符慧芬，于正濤，夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

侵襲性垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

符慧芬，于正濤，夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

垂體腺瘤；侵襲性；圍手術(shù)期；護(hù)理

垂體瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤，但因垂體激素過(guò)量分泌導(dǎo)致各種內(nèi)分泌代謝紊亂，腫瘤壓迫正常垂體引起垂體功能低下或腫瘤壓迫鞍區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)引起占位效應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙。而侵襲性垂體瘤常由鞍內(nèi)向鞍外生長(zhǎng)，侵犯鞍區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)，包繞重要的血管，破壞周?chē)琴|(zhì)，生長(zhǎng)較快，手術(shù)全切困難，容易復(fù)發(fā)；有些較重的侵襲性垂體腺瘤由于就診時(shí)間較晚，術(shù)前已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的尿崩癥，甚至下丘腦反應(yīng)，術(shù)后尿崩癥及下丘腦反應(yīng)加重，可危及生命，因此其治療一直是神經(jīng)外科的難題[1]，而掌握正確的護(hù)理方法是微侵襲垂體瘤患者安全度過(guò)圍手術(shù)期的重要保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2008年1月至2015年12月收治的侵襲性垂體瘤患者45例，男性20例，女性25例；年齡15～65歲?；颊叨酁楹喜Y狀，單一癥狀較少：閉經(jīng)17例，泌乳10例，肢端肥大3例，矮小1例，向心性肥胖1例，陽(yáng)痿及性功能減退16例，多尿5例，視力減退及視野缺損16例，頭痛40例；其中27例（男性10例，女性17例）血清泌乳素水平升高，平均10.2 nmol/L；3例生長(zhǎng)激素水平升高，平均9.4 nmol/L；1例尿游離皮質(zhì)醇24 h 460μg；余14例內(nèi)分泌學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常；所有患者術(shù)前均行頭顱（或垂體）MR平掃加增強(qiáng)，提示腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，腫瘤不同程度侵犯海綿竇，16例患者頸內(nèi)動(dòng)脈部分或全部被腫瘤包繞。

1.2 手術(shù)方式 32例患者采用經(jīng)鼻蝶或分期經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，8例患者采用經(jīng)翼點(diǎn)入路切除術(shù)，5例患者采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)及經(jīng)翼點(diǎn)入路聯(lián)合切除術(shù)。

2 結(jié) 果

45例患者中腫瘤全切22例，次全切16例，部分切除7例；6例經(jīng)蝶入路或分期經(jīng)蝶入路患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中均行自體脂肪填塞，術(shù)后未見(jiàn)腦脊液鼻漏；2例患者術(shù)后瘤腔出血，再次行手術(shù)治療；38例患者出現(xiàn)不同程度的尿崩癥，其中2例患者出現(xiàn)重度尿崩癥；2例患者出現(xiàn)下丘腦反應(yīng)，其中1例較重；患者經(jīng)過(guò)控制尿量，激素補(bǔ)充治療后康復(fù)出院，隨訪(fǎng)無(wú)明顯不適；1例患者由于重度下丘腦反應(yīng)及尿崩癥需長(zhǎng)期激素替代治療，出院隨訪(fǎng)3周后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院死亡。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 向患者及其家屬交代垂體的主要功能，并告知垂體腺瘤所引起的各種癥狀，以及視力、視野檢測(cè)，垂體功能、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能等相關(guān)檢查的必要性及作用；告知手術(shù)的必要性及手術(shù)過(guò)程、手術(shù)大約時(shí)間，交代患者術(shù)后由于鼻腔填塞膨脹海綿造成的不適感，訓(xùn)練經(jīng)口呼吸，并告知留置尿管的必要性及術(shù)后有不適感，交代如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏需經(jīng)腿部取脂肪填塞，并交代患者術(shù)前服用強(qiáng)的松的必要性，術(shù)后記錄每小時(shí)尿量、入量以及術(shù)后頻繁抽血檢查電解質(zhì)的用途及必要性。讓患者及家屬對(duì)此病有足夠的了解，徹底消除憂(yōu)慮心理，保持樂(lè)觀(guān)情緒。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者情況，結(jié)合患者垂體瘤對(duì)內(nèi)分泌及下丘腦功能影響程度不同，術(shù)前給予服用激素，提高患者激素水平，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。幫助醫(yī)生監(jiān)督患者服藥情況，并記錄24 h尿量及測(cè)定尿比重、稱(chēng)體重等，幫助患者完成視力及視野檢測(cè)，按時(shí)間完成激素水平測(cè)定。對(duì)于經(jīng)翼點(diǎn)入路患者常規(guī)術(shù)前1 d給予頭部備皮；對(duì)于經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者，術(shù)前3 d剪鼻毛，鼻竇炎患者治愈后方能手術(shù)，防止術(shù)后感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理 垂體瘤患者術(shù)后管理是患者康復(fù)最重要的一部分，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)尿崩癥，絕大多數(shù)為暫時(shí)性，少部分由于垂體功能低下或垂體柄損傷造成持久性尿崩。由于尿崩導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂及血容量不足等會(huì)危及患者生命。部分患者由于對(duì)下丘腦的侵犯或術(shù)中對(duì)下丘腦的損傷，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致高熱、皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素、甲狀腺激素水平低下等導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，甚至危及生命。故術(shù)后的護(hù)理觀(guān)察并及時(shí)向醫(yī)生反饋，對(duì)于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

3.2.1 生命體征 對(duì)于侵襲性垂體腺瘤，尤其是巨大的侵襲性腺瘤，術(shù)前已經(jīng)對(duì)下丘腦產(chǎn)生影響，術(shù)后患者下丘腦反應(yīng)有加重的可能，可引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫可達(dá)41℃以上，也可以表現(xiàn)為體溫不升，低于32℃。生長(zhǎng)激素腺瘤及Cushing病患者常合并高血壓，術(shù)后要觀(guān)察血壓變化，如血壓過(guò)高，可導(dǎo)致瘤腔出血；血壓過(guò)低，可導(dǎo)致灌注不足。對(duì)于合并下丘腦反應(yīng)的患者，可出現(xiàn)低血壓，甚至血容量不足，導(dǎo)致低容量性休克，故生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行早期藥物干預(yù)。

3.2.2 意識(shí)障礙 術(shù)后絕大多數(shù)患者無(wú)明顯意識(shí)障礙，如果術(shù)后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要原因?yàn)橄虑鹉X受損或顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)的原因?yàn)榱銮怀鲅?，開(kāi)顱患者可能出現(xiàn)硬膜下或硬膜外血腫等，對(duì)于開(kāi)顱患者要密切注意引流管通暢情況，并觀(guān)察引流液的顏色；本組病例中1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振，繼而出現(xiàn)嗜睡，并發(fā)展為昏迷，為內(nèi)分泌失調(diào)所導(dǎo)致的，主要為腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重不足所導(dǎo)致，及時(shí)補(bǔ)充激素及補(bǔ)液治療后病情好轉(zhuǎn)，對(duì)于意識(shí)障礙患者，必要時(shí)急診CT復(fù)查，并向醫(yī)生尋求檢查結(jié)果，以利于觀(guān)察病情。

3.2.3 視力、視野 垂體瘤術(shù)后由于解除了占位壓迫，術(shù)后視力及視野受損癥狀可能得到一定的緩解，因此術(shù)后對(duì)視力及視野的評(píng)估是判斷手術(shù)的療效的方式之一；本組2例經(jīng)蝶患者術(shù)后視力及視野出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，過(guò)后出現(xiàn)視力明顯減退，甚至失明或僅有光感，行頭顱CT示瘤腔出血所造成的對(duì)視神經(jīng)的壓迫，再次急診行手術(shù)治療，術(shù)后地塞米松治療后好轉(zhuǎn)，所以從這一點(diǎn)來(lái)所，術(shù)后視力的變化觀(guān)察尤為重要，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以把對(duì)視神經(jīng)的損傷降低到最小程度。

3.2.4 尿量 術(shù)后每小時(shí)尿量是術(shù)后重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；術(shù)后大部分患者出現(xiàn)尿量增多，大多數(shù)患者表現(xiàn)為一過(guò)性尿崩。程度輕者恢復(fù)快，而部分侵襲性或巨大侵襲性垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥狀較重。尿崩癥的發(fā)生多由于腫瘤壓迫或手術(shù)損傷了下丘腦-垂體的正常生理功能，導(dǎo)致內(nèi)分泌障礙。本組病例中有38例發(fā)生了尿崩，30例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，6例患者3個(gè)月內(nèi)尿崩癥狀得到良好控制，1例患者術(shù)后半年仍有尿崩表現(xiàn)，須長(zhǎng)期服用醋酸去氨加壓素片，1例患者尿崩控制不理想且合并重度腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，出院隨訪(fǎng)3周后死亡?；颊咝g(shù)后早期就產(chǎn)生尿量的變化，尿量＞170 mL/h，最多可達(dá)到600～750 mL/h，24 h尿量＞5 000 mL，顏色變淺如清水狀，尿比重＜1.005。由于尿崩導(dǎo)致患者水電解質(zhì)代謝紊亂，加重病情，主要表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。目前對(duì)于尿崩的治療，常用的制劑主要為短效的垂體后葉素及中效的醋酸去氨加壓素及長(zhǎng)效的油劑；對(duì)于一時(shí)清醒的患者如果尿崩癥狀輕微，自然口渴機(jī)制是完整的，按醫(yī)生醫(yī)囑，囑患者只在口渴時(shí)飲水，彌補(bǔ)丟失的水分而不至于過(guò)度飲水，但癥狀嚴(yán)重時(shí)，可以給與垂體后葉素或醋酸去氨加壓素，并增加ADH功能的藥物，如雙氫克尿噻；對(duì)于昏迷的患者，記錄每小時(shí)的出入量，每4 h或當(dāng)尿量超過(guò)250 mL/h時(shí)測(cè)尿比重一次。按醫(yī)生要求每6 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及滲透壓變化，給予靜脈補(bǔ)液治療，處理高鈉血癥或低鈉血癥，如果靜脈輸液速度不能及時(shí)補(bǔ)充尿液丟失，靜脈或肌注醋酸去氨加壓素，或靜脈微量泵入垂體后葉素，并觀(guān)察患者每小時(shí)尿量，調(diào)整用藥量，但是要嚴(yán)格觀(guān)察患者出入量。由于去氨加壓素收縮血管，如尿量少，入量多，增加心臟負(fù)荷，有導(dǎo)致心衰的風(fēng)險(xiǎn)，可加重病情，甚至危及生命。本組患者中有1例患者曾因微量泵泵入垂體后葉素而出現(xiàn)急性左心衰，及時(shí)強(qiáng)心、利尿后好轉(zhuǎn)，故術(shù)后對(duì)于尿量的觀(guān)察及對(duì)垂體后葉素劑量的調(diào)整是提高患者治愈率的主要方面之一。

3.2.5 內(nèi)分泌紊亂 侵襲性巨大垂體腺瘤及術(shù)前存在激素水平低下的垂體腺瘤，術(shù)后激素水平紊亂是影響患者生存率及生活質(zhì)量的重要方面之一[2]。本組患者主要為侵襲性垂體腺瘤，經(jīng)蝶手術(shù)患者內(nèi)分泌紊亂發(fā)生率相對(duì)較低，而經(jīng)翼點(diǎn)入路患者發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇激素水平及甲狀腺激素水平低下；臨床主要表現(xiàn)為淡漠、乏力等癥狀，并表現(xiàn)為頑固的低鈉血癥，經(jīng)補(bǔ)充激素治療后病情好轉(zhuǎn)，本組患者經(jīng)激素替代治療后病情大部分緩解；做好內(nèi)分泌激素的監(jiān)測(cè)，囑患者按時(shí)服用藥物，并注意觀(guān)察患者的精神狀態(tài)。激素替代治療是調(diào)整內(nèi)分泌紊亂的最主要的方式，臨床上主要為皮質(zhì)醇激素及甲狀腺激素水平低下。對(duì)于甲狀腺激素水平缺乏，常給予甲狀腺素片治療；而對(duì)于皮質(zhì)醇激素的補(bǔ)充是至關(guān)重要的，尤其是激素減量、減藥過(guò)快可能導(dǎo)致患者癥狀加重甚至出現(xiàn)Addison危象，故對(duì)于激素減量的觀(guān)察至關(guān)重要。主要從癥狀觀(guān)察，患者缺乏時(shí)可能表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、淡漠等，甚至原本控制好轉(zhuǎn)的尿量增加。

3.2.6 應(yīng)激性潰瘍 鞍區(qū)手術(shù)后可能損傷或騷擾下丘腦，加之患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，手術(shù)后可導(dǎo)致應(yīng)激性消化道潰瘍，引起上消化道出血，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者血壓、脈搏及大便顏色，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.2.7 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏最常見(jiàn)于經(jīng)蝶手術(shù)治療，尤其是患者術(shù)中鞍膈破壞，出現(xiàn)腦脊液鼻漏[3]，常應(yīng)用自體脂肪填塞，術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，一般要求臥床。腦脊液鼻漏一般在術(shù)后3～7 d發(fā)生，患者坐起或垂頭時(shí)漏液增加，平臥時(shí)減輕，常取斜坡臥位借重力作用使腦組織壓緊硬腦膜切口處，促其愈合。本組6例經(jīng)蝶入路或分期經(jīng)蝶入路患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中均行自體脂肪填塞，術(shù)后未見(jiàn)腦脊液鼻漏。

3.2.8 一些特殊危象的觀(guān)察及護(hù)理主要為腎上腺皮質(zhì)功能危象及甲狀腺危象。主要表現(xiàn)為高熱、循環(huán)障礙等癥狀，如發(fā)生需盡早干預(yù)，可提高患者的生存率。

綜上所述，垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腫瘤，而侵襲性腫瘤其圍手術(shù)期難于管理，術(shù)后并發(fā)癥較多，如果觀(guān)察不嚴(yán)格，護(hù)理不當(dāng)，可危及生命。臨床護(hù)士不僅要有積極的工作熱情，還需有扎實(shí)的專(zhuān)科知識(shí)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后的觀(guān)察與護(hù)理做到認(rèn)真細(xì)致，是減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵。

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[3]劉霞,王知蘭.經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2008,19(3):270.

R473.73

B

1003—6350（2016）23—3955—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.061

2016-07-06)

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81360190）

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