黃東方，陳國鋒

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科，江蘇 淮安 223300）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

精準(zhǔn)脾切除術(shù)15例臨床分析

黃東方，陳國鋒

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科，江蘇 淮安 223300）

目的 探討解剖性精準(zhǔn)脾切除手術(shù)的方法與優(yōu)點(diǎn)。方法 回顧性分析我院2009年3月至2015年8月15例行解剖性脾切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 15例均順利完成手術(shù)，其中行脾上極切除5例，脾下極切除7例，半脾切除3例。手術(shù)時(shí)間108～166 min，術(shù)中出血量120～750 mL，平均240 mL。術(shù)后72 h內(nèi)停用抗生素，無并發(fā)癥出現(xiàn)。引流管拔除時(shí)間4～12 d，住院時(shí)間7～14 d，平均9.6 d。結(jié)論 解剖性精準(zhǔn)脾切除術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血的危險(xiǎn)，是一種安全且效果良好的手術(shù)。

解剖性脾切除術(shù)；外科；手術(shù)

我院從2009年3月至2015年8月開展解剖性脾臟部分切除術(shù)，共對15例外傷性脾破裂及病理性脾臟疾病患者進(jìn)行了解剖性精準(zhǔn)脾臟部分切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組共15例，其中男12例，女3例，年齡12～75歲，平均37.5歲。疾病類型：外傷性脾臟破裂9例，脾血管瘤3例，脾囊腫2例，脾纖維瘤1例。擇期手術(shù)患者常規(guī)行上腹部強(qiáng)化CT或上腹部MRI檢查，脾破裂急診手術(shù)患者術(shù)前行腹腔彩超檢查。所有患者術(shù)前均獲得明確診斷。

1.2手術(shù)方法

采取氣管內(nèi)插管全麻，取左肋緣下切口探查腹腔。如非外傷性脾破裂，按常規(guī)步驟先處理脾周韌帶，但不游離結(jié)扎脾動脈主干，游離時(shí)應(yīng)盡量避免撕破脾包膜。充分游離后，將脾臟托到切口處，進(jìn)一步處理脾上極的脾膈韌帶和殘余胃脾韌帶，完全游離脾周。如果是外傷性脾破裂，則先游離脾腎韌帶，將脾托出切口外。如要保脾，再將脾周韌帶充分游離。脾臟顯露充分后．逐一單支結(jié)扎擬切除脾段的脾動脈分支。當(dāng)脾臟供血線明顯后，像精準(zhǔn)切肝技術(shù)一樣切除病變部分，沿缺血線（可偏切除側(cè)1～2 mm）電刀切開脾包膜，用小彎血管鉗逐一鉗夾離斷脾臟實(shí)質(zhì)，較大的血管離斷后予以結(jié)扎或以5-0 proline線縫合。斷面不需縫合，可適當(dāng)噴涂生物膠保護(hù)創(chuàng)面。如遇活動性出血，以5-0 proline線縫合出血點(diǎn)止血。徹底止血后將脾臟放回脾窩，放置引流管一根。關(guān)腹前應(yīng)等待15 min，觀察脾斷面有無活動性出血。

1.3結(jié)果

本組15例患者均順利完成保脾手術(shù)。其中行脾上極切除5例，脾下極切除7例，半脾切除3例。手術(shù)時(shí)間108～166 min，術(shù)中出血量120～750 mL，平均240 mL。術(shù)后72 h內(nèi)停用抗生素，無并發(fā)癥出現(xiàn)。引流管拔除時(shí)間4～12 d，住院時(shí)間7～14 d，平均9.6 d。

2 討論

自1549年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除術(shù)以來，脾臟外科的發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段，即隨意切脾階段、非選擇性保脾階段和選擇性保脾階段。精準(zhǔn)外科的根本目的是讓患者“快速康復(fù)”，而微創(chuàng)是其特征之一。微創(chuàng)治療對患者內(nèi)環(huán)境平衡的破壞較小，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)刺激較小，患者可進(jìn)行早期活動[1]。對于脾破裂，常用的保脾手術(shù)為脾部分切除、自體脾移植等方式。節(jié)段性脾切除術(shù)是治療脾良性腫瘤的優(yōu)先選擇[2]，需保留正常脾體積的1/3以上，其免疫球蛋白及促吞噬素（tuftisin）水平均不受影響，使殘脾維持脾臟功能[3]。由于脾臟血供呈節(jié)段性分布，相鄰脾段之間有一個(gè)近乎無血管的平面，為精準(zhǔn)脾切除提供了理論依據(jù)。選擇性脾葉、段動脈阻斷可以大大降低脾動脈阻斷時(shí)間，減少殘脾缺血時(shí)間[4]，我院15例保脾患者均是在擬切除脾段的脾動脈分支阻斷后實(shí)行的精準(zhǔn)性脾切除術(shù)。精準(zhǔn)脾臟切除術(shù)應(yīng)該符合以下要求：（1）徹底切除目標(biāo)病灶；（2）最大限度控制損傷和出血；（3）確保剩余脾臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償。術(shù)前利用MRI和CT三維成像、血管造影行脾臟各葉段分界面的確認(rèn)，對切除范圍進(jìn)行的精準(zhǔn)預(yù)測，最大化保留功能性脾臟實(shí)質(zhì)，可使脾臟外科術(shù)前診斷、可保留性和切除范圍的評估真正走向精準(zhǔn)和客觀。我們發(fā)現(xiàn)：對于合適的病例，采用解剖性精準(zhǔn)脾臟部分切除術(shù)，方法簡單、有效，更易推廣。

2.1精準(zhǔn)脾切除的適應(yīng)證與禁忌證

精準(zhǔn)脾切除的適應(yīng)證：（1）脾囊腫；（2）脾臟血管瘤；（3）脾包膜下血腫；（4）脾破裂。脾破裂包含以下3種情況：①脾蒂大血管未損傷，脾臟無廣泛的碎裂性損傷，殘脾應(yīng)有2/3以上的解剖結(jié)構(gòu)，且血運(yùn)良好；②周身情況較好，生命體征穩(wěn)定，尤其是嬰幼兒和青壯年應(yīng)爭取手術(shù)保脾成功；③I I、I I I級脾破裂。但脾損傷、脾破裂一般合并有致命性大出血，患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克危及生命，需迅速果斷地采取緊急處置措施，挽救患者生命。所以保脾手術(shù)應(yīng)采取個(gè)體化原則，要始終遵循脾損傷處理的基本原則，即“搶救生命第一、保留脾臟第二”[5]。精準(zhǔn)脾切除的禁忌證：（1）脾破裂為IV級；（2）合并腹內(nèi)臟器損傷而腹腔有明顯污染；（3）病理性脾破裂；（4）老年患者（55歲以上）。

2.2精準(zhǔn)脾切除的手術(shù)技巧及注意問題

在節(jié)段性脾切除的整個(gè)操作過程中，術(shù)者應(yīng)始終以左手拇指和示指握持固定脾臟，邊切割邊壓迫脾切緣。在處理斷面時(shí)，向健側(cè)退縮0.5 cm做交鎖U形縫合，然后切脾[6]，傷口創(chuàng)面可用生物膠或大網(wǎng)膜填塞止血。打結(jié)時(shí)要注意張力均勻適度，為防止縫線切割，可將明膠海綿或者大網(wǎng)膜置入縫線內(nèi)面進(jìn)行襯墊后打結(jié)[7]，術(shù)中需要保護(hù)殘脾的側(cè)支循環(huán)和脾包膜完整，但更重要的是要充分地游離。由于脾臟周圍韌帶廣泛游離，術(shù)后要求臥床72 h以上，以避免過早活動導(dǎo)致脾臟移位而引起繼發(fā)出血。另外有文獻(xiàn)報(bào)道精準(zhǔn)脾切除后選擇性運(yùn)用抗凝治療，也許對減少術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成幾率更有幫助[8]。

目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谄用}阻斷下施行保脾手術(shù)[6]。術(shù)中先切斷脾臟主要血供，再處理脾臟周圍韌帶，可以減少術(shù)中大出血的機(jī)會[9]。要求術(shù)者首先是要熟悉脾臟的血管解剖，采用二級脾蒂血管離斷術(shù)，緊靠脾門，分束結(jié)扎脾門部血管，避免大束結(jié)扎，邊結(jié)扎邊觀察缺血線[10]。術(shù)中操作應(yīng)注意：（1）結(jié)扎脾動脈主干遠(yuǎn)端之前，先暫時(shí)阻斷脾動脈血流，觀察殘脾血供情況，在確認(rèn)無缺血表現(xiàn)后再行結(jié)扎；（2）采用較細(xì)的多股可吸收線結(jié)扎脾動脈主干，希望能在短期內(nèi)吸收，使脾動脈血流再通， 有助于脾臟功能的恢復(fù)（16周左右）；（3）脾動脈主干結(jié)扎處離開脾門遠(yuǎn)些（＞3 cm），將脾動脈和靜脈的結(jié)扎定位在胰前段[11]。因?yàn)槠㈤T處的血管變異十分常見，這樣才能保證最大限度地保留脾組織。同時(shí)應(yīng)注意脾上極保留時(shí)，勿切斷脾胃韌帶上部，以保留胃短血管和脾上極血供；脾下極保留時(shí)，勿切斷脾胃韌帶下部，以保留胃網(wǎng)膜左血管和脾下極血供。

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（本文編輯：張和）

R657.6

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.018

2016-07-07

黃東方（1985-），男，河北邯鄲人，住院醫(yī)師，碩士。

簡介]陳國鋒，副主任醫(yī)師，在讀博士，E-mail:huaicgf3348@163.com。