孫玲,王濤
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臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者治療用藥分析
孫玲1,王濤2
[摘要]目的:探討糖尿病腎病患者降低蛋白尿延緩糖尿病腎病進(jìn)展的藥物治療,為臨床合理用藥提供參考。方法:臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者的藥物治療全程,并向臨床醫(yī)生提出合理建議。結(jié)果:該患者通過生活方式的改變、低蛋白飲食、降糖、降脂、改善微循環(huán)等綜合治療,蛋白尿得到較好的控制。結(jié)論:臨床藥師參與糖尿病腎病的藥物治療過程,可發(fā)揮專業(yè)特長,能更好地為患者提供專業(yè)性的服務(wù)。
[關(guān)鍵詞]糖尿病,2型;糖尿病腎??;臨床藥師
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一,隨著診療手段和糖尿病患者生存期的延長,糖尿病腎病的發(fā)病率也越來越高,糖尿病患者中有20%~40%發(fā)生糖尿病腎病,是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因[1]。糖尿病腎病起病隱匿,一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后,進(jìn)展至終末期腎病的速度大約為其他腎臟病變的14倍。因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率,改善其生活質(zhì)量具有重要意義。我院臨床藥師對1例糖尿病腎病患者用藥進(jìn)行分析,提出合理化建議,取得很好的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1病例介紹
患者女,65歲。身高163 cm,體重75 kg。因“血糖升高10余年”入院?;颊?0余年前體檢時(shí)查血糖升高,餐前10 mmol/L左右,患者未予重視,未予正規(guī)治療,自服“消渴丸6丸,1次/d、二甲雙胍2片1次/d”降糖治療,平素未予飲食控制,血糖控制不佳。1年前外院查空腹血糖13 mmol/L,予以“格列美脲2 mg,1次/d,阿卡波糖50 mg tid”降糖治療,平素飲食控制,未正規(guī)監(jiān)測血糖,后自行改為“格列美脲4 mg,1次/d,阿卡波糖早100 mg中100 mg晚150 mg”降糖治療,血糖控制不詳,近年來患者感雙下肢麻木、發(fā)涼,為求進(jìn)一步診治來我院。門診查“空腹血糖15.77 mmol/L,Cr 126 μmol/L,尿微量白蛋白150 mg/L,HbA1c 11.2%,TC 6.26 mmol/L,TG 4.5 mmol/L,LDL-C 3.1 mmol/L”,為進(jìn)一步治療入院?;颊咦栽V有“心肌炎”病史26年,口服肌苷片1片,每天1次治療,有“甲狀腺機(jī)能減退癥”2年,口服甲狀腺素片1片,每天1次治療?;颊呷朐涸\斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、高脂血癥、心肌炎、甲狀腺功能減退癥。
2入院診療過程
患者入院后隨機(jī)血糖22.53 mmol/L,胰島功能示C肽(空腹)0.5 nmol/L,C肽(1h)0.90 nmol/L,C肽(2h)1.04 nmol/L。入院給予精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早16 U晚12 U降糖,患者血糖控制不佳,降糖方案調(diào)整為精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早22 U晚18 U,同時(shí)加用口服降糖藥物沙格列汀5 mg,每天1次,降糖治療。患者24 h尿蛋白定量0.59 g/d,加用羥苯磺酸鈣0.5 g,每天3次,口服降低蛋白尿。入院第5天,患者血糖控制仍不佳,調(diào)整胰島素劑量精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早25 U晚18 U?;颊呷臻g血糖波動仍較大,后調(diào)整胰島素劑量精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早29 U,晚18 U,同時(shí)加用口服藥物阿卡波糖50 mg,每天3次,口服?;颊哐强刂破椒€(wěn),復(fù)查患者24 h尿蛋白定量為0.22 g/d。該患者血脂檢查示TC 6.16 mmol/L,TG 4.11 mmol/L,LDL-C 3.7 mmol/L,給予瑞舒伐他汀鈣10 mg,每晚1次調(diào)節(jié)血脂。
3討論
本例患者尿微量白蛋白150 mg/L,尿蛋白定量為0.59 g/24 h,Cr 126 μmol/L,肌酐清除率為46.6 ml/min,處于慢性腎病(CKD)3a期?;颊吣壳疤悄虿∧I病的治療目標(biāo)是延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,除了改變生活方式、低蛋白飲食外,還應(yīng)控制患者蛋白尿,延緩其糖尿病腎病的進(jìn)展。
3.1控制血糖患者2型糖尿病診斷明確,入院后給予2針預(yù)混胰島素皮下注射治療,患者血糖波動較大。患者糖尿病病程長,入院胰島功能試驗(yàn)提示胰島功能較差,且合并糖尿病腎病并發(fā)癥,給予胰島素替代治療合理?;颊呷朐弘S機(jī)血糖高達(dá)22.53 mmol/L,HbA1c 11.2%,血糖水平較高,臨床藥師建議給予胰島素強(qiáng)化治療方案,餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素4針注射方案或胰島素泵。由于患者依從性較差,拒絕藥師建議。此外,該患者BMI 28.2 kg/m2,腹型肥胖,高脂血癥,存在胰島素抵抗(IR)背景,需長期外源性補(bǔ)充胰島素,但長期使用胰島素控制血糖,會增加患者體重,高體重反過來加重高血糖、高胰島素血癥、高脂血癥及胰島素抵抗,形成惡性循環(huán)。該患者使用兩針預(yù)混胰島素,出現(xiàn)血糖波動大以及患者體重?zé)o法控制問題。
目前,降糖藥物中作用于肝臟、肌肉和脂肪組織,具有直接改善IR作用的有二甲雙胍和噻唑烷二酮類(TZDs)[2-3]。二甲雙胍是2型糖尿病治療的一線藥物,主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周IR而降低血糖。臨床研究報(bào)道,二甲雙胍與胰島素聯(lián)用能加強(qiáng)血糖控制,降低HbA1c及每日胰島素總量,患者體重輕微增加或降低[4-5]。該患者高齡,肌酐清除率為46.6 ml/min,腎功能輕中度降低,二甲雙胍治療有一定的風(fēng)險(xiǎn),因此二甲雙胍對該患者不適用。TZDs主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。該患者心肌炎病史26年,使用TZDs存在一定的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)TZDs有可能增加體重,也不適合使用。沙格列汀為二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑,通過抑制胰高糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)的失活,使內(nèi)源性GLP-1水平升高,GLP-1以葡萄糖依賴性的方式促進(jìn)胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌,具有增加飽腹感、延緩胃排空時(shí)間、抑制胰島β細(xì)胞凋亡和促進(jìn)增殖等作用。研究表明[6-7], DPP-4抑制劑對IR相關(guān)的代謝紊亂具有直接或間接作用,與胰島素聯(lián)用,對體重的影響是中性的。GLP-1還具有改善甘油三酯的作用[7],每天1次,服用方便。阿卡波糖為α糖苷酶抑制劑,通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖,具有獨(dú)特的消峰去谷的作用。研究還表明[8],阿卡波糖可通過促進(jìn)GLP-1及膽囊收縮素的釋放,輕度抑制食欲,從而達(dá)到減輕體重的作用。
因此,臨床藥師建議醫(yī)生在兩針預(yù)混胰島素皮下注射治療的基礎(chǔ)上加用沙格列汀5 mg,1次/d及阿卡波糖50 mg tid治療,患者血糖控制平穩(wěn)。該患者目前腎功能處于CKD3a期,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥物用藥原則中國專家共識建議,阿卡波糖可在CKD3a期使用,無需調(diào)整劑量,而沙格列汀在CKD3a期需減量使用,該患者并未減量,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測該患者腎功能及血糖變化。
3.2糾正血脂紊亂本例患者高脂血癥診斷明確,給予瑞舒伐他汀鈣10 mg睡前服調(diào)脂治療。LDL-C可以通過作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體,導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷,加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[9],研究表明,他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退[10]。該患者選用瑞舒伐他汀鈣降低血脂,給藥合理。
3.3控制蛋白尿本例患者尿微量白蛋白150 mg/L,尿蛋白定量為0.59 g/24 h,給予患者羥苯磺酸鈣聯(lián)合前列地爾改善患者微循環(huán)、降低蛋白尿。羥苯磺酸鈣是一種微血管保護(hù)藥,主要用于糖尿病血管病變,其通過阻斷山梨醇旁路代謝、抑制血管活性物質(zhì)對血管通透性的影響、抑制基底膜膠原蛋白的合成從而阻止毛細(xì)血管基底膜增厚、降低血小板活性及毛細(xì)血管通透性、降低纖維蛋白原水平和紅細(xì)胞的高聚性、降低血液黏稠性、改善異常的血液流變學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)、抗氧化等多種途徑阻止微血管病變的發(fā)生、發(fā)展,可減輕糖尿病腎病患者尿蛋白的排泄,并通過降低血漿內(nèi)皮素,增加血清一氧化氮,以實(shí)現(xiàn)對腎臟的保護(hù)作用[11-12]。前列地爾主要成分是前列腺素E1,是一種作用很強(qiáng)的擴(kuò)血管藥物,可抑制血小板聚集,改善微循環(huán)。其機(jī)制是通過改變患者的血流動力學(xué)和血流流變學(xué),增加腎血流量,抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性,降低出球動脈阻力,減少腎小球內(nèi)壓上升,從而使糖尿病腎病高灌注、高濾過狀態(tài)得以改善,同時(shí)能抑制血栓素A2合成,抑制血小板凝聚及免疫復(fù)合物形成,擴(kuò)張微血管,減輕高凝狀態(tài),防止腎小球內(nèi)血栓形成,具有抑制抗體產(chǎn)生及炎性遞質(zhì)作用[13-14]。研究表明[15],靜脈應(yīng)用前列地爾治療Ⅳ期糖尿病腎病患者,短期能減少患者尿清蛋白量及血β微球蛋白水平。
總之,藥師在患者降糖治療過程中進(jìn)行了全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥指導(dǎo),分析患者血糖控制欠佳的原因,同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn),比較各種降糖藥物對肥胖及IR患者的治療優(yōu)勢,最后結(jié)合該患者病情,將降糖方案定為每日2針預(yù)混胰島素加上口服藥物沙格列汀和阿卡波糖,使患者血糖控制平穩(wěn)。
在減少蛋白尿方面,除了降糖治療外,該患者使用羥苯磺酸鈣口服聯(lián)合前列地爾靜脈滴注,羥苯磺酸鈣主要用于糖尿病微血管并發(fā)癥的治療,在改善糖尿病腎病患者腎臟微循環(huán)及降低蛋白尿方面證據(jù)充足。雖有文獻(xiàn)顯示前列地爾在降低糖尿病腎病患者尿蛋白方面療效確切,但相關(guān)指南及藥品說明書上并未給出相關(guān)的佐證。藥師在本例患者住院期間,針對降低蛋白尿治療方面積極檢索文獻(xiàn),為患者的治療用藥起到了一定的指導(dǎo)作用。
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(收稿日期:2015-10-16)
[中圖分類號]R 587.24
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A
[文章編號]1008-7044(2016)02-0197-03
DOI:10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.034
[作者簡介]孫玲(1983-),女,主管藥師,研究生。
[作者單位] 1.江蘇省連云港市東方醫(yī)院 藥劑科,222042;2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 藥學(xué)部,江蘇 徐州 221022
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