丁發(fā)賢　蒲晨旭　陳靈芝　陳顏芳

1例阿昔洛韋致急性腎功能衰竭護理體會

丁發(fā)賢蒲晨旭陳靈芝陳顏芳

急性腎功能衰竭（ARF）是指由多種原因引起急性腎功能的嚴重損害。阿昔洛偉是抗核酸生物合成類抗病毒藥，主要是經(jīng)腎小球過濾和腎小管分泌后，60%～90%以原形從腎臟排泄；靜脈內(nèi)輸注后，可引起腎小管內(nèi)結(jié)晶沉淀，在嚴重血容量不足和藥物劑量較高的情況下發(fā)生急性腎功能衰竭。因此，早期診斷，及時血液透析，密切觀察病情變化，加強少尿期、多尿期及恢復期的護理干預至關(guān)重要。

急性腎功能衰竭；阿昔洛韋；護理

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指由多種原因引起的短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）腎功能急劇下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為含氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。阿昔洛韋（acyclovir）是抗核酸生物合成類抗病毒藥，其主要是經(jīng)腎小球過濾和腎小管分泌后從尿中排出，到達腎小管腔的濃度較高，60%～90%以原形從腎臟排泄。本品在尿中相對不溶，特別是在尿流下降的遠曲小管腔，靜脈內(nèi)輸注后，可引起腎小管內(nèi)結(jié)晶沉淀，在嚴重血容量不足和藥物劑量較高的情況下發(fā)生急性腎功能衰竭［2］。急性腎功能衰竭時，若透析不及時或護理不當可使病情進一步加重而危及生命或演變成慢性腎功能衰竭。因此，早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時血液透析，少尿期及多尿期的護理至關(guān)重要。我科2007年收治因快速輸注阿昔洛韋引起ARF患者1例，經(jīng)系統(tǒng)地治療與護理后，患者治愈出院。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1　病例資料

1.1臨床資料患者，女，53歲、體重46kg，入院前5天右側(cè)面部、頸部皮膚突然出現(xiàn)成簇分布紅斑，其上可見米粒大小水皰、發(fā)癢、有觸痛。在個體診所診斷為“帶狀皰疹”，給予5%GS150m l加阿昔日洛韋0.75g，靜脈點滴，1次/d，50分鐘輸完。第二天輸液后自感兩側(cè)腰部脹痛不適，未引起重視；于入院前1天出現(xiàn)腰部脹痛加重伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物約150ml；尿量減少400m l/24小時；急診轉(zhuǎn)入我院。既往體健，家族史：母親、小姨有慢性腎功能衰竭?；颊呷朐翰轶w：T：36.3℃，Bp：112/84mmHg，右側(cè)面頸部成簇散在分布鮮紅色丘疹、米粒大小、無脫屑，凹陷、顏面及雙下肢輕度浮腫、雙腎區(qū)叩擊痛（陽性）；生命體征平穩(wěn)。尿量＜400m l/d，實驗室檢查：尿比重1.010，尿蛋白定性++，24小時尿蛋白定量0.24g。血尿素氮23mmol/L和血肌酐639mmol/L升高。血紅蛋白102g/L，白細胞10.5×109/L，血中鉀5.7mmol/L、鎂、磷增高，血小板減少。診斷：①急性腎功能衰竭；②帶狀皰疹。早期診斷，及時血液透析，密切觀察病情變化，積極加強護理干預，治療十五天后癥狀消失、尿量＞2000ml/d，尿比重1.015，尿蛋白定性陰性-，24小時尿蛋白定量0.08g；血尿素氮4.2mmol/L和肌酐82mmol/L?；颊咧斡鲈?。出院后定期（1月、3月、半年、一年）隨訪未見異常。

1.2護理措施

1.2.1休息與體位。少尿期應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔；指導或幫助患者適度床上活動四肢或按摩下肢預防下肢靜脈血栓。多尿期安靜臥床休息為主，適度床旁活動。

1.2.2血透護理常規(guī)。透析前安慰患者放松身心，盡量消除病人的恐懼和緊張心理。向患者及家屬解釋及宣教行血透術(shù)的目的、意義，注意事項及重要性；規(guī)律行血透術(shù)。保持衣物、皮膚清潔干燥。囑患者途中注意安全、保暖。術(shù)中積極配合，透析結(jié)束安返病房后，協(xié)助取舒適臥位，囑嚴格臥床休息。血透穿刺肢體4小時內(nèi)禁做任何治療（如測血壓等）。2～4小時內(nèi)適當放松敷料，以減輕肢體不適，嚴密觀察神志、生命體征、尿液等的變化，同時指導患者及家屬在透析期間應注意補充蛋白質(zhì)（攝入量為1.2～1.4g/（kg·d）及維生素。

1.2.3觀察病情。①嚴密觀察血壓的變化，注意有無低血壓、高血壓，或急性左心衰竭的征象。（防止低血壓造成腎臟血流灌注不足加重腎損害）。監(jiān)測病人的神志和生命體征。②注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)和尿量的變化，嚴格記錄24小時出入量。維持體液平衡，堅持“量出為入”的原則：每日入量以前一日的尿量加500ml水計算、監(jiān)測尿量、定時測體重。③嚴密觀察如無如抽搐、嗜睡、肌張力低下、心律不齊等臨床癥狀及陽性體征，警惕低鈣血癥或高鉀血癥的征象。監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等。

1.2.4用藥指導。指導患者按時服用，觀察藥物療效及副作用。應用利尿劑時觀察尿量、體重的變化；并定期復查電解質(zhì)、腎功能。避免使用損害腎臟的藥物。

1.2.5心理疏導?；颊呓箲]、恐懼；宣教相關(guān)疾病知識；給予精神安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其更好地配合治療。

1.2.6飲食護理。少尿、多尿期每天給予充足的熱量35kcal/kg、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食0.8g/（kg·d）。透析期間蛋白質(zhì)攝入量可適當放寬。由于急性腎功能衰竭后蛋白質(zhì)的負平衡相當嚴重，恢復期除繼續(xù)病因治療外，主要的護理是積極補充營養(yǎng)，給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素飲食；注意監(jiān)測營養(yǎng)狀況如血漿清蛋白等。

1.2.7健康指導?；謴推谧⒁庠黾訝I養(yǎng)。向病員及家屬宣教相關(guān)知識，學會記24小時出入量、測血壓、體重。保持局部皮膚的清潔干燥，注意保暖，防止受涼，控制及預防感染（消化、泌尿、上呼吸道、皮膚、口腔）。定期隨訪，監(jiān)測血常規(guī)、腎功能、血清電解質(zhì)。遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物。指導患者逐步增加活動量，避免勞累和劇烈活動。以增加機體的抵抗力，以促進全身各器官功能的恢復。腎功能的恢復常需一年以上。

2　討論

阿昔洛韋的正確用法，用量及滴速：靜脈滴注，成人每次5～10mg/kg，一日三次，每次滴注時間在一小時以上，即15～20滴每分鐘，隔8小時滴注一次，療程5～10日。本例患者體重46kg，因超單次劑量用藥，并且一次給藥滴注速度過快，致血藥濃度過高，發(fā)生急性腎功能衰竭。因此，醫(yī)護人員在使用阿昔洛韋前向患者與家屬進行宣教，介紹本藥物的作用與注意事項。護士在輸液時嚴格三查八對，注意配藥的濃度；藥物濃度每次不超過10mg/kg體重。在輸液過程中應嚴格控制輸液速度，必須告知病員及家屬不可自行調(diào)節(jié)輸液速度，靜脈滴注時間至少在1小時以上，以免藥物結(jié)晶沉積于腎小管，引起急性腎功能衰竭?；颊叱霈F(xiàn)腰痛，應立即停藥，同時監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。注意觀察尿量及有無不良反應；尤其注意兒童、老人、有腎病史或家族史的患者，一旦出現(xiàn)不良反應，應立即停藥并積極處理，以免引起急性腎功能衰竭。一旦發(fā)生急性腎功衰，早期的急救處理、及時血液透析，少尿期、多尿期及恢復期的觀察護理至關(guān)重要。阿昔洛韋引起的腎功能損害，一般是可逆的［4］。總體預后良好，大多數(shù)患者可在停藥后2周內(nèi)腎功能可恢復［5］。近年來，阿昔洛韋導致的急性腎功能衰竭（ARF）報道增多，目前已經(jīng)引起了臨床工作者、藥師特別是腎科醫(yī)生、護士的重視。但是個體診所、社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)護人員對阿昔洛韋合理應用的教育與宣傳有待進一步強化。為避免阿昔洛韋引發(fā)急性腎功能衰竭，關(guān)鍵是預防，應規(guī)范用藥，避免和其他腎毒性藥物合用［3］。用藥前詢問病史、家族史、查腎功，腎功正常者才能使用，測體重，用藥中動態(tài)監(jiān)測腎功能，體重，注意觀察尿量，生命體征等。醫(yī)生、藥師、護士應相互協(xié)作，共同配合層層核對，以藥品說明書或藥典規(guī)定為依據(jù)，嚴格掌握用藥指征、用法用量及配置方法，控制滴速，按公斤體重從最小劑量開始用。從而最大限度地減少藥物性腎病的發(fā)生，確保臨床用藥安全。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：406.

［2］殷立新，李和敏，謝衛(wèi)紅.阿昔洛韋的不良反應［J］.中國綜合臨床，2003，19（6）：486-487.

［3］吳文林.阿昔洛韋致急性腎功能衰竭的救治體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（2）：170.

［4］陳俊香，朱笑萍.阿昔洛韋導致急性腎功能衰竭一例［J］.醫(yī)學臨床綜合，2007，24（1）：174-175.

［5］王海燕.腎臟病學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1221.

A

1004-2725（2016）07-0557-02

730030甘肅 蘭州，蘭州大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科

陳顏芳，E-mail：574026805@qq.com