朱蓓蓓，周鴻科

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進微波消融術(shù)后垂體危象一例

朱蓓蓓，周鴻科

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

席漢氏綜合征；肝硬化；垂體危象；應(yīng)激

席漢氏綜合征(Sheehan's syndrome)是因產(chǎn)后大出血休克造成腦垂體前葉功能減退的一種內(nèi)分泌疾病。該病起病隱匿，病程漫長，涉及多個系統(tǒng)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等多種臨床表現(xiàn)?？梢蚋鞣N應(yīng)激如感染、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降糖藥導(dǎo)致誘發(fā)休克、昏迷等垂體危象。當(dāng)席漢氏綜合征合并肝硬化、慢性胃炎、貧血等疾病時易造成漏診及誤診。現(xiàn)為一席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進患者予脾微波消融術(shù)后發(fā)生垂體危象，具體臨床診治經(jīng)過報道如下：

1 病例簡介

患者，女，45歲，2016年1月6日因“嘔血伴上腹脹痛3 d”入我院消化科，行腹部CT示肝硬化失代償期，腹腔大量積液，食管靜脈曲張，脾靜脈增寬。甲狀腺功能測定示：血清游離T4 3.88 mIU/L；促甲狀腺激素1.980 mIU/L；促腎上腺皮質(zhì)激素23.2 pg/mL；8點血漿皮質(zhì)醇252.59 mmol/L?；颊?5年前有“產(chǎn)后大出血史”，無吸煙飲酒史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)藥物過敏史。根據(jù)入院臨床資料明確診斷為：上消化道出血，食管靜脈曲張破裂，肝硬化失代償期，脾功能亢進，甲狀腺功能減退癥。予護肝、抑酸、止血、糾正低蛋白血癥，左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)50 μg/d激素替代等治療后，病情改善出院。

2016年2月23日患者擬行脾臟微波消融術(shù)治療脾功能亢進再次入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，表情淡漠，毛發(fā)稀疏，無腋毛。心肺查體無特殊。腹軟，腹壁未見靜脈曲張，左上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，“Murphy”征陰性，全腹未觸及包塊，肝腎無叩痛，移動濁音陰性，腸鳴音3～4次/min，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查示：血紅蛋白100 g/L；紅細(xì)胞3.01×1012/L；白細(xì)胞2.14×109/L；血小板55×109/L；活化部分凝血活酶時間48 s；血氨77 μg/dL。生化八項、自身免疫抗體、銅藍(lán)蛋白及腫瘤三項無異常；心電圖示竇性心律，ST-T段改變。

入院各項檢查及術(shù)前評估無手術(shù)禁忌證，遂行脾臟微波消融術(shù)。術(shù)中麻醉采用1%利多卡因局麻，經(jīng)3個穿刺點入脾實質(zhì)，總消融時間約50 min，加壓包扎傷口后無明顯不適安返病房。術(shù)后2 h，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔胃內(nèi)容物1次，非噴射性，隨之神志不清，呼之不應(yīng)，呈淺昏迷狀態(tài)。查體示瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射存在，頸軟，血壓(BP) 99/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(P)70次/min，血氧飽和度(SpO2)98%，四肢痛刺激可見肢體移動，雙側(cè)巴氏征(+)，機測血糖5.8 mmol/L。初步考慮患者肝硬化失代償期誘發(fā)肝性腦病，立即予吸氧、導(dǎo)尿100 mL，并予5%葡萄糖(GS)250 mL+注射用門冬氨酸鳥氨酸(瑞甘針)10 g靜滴及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)補液治療后患者意識未清醒。急查血示白細(xì)胞1.716×109/L；紅細(xì)胞2.021×1012/L；血紅蛋白70.9 g/L；血小板32.3× 109/L；肌鈣蛋白I 0.14 ng/mL；活化部分凝血活酶時間(APTT)47.4 s，血漿凝血酶原時間(PT)18.6 s；D-二聚體：3 640 ng/mL；血氨113 μg/dL；生化八項未見異常；心電圖示竇性心律，ST-T段改變；頭顱CT結(jié)果未見異常，排除腦出血昏迷。詳細(xì)追問病史，患者曾在外院診斷席漢氏綜合征，診斷垂體危象可疑，立即予0.9%氯化鈉100 mL+氫化可的松注射液100 mg靜滴，1 h后逐漸清醒，復(fù)測生命體征示Bp 103/68 mmHg，P 84次/min，SpO298%。次日測甲狀腺功能：血清游離甲狀腺素(FT4) 10.23 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)：0.279 mIU/L；血清促腎上腺皮質(zhì)激素測定(8點)22.5 pg/mL，血漿皮質(zhì)醇(0點) 28.75 mmol/L，血漿皮質(zhì)醇(8點)66.29 mmol/L，血漿皮質(zhì)醇測定(16點)31.38 mmol/L，結(jié)果均明顯低于正常值，席漢氏綜合征診斷明確。予氫化可的松100 mg靜滴，并加強對癥、支持等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素用量減少至潑尼松7.5 mg維持口服。1周后患者無不適癥狀出院。

2 討論

席漢氏綜合征是婦女產(chǎn)后因腺垂體缺血性壞死所致的腺垂體功能減退癥，該病多因產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期炎癥等使因妊娠原因而增生肥大的腦垂體前葉出現(xiàn)缺血性梗死、萎縮，從而導(dǎo)致垂體功能減退、喪失。席漢氏綜合征在腺垂體功能減退癥中最為常見，臨床表現(xiàn)且以納差、乏力、惡心、嘔吐多見。如未及時診治，可因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降糖藥導(dǎo)致誘發(fā)休克、昏迷等垂體危象。

2.1 腺垂體功能減退與肝硬化互為因果關(guān)系 腺垂體功能減退可引起皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、性激素及生長激素分泌不足或缺失。生長激素缺乏可導(dǎo)致代謝綜合征，有報道稱生長激素缺乏可影響肝臟正常的物質(zhì)代謝，導(dǎo)致非酒精性脂肪肝病，進一步演變?yōu)楦窝?、肝硬化、肝癌等[1]，該機制尚不清楚。也有報道稱這可能與生長激素和肝臟特異性受體結(jié)合激活兩面神激酶-2通路受阻有關(guān)[2]。同時，生長激素不足會延長膽汁酸的攝取、轉(zhuǎn)運及分泌。膽汁酸具有促進肝星狀細(xì)胞增殖的作用，膽汁酸可通過調(diào)控p38和JNK的信號轉(zhuǎn)到而導(dǎo)致肝纖維化的形成[3]。2007年Yutaka等[4]報告成人生長激素缺乏患者常伴有肝功能異常，給予6個月的生長激素替代治療后明顯緩解了肝硬化。另一方面，甲狀腺激素分泌不足，導(dǎo)致谷胱甘肽生物合成減少及黏多糖蛋白沉積，造成肝細(xì)胞腫脹，成為肝硬化的一個誘因。皮質(zhì)醇激素三者的同時缺失使肝脂肪堆積，引起高甘油三酯血癥導(dǎo)致脂肪肝誘發(fā)肝硬化。血液中90%的皮質(zhì)醇是以與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合形式存在，合成類固醇最主要的前體物質(zhì)是膽固醇。肝硬化時，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇脂的能力減弱，加重了腎上腺皮質(zhì)激素的合成不足；肝硬化患者有效的肝細(xì)胞總數(shù)減少，殘存的干細(xì)胞功能受損，使T3、T4合成和分泌減少。5-脫碘酶活性受到影響，T4脫碘減少，從而導(dǎo)致外周血甲狀腺激素減少。有研究結(jié)果證實，肝硬化患者血清甲狀腺激素水平明顯低于正常人，且TT3降低程度與肝硬化病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。該患者由于靶腺激素的缺失及肝硬化互為因果，加重了患者的全身代謝及應(yīng)激能力的下降，成為昏迷的隱患。該患者合并肝硬化失代償期，昏迷時血氨增高，使用一系列肝昏迷對癥治療后，意識不清持續(xù)存在，掩蓋了垂體危象，造成誤診。

2.2 圍手術(shù)期過程昏迷原因分析 正常情況下，腎上腺在手術(shù)等應(yīng)激時會分泌更多的皮質(zhì)醇以滿足機體需要，該患者皮質(zhì)醇功能分泌不足，不能滿足機體需求，導(dǎo)致危象昏迷。其次，席漢氏綜合征的患者對麻藥有高度敏感性，麻醉使用的藥物杜冷丁、利多卡因可作用于類固醇合成通道，抑制11-β-羥化酶活性，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成障礙，出現(xiàn)急性的腎上腺皮質(zhì)功能減退，誘發(fā)危象昏迷。術(shù)前患者禁食6 h，在此過程中，生長激素與甲狀腺激素的缺乏，使葡萄糖合成及糖異生減少；正常情況下，皮質(zhì)醇通過活化肝糖異生的限速酶和抑制骨骼肌等外周組織對糖的攝取而升高血糖，還通過“允許效應(yīng)”升高血糖。該患者皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致低血糖，再加上術(shù)后未及時營養(yǎng)支持，出現(xiàn)昏迷。此類患者手術(shù)麻醉最重要的是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，聯(lián)合糾正水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)紊亂等即可避免垂體危象發(fā)生。

綜上所述，該患者淺昏迷時忽視了因垂體功能不足而引起的垂體危象，單純因患者血氨增高而最初誤診為單純性肝性腦病。其主要原因是患者垂體功能減退在手術(shù)應(yīng)激下誘發(fā)了垂體危象，導(dǎo)致昏迷。若術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面的評估患者病情，完善術(shù)前檢查，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，行脾臟微波消融術(shù)前予激素儲備治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。也有助于對臨床上遇到不明原因的昏迷，對麻藥高度敏感的患者應(yīng)考慮是否合并席漢氏綜合征的可能。

[1] Takahashi Y.Essential roles of growth hormone(GH)and insulin-like growth factor-I(IGF-I)in the liver[J].Endocr J,2012,59 (11):955-962.

[2]Sos BC,Harris C,Nordstrom SM,et al.Abrogation of growth hormone secretion rescues fatty liver in mice with hepatocyte-specific deletion of JAK2[J].J Clin Invest,2011,121(4):1412-1423.

[3]張一寧,池上正,杜紅偉,等.膽汁酸對肝星狀細(xì)胞增殖及細(xì)胞動能的調(diào)控作用[J].臨床兒科雜志,2010,28(4):301-306.

[4]Yutaka T,Kei JI,Kentaro T,et al.Growth hormone reverses nonalcoholic steatohepatitis in a patient with adult growth hormone deficiency[J].Gastroenterology,2007,132(3):938-943.

[5]馬永華,劉志斌,師廷梅.肝硬化嚴(yán)重程度與甲狀腺激素水平相關(guān)關(guān)系[J].臨床消化病雜志,2013,25(1):51-52.

R442.8

D

1003—6350（2016）23—3943—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.055

2016-07-01)

周鴻科。E-mail：hongke23@163.com