劉勇，王海霞，夏軍強

（新疆石河子市人民醫(yī)院 胃腸外科，新疆 石河子 832000）

·經(jīng)驗交流·

微創(chuàng)外科在重癥急性胰腺炎遞升式治療中的應(yīng)用分析

劉勇，王海霞，夏軍強

（新疆石河子市人民醫(yī)院 胃腸外科，新疆 石河子 832000）

目的 分析不同外科治療方法對重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效及安全性，探討微創(chuàng)外科在SAP遞升式治療中的應(yīng)用。方法 前瞻性分析我院2013年1月至2015年11月收治住院的43例SAP病例資料，入院經(jīng)基礎(chǔ)治療后無好轉(zhuǎn)，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組（23例）采用遞升式外科微創(chuàng)治療，對照組（20例）采用常規(guī)外科手術(shù)治療。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)時間、血脂肪酶恢復(fù)時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后不同時間段APACHEⅡ評分均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 遞升式外科微創(chuàng)治療SAP臨床療效確切，安全、簡便、并發(fā)癥少，是SAP治療的新模式。

重癥急性胰腺炎；遞升式；外科微創(chuàng)治療；療效

急性胰腺炎，尤其是重癥急性胰腺炎（SAP）因其起病急、進展快，病情復(fù)雜多變，累及器官多，并發(fā)癥多，病死率高，迄今仍是危及患者生命的疑難重癥之一[1]。臨床常采用保守治療、ERCP、EST或鼻膽管引流、急診膽道減壓、開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)、壞死胰腺組織切除胰周引流等對其進行治療。但以上療法并未達到完全滿意的療效。近年來，隨著遞升式治療、特別是腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，使SAP的治療大為改觀。為研究外科微創(chuàng)遞升式治療SAP的療效，特分析我院2013年1月至2015年11月收治的43例SAP的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

收集我院43例SAP病例，其中男27例，女16例，男女比為1.8:l；年齡21～83歲，平均（46.5±10.3）歲。發(fā)病至入院時間為6～72 h。所有病例均有持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，均有腹膜刺激征，血或尿淀粉酶明顯增高。影像學(xué)檢查CT或B超檢查提示胰腺腫大、胰周滲液或胰腺壞死。疾病分類：膽源性17例，非膽源性26例（其中高脂血癥14例，酒精性8例，外傷性2例，藥物性1例，其他原因1例），疾病診斷符合急性胰腺炎診治指南（2014年）[2]。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組23例，對照組20例。兩組患者在年齡、性別、疾病分類、病因、局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）、Ranson評分、APACHE-I I評分、CT分級（為D、E）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.971，P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療：所有患者均予以禁食水、腸胃減壓、抗炎、抑制胰酶分泌、補充水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)支持及ERCP、EST或鼻膽管引流等對癥治療。在治療過程中如出現(xiàn)病情加重則給予外科干預(yù)。

1.2.2治療時機的選擇：外科干預(yù)時機與指征為：腹部CT或B超顯示腹腔存在中量積液，或出現(xiàn)胰腺壞死；在基礎(chǔ)治療1～3 d癥狀無明顯緩解，出現(xiàn)腹腔感染、消化道大出血、巨大胰腺假性囊腫等并發(fā)癥時，或出現(xiàn)以下情況：（1）膽源性胰腺炎有膽道梗阻者（急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC）者；（2）SAP經(jīng)非手術(shù)治療出現(xiàn)進行性損害或腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）難以緩解者；（3）胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染者；（4）胰腺假性囊腫病灶大于6 cm或出現(xiàn)感染癥狀或全身反應(yīng)癥狀，或合并有大量腹水及消化道壓迫癥狀者；（5）非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等嚴(yán)重感染并發(fā)癥者；（6）合并其他臟器壞死者。

1.2.3外科干預(yù)方式：觀察組依據(jù)腹腔鏡探查情況依次如下進行：（1）腹腔灌洗置管引流術(shù)；（2）腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)；（3）胰腺被膜切開（4）胰腺及周圍壞死組織切除。治療方法：在全麻下于臍部切口穿刺建立10～12 mmHg人工氣腹，置入腹腔鏡進行探查及引導(dǎo)。于劍突下2 cm、鎖骨中線肋緣下2 cm處穿刺套管，采用胃結(jié)腸后入路將胃向上牽、橫結(jié)腸向下牽，顯露胃結(jié)腸韌帶。術(shù)者用超聲刀從胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)向胃大彎下緣行胃結(jié)腸韌帶離斷，使小網(wǎng)膜囊和胰腺充分顯露。如腹腔積液導(dǎo)致腹腔感染，腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS），胰腺僅出現(xiàn)局灶性壞死，則行腹腔灌洗置管引流術(shù)；SAP合并AOSC者行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)；必要時打開肝胃韌帶，吸除囊內(nèi)積液，沿胰腺縱軸切開胰腺被膜，對胰腺各部進行探查，根據(jù)術(shù)中所見胰腺及周圍臟器組織病變程度選擇具體的相應(yīng)手術(shù)方式，清除壞死組織，對形成膿腫有間隔者需打通間隔，將膿液吸凈。用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗，在胰頭、胰尾、盆腔等處放置引流管經(jīng)腹壁穿刺引出。術(shù)后可經(jīng)引流管行腹腔灌洗，灌洗液以生理鹽水、甲硝唑為主，根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏檢查選擇抗生素，定期復(fù)查血常規(guī)、血氣、血生化、尿及淀粉酶含量，每周進行胰腺CT復(fù)查。

對照組采用外科常規(guī)開腹探查灌洗置管引流、膽囊切除+膽總管探查T管引流、胰腺及周圍壞死組織切除等手術(shù)治療。

1.2.4觀察指標(biāo)：對兩組患者的手術(shù)時間、出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)正常時間、血脂肪酶恢復(fù)正常時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后不同時間段APACHE I I評分進行統(tǒng)計，比較兩者差異。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組43例SAP患者中，觀察組23例采用遞升式外科微創(chuàng)治療（其中13例行微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù)；6例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)，2例行腹腔鏡下胰腺被膜切開置管引流術(shù)；2例行腹腔鏡下胰腺及周圍壞死組織切除。其中2例行微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù)后病情無緩解再次行腹腔鏡下胰腺及周圍壞死組織切除，2例微創(chuàng)治療術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例術(shù)后合并肺部感染，2例出現(xiàn)胰瘺經(jīng)保守治療后痊愈，3例術(shù)后形成胰腺假性囊腫6個月后2例自行吸收，1例行內(nèi)引流術(shù)，3例術(shù)后2個月合并膽石癥患者行二期手術(shù)治療。所有患者均治愈并順利出院。

對照組20例采用常規(guī)外科手術(shù)治療（其中11例行腹腔灌洗置管引流術(shù)；4例行開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)，3例行胰腺被膜切開置管引流術(shù)；2例行胰腺及周圍壞死組織切除。4例行開腹腹腔灌洗置管引流術(shù)后病情加重再次行胰腺及周圍壞死組織切除，3例合并肺部感染，4例術(shù)后形成胰腺假性囊腫6個月后1例行內(nèi)引流術(shù)，3例出現(xiàn)胰瘺2例經(jīng)保守治療后痊愈，1例行竇道切除術(shù)，2例術(shù)后3個月合并膽石癥患者行二期手術(shù)治療，1例術(shù)后合并ARDS死亡。其余患者均治愈并順利出院。

觀察組與對照組在手術(shù)時間、出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)正常時間、血脂肪酶恢復(fù)時間及術(shù)后平均住院日比較（見表1），觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各時間段APACHE I I評分比較術(shù)前無明顯差異，術(shù)后不同時間段觀察組APACHE I I評分明顯優(yōu)于對照組，疾病風(fēng)險明顯降低（均P＜0.05，見表2）。術(shù)后并發(fā)癥方面觀察組亦優(yōu)于對照組（見表3）。

3 討論

表1　兩組患者一般情況比較

SAP為臨床常見兇險急腹癥，是以胰腺及其周圍組織局部病變進而導(dǎo)致嚴(yán)重的全身多器官損害、迅速衰竭的疾病。SAP具有起病急、進展快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多及致死率高等特點，早期即出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），同時循環(huán)血量銳減、組織器官灌注不足，進而導(dǎo)致休克、腸道細菌移位、細胞組織嚴(yán)重缺氧，最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率為11％～39％[3]，同時可能伴有術(shù)后長期的胰腺功能不全。對于SAP的外科治療，過去公認的標(biāo)準(zhǔn)治療是開腹胰腺壞死組織清除引流術(shù)，但往往由于此時患者機體狀態(tài)差，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差而并未取得滿意療效。因此，如何既清除含有胰酶和大量毒素及壞死組織的腹腔滲液，又避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷及長時間麻醉藥物對肝臟、腎臟等器官的損害，把握手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。

表2　兩組患者APACHE I I評分在各時間段比較

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

眾所周知，SAP早期主要為微循環(huán)障礙、ACS進而發(fā)展為MODS，此時常規(guī)外科手術(shù)干預(yù)的創(chuàng)傷及麻醉打擊往往會加重患者病情，明顯增加病死率。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展[4-5]，腹腔鏡下置管引流及胰腺壞死組織清除等技術(shù)正逐漸被推廣，由于其以簡單有效而損傷小的術(shù)式快速解決了SAP引流及胰周減壓問題，迅速阻斷疾病進程，術(shù)后患者病情相對穩(wěn)定，預(yù)后較好，符合“損傷控制”的理念[6]。因此，筆者認為，對于SAP應(yīng)盡可能早的采取微創(chuàng)外科干預(yù)，是處理SAP、尤其是膽源性胰腺炎的最佳方式之一[7]。原因是早期腹腔內(nèi)臟器粘連較輕，解剖結(jié)構(gòu)大多較為清晰，適于微創(chuàng)操作，能迅速吸除含有血管活性物質(zhì)、炎癥因子以及胰源性毒素的腹腔滲液，清除壞死組織，切斷病變惡化途徑，進而阻斷病情進展。如此時過于強調(diào)非手術(shù)治療，隨著腹腔內(nèi)炎癥的加重，腹腔內(nèi)壓力驟增，組織器官水腫、粘連將更加嚴(yán)重，手術(shù)操作變得較為困難，極易加速疾病進程[8]。故對于SAP，以往“避免過早手術(shù)”的觀念應(yīng)改變，盡早將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用壞死組織清除引流，行遞升式微創(chuàng)手術(shù)治療可阻斷死亡高峰。至于SAP后期，此時多已出現(xiàn)胰腺壞死、感染、胰腺膿腫及膿毒癥，機體呈過度消耗狀態(tài)，治療難度極大，非手術(shù)治療困難，外科處理亦相當(dāng)棘手，病死率高[9]，據(jù)報道占總體病死率的30％～40％[10]。本研究組在明確外科干預(yù)時機與指征后積極行外科干預(yù)，病死率僅為2.3％。因此，把握好手術(shù)指征與時機，合理選擇手術(shù)方式，早期外科適當(dāng)干預(yù)、特別是將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于SAP以達到最佳治療效果已是治療SAP的新趨勢。

以是否出現(xiàn)胰腺壞死并感染為手術(shù)指征的傳統(tǒng)手術(shù)，難以準(zhǔn)確掌握手術(shù)時機遂使治療未能取得滿意療效。在SAP早期盡管胰腺充血水腫明顯，但胰腺被膜結(jié)構(gòu)尚完整，加之胰腺為腹膜后器官，有完整的后腹膜結(jié)構(gòu)，這些均可阻止壞死胰腺細胞釋放的大量炎性介質(zhì)激活胰酶，如此時積極行微創(chuàng)外科治療充分引流腹腔滲液，解除膽道梗阻，可明顯延緩疾病進程，避免瀑布效應(yīng)出現(xiàn)而使病情難于控制[11]。本研究中觀察組外科干預(yù)首先采用微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù)，創(chuàng)傷較小、操作相對簡單、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后效果明顯。依據(jù)遞升式的治療模式，在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下著力于控制感染源，病情危重或一般情況極差者采取分期微創(chuàng)手術(shù)[12]，非一次完全清除感染壞死組織，使得手術(shù)容易操控，操作簡便，受限條件少，盡可能減少手術(shù)對患者的損傷。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥概率更低，且更利于動態(tài)觀察。研究證實約40％的患者僅行置管引流即可治愈。如置管引流后患者病情無明顯改善，則在微創(chuàng)下胰腺壞死組織清除，避免了以往傳統(tǒng)大切口開腹及反復(fù)胰腺壞死組織清創(chuàng)而造成的機體及心理創(chuàng)傷，且可短時間內(nèi)改善各臨床指標(biāo)，明顯降低了病死率。本研究組56.5％患者經(jīng)微創(chuàng)置管引流痊愈，僅15.4％在微創(chuàng)置管引流后患者病情無明顯改善而再次行微創(chuàng)下胰腺壞死組織清除+置管引流后治愈；對照組55％患者經(jīng)開腹灌洗置管引流痊愈，36.4％的患者病情無明顯改善而再次行開腹胰腺壞死組織清除+腹腔灌洗引流治愈，研究組在治療效果及生活質(zhì)量明顯方面明顯優(yōu)于對照組。大量臨床實踐證明，外科干預(yù)并不能阻止SAP的病理過程，但可明顯延緩疾病病程，降低疾病風(fēng)險，改善預(yù)后。因此，筆者認為準(zhǔn)確把握手術(shù)時機，符合外科干預(yù)指征的，應(yīng)積極選擇最優(yōu)手術(shù)方式行有效干預(yù)。

終上所述，對SAP外科干預(yù)應(yīng)根據(jù)病情個體化選擇最優(yōu)策略，根據(jù)不同患者的病情個體化地選擇最優(yōu)的治療模式，行遞升式微創(chuàng)外科干預(yù)安全、簡便、并發(fā)癥少、臨床療效顯著，值得臨床普及及推廣。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.5+1

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.016

2016-05-03

劉勇（1973-），男，山東滕州人，主治醫(yī)師，碩士。