趙春晨，龔繼濤，邵淵，段文彬

（1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061）

改良根治性頸廓清術(shù)治療聲門上型喉癌35例臨床觀察

趙春晨1，龔繼濤1，邵淵2，段文彬1

（1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061）

目的 觀察聲門上型喉癌行改良根治性頸廓清術(shù)的臨床療效。方法對(duì)2008年7月至2011年7月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的35例聲門上型喉癌患者行水平半喉切除術(shù)+雙側(cè)改良根治性頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)，術(shù)后隨訪3～5年，觀察治療效果。結(jié)果行改良根治性頸廓清術(shù)的喉癌患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈保留率為85.7%，副神經(jīng)保留率為88.6%。喉癌患者3年內(nèi)頸部復(fù)發(fā)6例，3年復(fù)發(fā)率為17.1%，5年生存率為57.1%。結(jié)論聲門上型喉癌行改良根治性頸廓清術(shù)，應(yīng)盡量保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，淋巴結(jié)的徹底清除可提高術(shù)后5年生存率和術(shù)后的生活質(zhì)量。

聲門上型喉癌；頸廓清術(shù)；頸內(nèi)靜脈；副神經(jīng)

喉癌占耳鼻咽喉-頭頸外科惡性腫瘤的7.8%～35%，其中聲門上型喉癌由于聲門上區(qū)淋巴組織豐富，常易發(fā)生雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率可達(dá)25%～50%[1]。在切除局部癌腫的同時(shí)行頸部淋巴結(jié)廓清手術(shù)是根治喉癌的重要步驟。術(shù)中頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)的完整保留對(duì)于術(shù)后的康復(fù)、良好生活質(zhì)量的保證具有重要的意義。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2008年7月至2011年7月收治的35例聲門上型喉癌患者，均行水平半喉切除術(shù)+雙側(cè)改良根治性頸廓清術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 聲門上型喉癌患者共35例，其中男性31例，女性4例；；年齡47～65歲，平均55.2歲。術(shù)前均行纖維喉鏡、頸部超聲及頸部CT檢查。入院主要癥狀包括：進(jìn)行性吞咽疼痛、氣短、聲嘶、吞咽困難等。術(shù)前活檢及術(shù)后病理檢查均示：鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按照UICC喉癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T1N0M011例，T2N0M05例，T2N1M010例，T3N2M09例。

1.2 手術(shù)方法 于環(huán)狀軟骨下2～4 cm行水平切口，氣管切開，置入麻醉插管行全身麻醉。再次消毒鋪巾后行右側(cè)大L形狀切口，起自左側(cè)乳突下2 cm，經(jīng)過胸鎖乳突肌中段與氣管切開切口相連。上下分離頸闊肌皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，外至斜方肌前緣。游離并切斷頸外靜脈，沿右胸鎖乳突肌前緣打開封套筋膜，沿肌肉內(nèi)表面游離至其后緣，切斷肩胛舌骨肌并完整暴露頸動(dòng)脈鞘。游離副神經(jīng)全長(zhǎng)，游離右側(cè)頸內(nèi)靜脈全長(zhǎng)，如遇腫大淋巴結(jié)包裹副神經(jīng)或與副神經(jīng)明顯粘連則切除副神經(jīng)。如頸內(nèi)靜脈被腫大淋巴結(jié)包裹粘連或靜脈內(nèi)癌栓形成則切斷并結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。沿鎖骨上緣分離軟組織至椎前筋膜表面并沿其自下而上游離右側(cè)淋巴結(jié)及脂肪軟組織至二腹肌后腹下緣，分離頸總動(dòng)脈與帶狀肌淋巴結(jié)并自下而上游離至二腹肌前腹。兩組淋巴結(jié)連通后于乳突尖下方完整切除，完成Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)清掃并暴露副神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、舌下神經(jīng)。同法行左側(cè)頸廓清術(shù)，后進(jìn)行水平半喉切除術(shù)。

2 結(jié) 果

35例均行水平半喉切除術(shù)+雙側(cè)改良根治性頸廓清術(shù)，26例患者術(shù)后病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，術(shù)區(qū)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈保留率為85.7%，副神經(jīng)保留率為88.6%。經(jīng)過3～5年的術(shù)后隨訪，喉癌患者頸廓清術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)6例，3年復(fù)發(fā)率為17.1%，5年生存率為57.1%。

3 討論

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其治療以手術(shù)為主[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高是影響聲門上型喉癌預(yù)后的主要因素，喉癌的分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、局部組織的浸潤(rùn)程度均起到重要作用。根據(jù)頸部淋巴結(jié)引流的區(qū)域性及不同腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律性，將頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)。Ⅰ區(qū)為頜下區(qū)和頦下區(qū)淋巴結(jié)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈上組、中組、下組淋巴結(jié)，Ⅴ區(qū)為頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，沿副神經(jīng)分布，Ⅵ區(qū)為頸前淋巴結(jié)[3]。聲門上型喉癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中于頸內(nèi)靜脈鏈，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，Ⅴ區(qū)相對(duì)受累較少，其轉(zhuǎn)移范圍常為雙側(cè)性且與喉癌癌腫的大小密切相關(guān)。

由于聲門上型喉癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前相關(guān)研究較多，但觀點(diǎn)不盡相同[4-5]。聲門上區(qū)淋巴組織豐富，發(fā)生于此區(qū)域的癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，常發(fā)生雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，除了聲門上區(qū)域腫瘤的根治性切除術(shù)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)是減少術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的重要保證。在本組35例喉癌患者中患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為74.3%，術(shù)中的淋巴結(jié)快速病理檢查不能夠完全準(zhǔn)確的反映出實(shí)際的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，所有患者均行水平半喉切除術(shù)+Ⅱ～Ⅴ區(qū)的改良根治性頸廓清術(shù)。

對(duì)于聲門上型喉癌的患者應(yīng)根據(jù)癌腫的侵及范圍，保證安全邊界的情況下決定水平半喉切除術(shù)的手術(shù)范圍，在同期進(jìn)行的頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)中，頸動(dòng)脈三角區(qū)和頸內(nèi)靜脈周圍區(qū)是手術(shù)的重點(diǎn)區(qū)域，對(duì)于頸后三角區(qū)淋巴結(jié)也應(yīng)同期進(jìn)行清掃，既往手術(shù)方式多采用根治性頸廓清術(shù)，即切除包括胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)等Ⅱ～Ⅴ區(qū)所有的淋巴結(jié)，但并發(fā)癥較為嚴(yán)重且影響術(shù)后的恢復(fù)及長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。而在選擇性頸廓清術(shù)中，如僅清掃Ⅱ、Ⅲ區(qū)受累淋巴結(jié)，其治療效果尚存在較大的爭(zhēng)議，Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)為清除的淋巴結(jié)在一定程度上為遠(yuǎn)期的療效造成隱患。因此改良根治性頸廓清術(shù)較為合理，即保留手術(shù)中盡量保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，根治性切除雙側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)。由于術(shù)中頸內(nèi)靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)的保留及相應(yīng)生理功能的保持，對(duì)于圍手術(shù)期患者的康復(fù)及術(shù)后長(zhǎng)期長(zhǎng)期良好生活質(zhì)量的保證起到了重要作用，術(shù)中在保證病灶徹底清除的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量保留，本組35例患者在改良根治性頸廓清術(shù)中，30例保留了雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈保留率為85.7%，31例患者保留了雙側(cè)副神經(jīng)，副神經(jīng)保留率為88.6%，術(shù)后均保持了相應(yīng)的生理功能。

手術(shù)中保留頸內(nèi)靜脈并不影響頸部淋巴結(jié)廓清的徹底性[6]，術(shù)中主要采用電凝電刀完成頸動(dòng)脈鞘的顯露，術(shù)中采用刀片銳性解剖頸鞘，一并切除頸鞘筋膜和包膜外侵的淋巴結(jié)，減少血管出血的機(jī)率。當(dāng)淋巴結(jié)無被膜外侵潤(rùn)，保留頸內(nèi)靜脈安全性較高，而對(duì)于被淋巴結(jié)包裹且侵潤(rùn)被膜或靜脈內(nèi)有癌栓形成的患者，結(jié)扎并切除頸內(nèi)靜脈就成為必要步驟。為防止術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重面部腫脹、顱內(nèi)壓增高等癥狀，不宜行雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。對(duì)于Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，全程游離副神經(jīng)并加以保護(hù)較為必要，但對(duì)于淋巴結(jié)包裹粘連副神經(jīng)的患者，如保留副神經(jīng)可能會(huì)隱藏病灶，可不保留副神經(jīng)。

喉癌手術(shù)切除僅僅是治療的第一部分，良好的術(shù)后護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功具有重要的臨床意義[7]。術(shù)后出血為常見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～23%[8]，咽瘺、肺部感染亦是常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)采取規(guī)范化的護(hù)理，減少咳嗽、加強(qiáng)吸痰等措施，密切觀察生命體征變化、指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持等均可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

對(duì)于患者出院的隨訪工作應(yīng)制定詳細(xì)、明晰的計(jì)劃，術(shù)后每個(gè)月行纖維喉鏡檢查及頸部B超，對(duì)于部分不具備此條件的患者應(yīng)每月電話隨訪，并積極了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果，對(duì)于復(fù)發(fā)的病例和死亡的病例應(yīng)結(jié)合患者的自身情況仔細(xì)分析原因。本組患者術(shù)后隨訪3～5年，3年復(fù)發(fā)率為17.1%，5年生存率為57.1%，達(dá)到了滿意的效果。

[1]鄒偉云,高學(xué)瑞,童淑玲,等.選擇性頸廓清術(shù)治療聲門上型喉癌[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,20(11):820-821.

[2]崔曉波,白云飛,王亞平.頸淋巴結(jié)清掃在放療后復(fù)發(fā)喉癌治療中的意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(24):1108-1110.

[3]鄒偉云,高學(xué)瑞,童淑玲,等.聲門上型喉癌區(qū)域選擇性頸廓清術(shù)26例[J].人民軍醫(yī),2004,47(1):34-35.

[4]Ozer F,Ozer C,Erkan AN,et al.The therapeutic role and effectiveness of selective neck dissection in the management of N0 neck[J]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2009,19(4):192-197.

[5]Cagli S,Yuce I,Yigitabasi OG,et al.Is routine bilateral neck dissection absolutely necessary in the management of N0 neck in patients with supraglottic carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2007, 264(12):1453-1457.

[6]李振東,李樹春,劉文中.改良性頸廓清術(shù)在聲門上型喉癌患者中的應(yīng)用[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2001,8(2):89-91.

[7]尹世芬.全喉切除根治性頸廓清術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理干預(yù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(21):3448-3449.

[8]徐銳,韓晶.喉癌術(shù)后咽瘺的原因及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2010,18(2):108.

[9]吳琴,王紅艷.根治性頸廓清掃喉切除患者并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥,2006,10(4):311-312.

R739.65

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1003—6350（2016）23—3920—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.045

2016-06-03)

邵淵。E-mail：shaxiaoying1976@163.com