張峻豪 賈本忠 顧昌世 曾慶繁 石家齊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽550004)

△通信作者

全麻+肌松劑在膀胱腫瘤電切中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的應(yīng)用

張峻豪 賈本忠△顧昌世 曾慶繁 石家齊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽550004)

膀胱腫瘤； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)； 閉孔神經(jīng)反射

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURBt)術(shù)是淺表性膀胱腫瘤主要治療方法。閉孔神經(jīng)反射常常發(fā)生在電切膀胱兩側(cè)壁腫瘤時(shí)，這不僅會(huì)增加手術(shù)醫(yī)生的操作難度，且在腫瘤切除不全時(shí)，甚至可引發(fā)膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此術(shù)中如何預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生一直是手術(shù)醫(yī)生值得重視的一個(gè)問題。自2010年11月至2013年12月我們在工作中我們采用全麻醉麻+肌松劑的方法來預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，收到良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年11月至2013年12月，我們收治的膀胱腫瘤患者中腫瘤位于兩側(cè)壁、可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)入組病例共209例，其中男性148例，女性61例；腫瘤單發(fā)129例，多發(fā)80例；年齡27～82歲。以上患者均為初發(fā)者，術(shù)后病理結(jié)果均為移行細(xì)胞癌。

1.2 方法 本組209例病人在不同麻醉?xiàng)l件下行TURBt術(shù)。采用德國Storze電切鏡。第一組110例(男性78例，女性32例)，連續(xù)硬膜外麻醉下適度充盈膀胱，行單純TURBt術(shù)，術(shù)中采用短切；第二組99例(男性70例，女性29例)，氣管插管全麻+肌肉松弛劑作用下，適度充盈膀胱行TURBt術(shù)。手術(shù)時(shí)間10 ～70 min，平均40 min。

2 結(jié) 果

第一組中47例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率42.73%，未發(fā)生膀胱穿孔。第二組中10例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率10.10%，未發(fā)生膀胱穿孔。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.9634，P<0.05)。

3 討 論

閉孔神經(jīng)由腰2～4神經(jīng)的前支組成，自腰叢發(fā)出后經(jīng)腰大肌內(nèi)側(cè)向下，近骶髂關(guān)節(jié)前方越過骨盆，沿骨盆兩側(cè)壁走行，與閉孔血管伴行，位于血管上方；跨過閉孔內(nèi)肌表面的筋膜，進(jìn)入閉孔管出小骨盆。在閉孔管內(nèi)分為前后兩支，主要支配大腿內(nèi)收肌群。部分人群可能有解剖變異的副閉孔神經(jīng)[1]。閉孔神經(jīng)在近骶髂關(guān)節(jié)前方越過骨盆進(jìn)入小骨盆后走行區(qū)接近膀胱兩側(cè)壁，尤其膀胱充盈時(shí)靠得更近。這便形成閉孔神經(jīng)反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)尿道電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，電流傳導(dǎo)刺激閉孔神經(jīng)，反射性引起同側(cè)下肢急劇內(nèi)收、內(nèi)旋，易造成膀胱穿孔、出血，嚴(yán)重時(shí)損傷盆腹腔臟器及大血管，危及病人生命。

肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜(運(yùn)動(dòng)終板)上的N2受體，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳遞，導(dǎo)致骨骼肌松弛。按其作用機(jī)制，肌松藥分為兩類：去極化型肌松藥和非去極化型肌松藥。去極化肌松藥又稱為非競爭性肌松藥，其分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿(ACh)相似，與神經(jīng)肌肉接頭后膜的膽堿受體有較強(qiáng)親和力，并且在神經(jīng)肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解，因而能產(chǎn)生與ACH相似但較持久的去極化作用，使神經(jīng)肌肉接頭后膜的NM膽堿受體不能對神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生的ACH起反應(yīng)，從而使骨骼肌松弛；非去極化型肌松藥又稱競爭型肌松藥，能與ACh 競爭骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2 膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。非去極化肌松藥目前在臨床上應(yīng)用較多。本組病例選用的是中效非去極化肌松藥順笨磺酸阿曲庫銨進(jìn)行臨床觀察：首次劑量按0.15 mg/kgw,追加劑量按0.03 mg/kgw靜脈注射。

閉孔神經(jīng)反射嚴(yán)格意義上說應(yīng)該稱為“閉孔神經(jīng)反應(yīng)”，因?yàn)樗鼪]有完整的反射弧，而是膀胱壁受電刺激電傳導(dǎo)直接刺激閉孔神經(jīng)引起的反應(yīng)，導(dǎo)致大腿內(nèi)收肌群收縮出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

目前，臨床上預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的常規(guī)方法很多，可以是單純降低電切輸出功率、短切，適合有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用；也可以術(shù)前行閉孔神經(jīng)封閉[2-3]。但姜博等[4]對預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的幾種不同方法的研究認(rèn)為，閉孔神經(jīng)封閉既增加了手術(shù)的復(fù)雜性，效果尚不一定可靠。此外，還可以采用等離子電切或者激光切除來預(yù)防。

葉定偉等[5]報(bào)道采用全麻+靜脈推注琥珀膽堿預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，55 例膀胱腫瘤患者術(shù)中無一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。我們采用氣管插管全麻+肌肉松弛劑(中效順苯磺酸阿曲庫銨)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，進(jìn)行回顧性對比觀察。實(shí)驗(yàn)組99例患者，10 例出現(xiàn)了輕微的閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率10.10%，表現(xiàn)為大腿輕度抖動(dòng)；較對照組發(fā)生率42.73%明顯降低，取得滿意的效果。與武洪林等[6]的報(bào)道相似。與去極化短效肌松藥物琥珀膽堿相比，順苯磺酸阿曲庫銨有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間較長，一次用藥可完成手術(shù)，副作用少，肌松作用好，克服了琥珀膽堿單次給藥無法完成手術(shù)的缺點(diǎn)，尤其是針對多發(fā)、較大腫瘤時(shí)效果更明顯；且無肌顫，可連續(xù)追加劑量無蓄積效應(yīng)。由于肌肉松弛劑有呼吸抑制作用，術(shù)中必須加強(qiáng)呼吸道管理，為保證病人安全盡量不在局麻下使用肌肉松弛劑。本組病例均在全麻氣管插管下進(jìn)行，術(shù)中呼吸道管理方便，未出現(xiàn)麻醉引起的并發(fā)癥。

本組病例中實(shí)驗(yàn)組有10 例患者出現(xiàn)了輕微的閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大腿輕度抖動(dòng)。究其原因主要是手術(shù)時(shí)間延長，追加肌松藥的時(shí)機(jī)掌握不好導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。但就連續(xù)硬膜外麻醉下與氣管插管全麻+肌肉松弛劑對TURBt術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防效果比較，后者預(yù)防效果明顯優(yōu)于前者。

綜上所述，氣管插管全麻+肌肉松弛劑預(yù)防膀胱腫瘤電切術(shù)中的閉孔神經(jīng)反射，是一種簡單、安全、有效的方法。值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 柏樹令，主編.系統(tǒng)解剖學(xué)[M] . 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：394.

[2] 孫穎浩, 王林輝, 錢松溪, 等. TVP 術(shù)出現(xiàn)閉孔神經(jīng)和陰莖勃起反射的原因分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2000, 15(6): 264-265.

[3] 賈本忠，李登寶，顧昌世，等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的臨床療效觀察[J].貴州醫(yī)藥.2011,35(12):1093-1094.

[4] 姜博, 朱強(qiáng), 張海峰. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔的不同方法介紹[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志 (電子版), 2011, 5(2): 30-32.

[5] 葉定偉，沈益君，姚旭東，等． 靜脈麻醉配合琥珀膽堿預(yù)防膀胱腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射[J]. 臨床泌尿外科雜志，2006，21(1) : 70-71．

[6] 武洪林, 齊玉華, 杜晨, 等. 靜脈應(yīng)用維庫溴銨預(yù)防 TURBt 閉孔神經(jīng)反射的初步研究[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 34(3): 21-23.

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