陳 文，呂文亮，馬維平

（1.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校，湖北荊州434020；2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢434000）

中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)師承教育與院校教育的核心及契合點

陳 文1，呂文亮2，馬維平1

（1.湖北中醫(yī)藥高等專科學校，湖北荊州434020；2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢434000）

中醫(yī)臨床思維模式；師承教育；院校教育

1 中醫(yī)思維

思維，即是思考，是人面對事物所做出的接受與認知，進而形成自己的判斷。它具有明顯的個體性差異。也就是說，面對同一事物，因為環(huán)境、認知方式，尤其是判斷主體的差異，所得出的判斷和認識也可能不同。人類因其思維方式的不同，觀察世界、認識世界，從而指導自己改造世界的方法和手段也有所不同。

中醫(yī)思維［1］是中醫(yī)在從事中醫(yī)醫(yī)學活動過程中的各種思維活動，包括了運用中醫(yī)理論和方法認識自然、社會、疾病和養(yǎng)生活動。首先，它是在中國傳統(tǒng)文化環(huán)境中構成了初級模式，并逐漸發(fā)展及成熟；其次，中醫(yī)思維主要依靠于中國傳統(tǒng)文化的知識，而且同構于中國傳統(tǒng)文化的思維模式。而其特殊性則在于，它不是像現(xiàn)代科技思維那樣把人體組織微觀化和精細化，而更多的是借助想象和推斷，在宏觀層次把握人體本身以及與其相關聯(lián)的外在環(huán)境之間本質(zhì)、規(guī)律和聯(lián)系，這一點就是我們常說的整體觀念。而在中國傳統(tǒng)文化的環(huán)境中，認識和解決人體健康和疾病問題的思維普通存在于醫(yī)者的實踐中，從自然與人的關系，到疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療，再到指導人們養(yǎng)生等，都是在中醫(yī)思維的基礎上進行的，而這就是中醫(yī)所重視的天人合一［1］。也就是說它主要依靠根植于中國傳統(tǒng)文化的思維方法，來認識和解決醫(yī)學問題。因此，中醫(yī)思維沒有走如現(xiàn)代醫(yī)學的抽象的邏輯推理，而是走以形象思維為主導的自由思維之路。

2 中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)臨床培養(yǎng)的核心

思維模型［2］是指人們按照某種特定的目的而對認識對象所做的一種程序化的描述，用物質(zhì)或思想的形式對原型進行模擬所形成的特定樣態(tài)。醫(yī)學生在課堂學習及臨床實習的過程中，如何把書本的理論知識轉(zhuǎn)化成臨床實際應用，以及建立與這一過程中相對應的中醫(yī)臨床思維，應當是當前我們中醫(yī)教育的著眼點所在。當前中醫(yī)藥的高等教育一般分為兩個階段，即基礎培養(yǎng)階段和臨床培養(yǎng)階段。然而由于課堂與臨床的分段式的教育，其授業(yè)老師也完全不同，導致思維方式及思維模式出現(xiàn)斷層感。加之當前的課堂教學普遍存在重視理論知識的灌輸，相比較而言忽略了技能與思維訓練；而臨床實習則可能因為帶教老師的認識和大環(huán)境等客觀因素的限制，導致中醫(yī)臨床思維模式缺失成為當前中醫(yī)教育體系中最薄弱的環(huán)節(jié)［3］。

中醫(yī)思維模式是中醫(yī)在認識和解決醫(yī)學問題的思維中所表現(xiàn)的思維方式、方法的總和［1］，有著豐富的傳統(tǒng)理論內(nèi)涵以及鮮明的個體化治療實踐特征。而眾多的中醫(yī)名家成長之路已經(jīng)告訴我們，建立一個成型的中醫(yī)思維模式是診斷治療疾病的關鍵?；蛘咴谀撤N程度上說，中醫(yī)的臨床最為重要的就是臨床思維模式的建立。而中醫(yī)臨床傳承的最大困難是導師的中醫(yī)臨床思維的傳承或說可復制化，即其診斷和治療疾病的過程能不能被帶教學生理解進而被吸收。但是這種臨床思維，常常會因患者的病情而抽象、獨特，這一點在中醫(yī)的特點之一辨證論治體現(xiàn)得非常明顯。也就是說，辨證論治決定了很多時候中醫(yī)臨床的個體化治療思路。這種思路也同時決定了中醫(yī)臨床思維的建立在臨證中的重要性。可見，較之課堂，臨證以及與它相對應的臨床思維才是中醫(yī)教育過程中最重要的、最關鍵的所在，才是中醫(yī)臨床培養(yǎng)的核心。

3 師承教育對中醫(yī)臨床思維模式建立的優(yōu)勢

根據(jù)中醫(yī)臨床活動不同發(fā)展階段的特點，中醫(yī)臨床思維可劃分為三種形式［1］：即診斷活動中的中醫(yī)診斷思維，它以認識疾病為主要目的；辨證過程中的辨證思維，是中醫(yī)把握疾病本質(zhì)的主要環(huán)節(jié)；治療活動中的思維則稱之為中醫(yī)治療思維，即如何提出治療方案以及給出具體的治療方法，如方藥治療、針灸處方等。

在傳統(tǒng)的師承教育中，傳統(tǒng)文化和臨證實踐共同造就了中醫(yī)人才。因此，以“標準化”為特征的院校教育則主要是為了解決建國以來醫(yī)院和醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展而需要的大量醫(yī)生，同時也是為了接納現(xiàn)代醫(yī)學的沖擊和融合現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)點。但是在一定程度上忽略了中醫(yī)更重視臨床經(jīng)驗及臨床思維培養(yǎng)的特點。因為中醫(yī)的臨證是以“個性化”為特征，更強調(diào)已經(jīng)有著熟練臨床技能的老師的經(jīng)驗傳承，而這種傳承對于中醫(yī)醫(yī)生來說，在某些情況下則顯得更為重要。

師承教育的關鍵就是通過讓學生能更早進入臨床，尤其是跟師侍診，從而手把手教會學生臨床的各種技能，包括其面對患者時的各種中醫(yī)思維方法和處理方式，即培養(yǎng)學生的臨床能力成為其核心思想。這種教育方式相對于院校教育方法更加靈活，手段更加豐富，且能因材施教，因病施教。學生在每天隨師候診過程中逐步完成對中醫(yī)概念、理論的深刻理解和間接經(jīng)驗向直接經(jīng)驗的轉(zhuǎn)化。這種以臨證為本，融理論教學與臨證實踐于一體，并在動態(tài)的臨證過程中相互吻合而趨于一致的教育形式，符合中醫(yī)的發(fā)展及認知規(guī)律，更利于實現(xiàn)中醫(yī)人才的成長。

4 中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)院校教育與師承教育相結合的核心與契合點

目前來看，將二者結合有著堅實的基礎，且其內(nèi)容上有著互補和良好的順應性。如院校教育的教學大綱中明確要求學生掌握包括中西醫(yī)等各方面的基礎知識，這種基礎知識的教育是以往師承教育所不具備的。而師承教育的優(yōu)勢則在于，在面對面，尤其是一帶一帶徒過程中，可以鮮活地以患者治療為例給被傳授者以信服感，還能一步步引導學生跟隨老師的思維而進行積極思考，從而使思維模式的培養(yǎng)逐步成型。由此可見，二者的結合有著廣闊的前景和結合的必要性。

在現(xiàn)代中醫(yī)教育體系中，中醫(yī)臨床思維模式主要是在課堂上以理論講授傳遞，而寄希望培養(yǎng)甚或成型于臨床實習。然而受制于實習時某些客觀條件，更是受制于理論與臨床的分段化，使得思維模式的建立成為當前學生所面對的最大難題，進而影響其真正步入中醫(yī)之門［3］。而如果能將院校教育與師承教育有機結合起來，院校教育是師承教育的堅實基礎，師承教育是院校教育的點睛升華，突出臨床思維培養(yǎng)的臨證培養(yǎng)，可能是當前最佳選擇之一。

因此，我們認為，在當前高等中醫(yī)教育教學改革中，應在保留院校教育優(yōu)點的基礎上，強化師承教育，進而將兩者合理搭配、有效融合，而二者相結合的核心與契合點就是中醫(yī)臨床思維模式的建立。

5 結語

湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校在全國教育科學“十一五”規(guī)劃教育部規(guī)劃課題的支持下，在高職教育中，首創(chuàng)了中醫(yī)師承教育教改班，以院校教育為骨干，以師承教育為重點，在探索中有效將二者結合在一起，取得良好效果與反響。可見，在當前教育大環(huán)境中，以現(xiàn)行的中醫(yī)院校教育方式為主體，同時借鑒傳統(tǒng)師承教育中的精華，有機地將兩者結合起來，應當是一條行之有效的改革之路。而以中醫(yī)臨床思維模式的培養(yǎng)為核心與契合點，可能是二者結合的最佳途徑。

［1］王慶憲.中醫(yī)思維學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：12-17.

［2］徐月英，王喜濤，趙明山.《黃帝內(nèi)經(jīng)》思維研究進展［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2006，12（4）:247-248.

［3］李峰，張麗君.構建中醫(yī)臨床思維教育模式［J］.中醫(yī)教育，2008，27（2）:5-8.

（編輯 湯敏華）

R2-4

A

2095-4441（2016）04－0109－02

2016－10－26

全國教育科學“十一五”規(guī)劃教育部規(guī)劃課題（編號：FFB108004）

陳文（1973-），男，碩士研究生，副教授，研究方向：針推結合治療脊柱相關疾病

呂文亮，教授，E-mail：wenxiao222@163.com