構(gòu)功能與疾病”的方式整合。課程體系包括三個模塊：醫(yī)學概論模塊(人體形態(tài)學概論、人體機能學概論、臨床醫(yī)學導論、病原生物學與免疫學)，實驗技能模塊(病原生物學與免疫學實驗、實驗診斷學、臨床技能學)，九大系統(tǒng)“結(jié)構(gòu)功能與疾病”模塊(運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng))。教學方法上采用融入PBL(problem based learning，基于問題式教學)教學方法，每個系統(tǒng)模塊每學期安排6～7個案例，每個案例安排4～6學時PBL教學，并引入形成性評價。在完成醫(yī)學概論板塊課程的學習后，學生就進入系統(tǒng)板塊的學習，實驗技能課程配合不同系統(tǒng)的教學計劃進行。

4.3課程整合的教學方式

在教學內(nèi)容上，“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程整合并不是將以前的教學內(nèi)容拆分后按器官系統(tǒng)單元進行簡單“拼盤”，而是根據(jù)國家教育部規(guī)定的“基礎(chǔ)理論教學以應用為目的，以必需、夠用為度，以講清概念、強化應用為教學重點”的原則進行重組。在新的教學模式下，原有的某些重要教學內(nèi)容必需進行相應的調(diào)整和重新分配。首先刪除陳舊、重復的內(nèi)容；然后結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求(《臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試大綱》)，增加和擴充新知識、新技術(shù)；再者密切聯(lián)系臨床，將全新的內(nèi)容按人體器官系統(tǒng)進行重新分配，并且注重與其他學科的密切聯(lián)系，有助于學生理解知識的相關(guān)性。在新的教學模式下，更突出知識的系統(tǒng)性，按人體器官系統(tǒng)將醫(yī)學基礎(chǔ)的諸多內(nèi)容分成若干板塊逐一學習。例如，在心血管系統(tǒng)的教學中，首先介紹心臟和血管的基本結(jié)構(gòu)以及循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)生；再從生理目標入手,講解心臟最簡要的功能及其正常運轉(zhuǎn)所必需的條件,血管舒縮對血壓的影響，心血管活動的調(diào)節(jié)等；然后提出心血管系統(tǒng)的相關(guān)疾?。盒乃?、高血壓、休克、缺血再灌注損傷等發(fā)生的原因及其基本病理生理改變，為相應的治療提供理論基礎(chǔ)；最后介紹心血管疾病的防治方法、相關(guān)的藥物以及合理應用。整個學習過程遵循從形態(tài)到功能、從生理到病理、從疾病到治療的步驟，符合學生的認知規(guī)律；課程內(nèi)容的合理性、實用性進一步優(yōu)化完善，避免了原來多門課程教學內(nèi)容在時間上的脫節(jié)以及無效的重復。新的教學模式既可以節(jié)省課時、避免不必要的重復，又能極大地提高學生的學習效率。

5　教學模式整合存在的問題及對策

目前以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學整合模式尚處于起步階段，很多問題有待完善。我們在實踐中也體會到新的模式存在一些問題，亟待我們?nèi)ヌ剿骱透倪M。

5.1缺乏配套教材

目前國內(nèi)仍缺乏權(quán)威的“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的系統(tǒng)教材，這是目前“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”教學中存在的最重要問題[7][8]。許多醫(yī)學院校在“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”整合課程教學中仍沿用以學科為綱編寫的教材，根據(jù)五年制臨床醫(yī)學本科生的要求編寫教學大綱。學生在學習時必須同時閱讀《解剖學》、《組胚學》、《生理學》、《病理學》、《內(nèi)科學》、《外科學》等多本教材，課后卻沒有一本系統(tǒng)的教材和參考書指導他們復習和臨床實踐，因而在學習、復習過程中存在很多不便。隨著改革的推進，對配套教材的需求已迫在眉睫。

5.2師資隊伍建設(shè)與管理

長期以來，以學科為中心的教育模式已被廣大教師所熟悉和認可。在器官系統(tǒng)教學的過程中，教師不可避免的要講授自身并非特別熟悉的亞?？苾?nèi)容，自然增加了教師備課、授課的難度。首先，我們選擇熱心教學改革、主動參與教學研究的教師為模塊教師；教師中有教研室主任、教學秘書，保證教學團隊合作氛圍良好，避免讓教師以被改革者的被動姿態(tài)進入整合課程。其次，通過沙龍、工作坊等形式加強教師培訓[9]，通過集體備課、示范教學等形式加強組織和協(xié)調(diào)管理。再者，通過分派教師到其他器官系統(tǒng)教學典范醫(yī)院(包括國內(nèi)外)進行參觀培訓，通過相互交流，積累編寫教材和教學的經(jīng)驗。

5.3從形式上的“拼合”到內(nèi)容上的“融合”

目前處于教改的初級階段，在缺乏配套教材的情況下整合內(nèi)容時難免會出現(xiàn)只是形式上把基礎(chǔ)和臨床學科的內(nèi)容“拼合”在一起，沒有注重基礎(chǔ)與臨床的內(nèi)在關(guān)聯(lián)而達到內(nèi)容上的相互滲透與有機融合。但“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”課程整合需要的是對整個系統(tǒng)從基礎(chǔ)到臨床內(nèi)容上有深度和廣度的“融合”，這需要一段較長的時間與過程。我們從管理層到教師都應高度重視，在課程整合和教學實踐中力爭做到內(nèi)容上的“融合”。在管理上采用了教改課題立項和課程負責人的形式，每個系統(tǒng)遴選一位臨床教師作為課程總負責人，每個學科選一位教師作為該學科負責人組成課程小組，參與教學的教師都是具有“整合”理念、知識淵博、綜合能力強、教學經(jīng)驗豐富的教師。課程小組在教改課題立項后立即召集課程小組教師通過反復討論，商榷制定教學大綱，在課程開始前、課程中、課程結(jié)束考試前進行集體備課，并與學生進行溝通，共同討論，不斷發(fā)現(xiàn)教學中的問題并及時改進教學內(nèi)容。這種由教學管理部門組織協(xié)調(diào)、教師積極參與、教師與學生及時溝通的模式有利于教學內(nèi)容的改進和完善。

5.4在某專業(yè)或班級開展教學試點

在目前器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)與傳統(tǒng)以學科為中心的兩大教學模式并不能相互取代的現(xiàn)狀中，我們可以嘗試在某些學科專業(yè)，或在某些高年級中開設(shè)器官系統(tǒng)專題選修課，或者在已經(jīng)綜合設(shè)科的醫(yī)院改變原有的內(nèi)外科實習模式等等。正如本校通過充分調(diào)研國內(nèi)外“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的教學改革，根據(jù)現(xiàn)有課程整合的理論，結(jié)合自身特點及實際情況，已經(jīng)著手以臨床醫(yī)學五年制本科“南山班”為試點開展器官系統(tǒng)課程整合的工作。

6　小結(jié)

“器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”課程整合中，在結(jié)構(gòu)功能與疾病的模式方面實現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的融合和滲透，臨床橋梁學科與基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的有機整合，臨床內(nèi)外科的重組，有助于建立完整的知識體系；理解學科之間的有機聯(lián)系，是器官系統(tǒng)模式教學改革的大膽探索和有益嘗試。盡管在目前實踐中發(fā)現(xiàn)許多問題，但相信隨著配套教材的出版、教師理念的轉(zhuǎn)變和實踐的探索，國內(nèi)醫(yī)學院校的課程整合將不斷改進和完善。

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(本文編輯:董莉)

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.027

2014年廣州市教育科學“十二五”規(guī)劃課題(1201430392);2015 年廣東省高等教育“創(chuàng)新強校工程”專項

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2015-12-15)