章　毅，陳朔暉，潘麗麗，王秀玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310052)

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嬰兒痙攣癥ACTH股靜脈置管泵注治療的觀察與護(hù)理

章毅，陳朔暉，潘麗麗，王秀玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310052)

摘要：總結(jié)17例嬰兒痙攣癥促腎上腺皮質(zhì)激素股靜脈置管泵注治療的觀察與護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是早期進(jìn)行靜脈評估，加強(qiáng)股靜脈置管應(yīng)用期間的管理，做好促腎上腺皮質(zhì)激素的用藥觀察,保證藥物治療按時按量，做好家長的健康教育，建立患兒隨訪表，出院后規(guī)范隨訪。17例患兒均完成治療,14例抽搐控制良好，2例伴有肺部感染經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，1例無效自動出院。

關(guān)鍵詞：嬰兒痙攣癥；促腎上腺皮質(zhì)激素；股靜脈置管；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.021

嬰兒痙攣癥(infantile spasms，IS)是癲癇性腦病之一，點(diǎn)頭、擁抱、屈曲痙攣為其獨(dú)特驚厥發(fā)作表現(xiàn)，腦電圖表現(xiàn)為高度失律，并伴有精神運(yùn)動發(fā)育遲滯[1]。IS發(fā)病率為出生嬰兒的0.016%～0.042%。臨床上常規(guī)的抗癲癇藥物對IS的療效欠佳，文獻(xiàn)報(bào)道[2]使用促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno corticotropic hormone，ACTH)治療IS有效。ACTH靜脈注射后數(shù)分鐘內(nèi)即起效，血漿中半衰期約15 min，靜脈持續(xù)滴注8 h以上可達(dá)到對腎上腺皮質(zhì)的最大興奮[3]。臨床使用外周靜脈置管輸注過程中發(fā)現(xiàn)該藥物較易引起靜脈炎，外周靜脈破壞嚴(yán)重，到療程后期，外周靜脈穿刺困難，給患兒增加了較多痛苦。2013年11月至2015年4月,本院神經(jīng)內(nèi)科收治17例IS患兒，均選用股靜脈置管泵注進(jìn)行ACTH治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組17例，男12例，女5例；年齡4～39月，平均10月；均符合1989國際抗癲癇協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2治療方法入院后及時評估患兒，安排當(dāng)天或者次日完成股靜脈穿刺置管。采用小劑量ACTH靜脈泵注治療，療程10～21 d，平均14.9 d。由于ACTH輸液速度較慢，一般輸液速度控制在6～8 ml/h， 2例患兒輸液過程中出現(xiàn)堵管，經(jīng)使用尿激酶后再通，完成治療；1例患兒出現(xiàn)血栓，予溶栓治療2 d后血栓完全消失，予出院。

1.3結(jié)果17例患兒均通過股靜脈置管的應(yīng)用順利完成治療，住院期間14例患兒抽搐得到控制改強(qiáng)的松口服后出院隨訪；1例因原發(fā)疾病為結(jié)節(jié)性硬化患兒，ACTH治療14 d抽搐無明顯減少自動出院；2例肺部感染，給予抗生素和丙種球蛋白應(yīng)用后好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1早期靜脈評估IS患兒由于ACTH治療療程較長，而且多為其他治療無效后才選用ACTH治療，外周靜脈已破壞較嚴(yán)重，導(dǎo)致穿刺非常困難，甚至發(fā)生藥液外滲致局部皮膚壞死等情況。早期評估的因素包括輸注的藥物、治療持續(xù)時間、患兒診斷和疾病狀況以及患兒自身靜脈條件[5]。股靜脈管腔粗大、位置固定、走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，操作相對容易，使用周期一般為15 d，與ACTH治療的療程時間基本一致，因此，盡早評估患兒的靜脈條件，及時完成靜脈置管。本組患兒均由責(zé)任組長或者護(hù)士長評估患兒的靜脈條件，了解其家族史和既往就醫(yī)史，排除股靜脈置管的禁忌證，征詢醫(yī)生的意見，了解治療的療程；評估家長的知識水平和對股靜脈置管的接受度，由醫(yī)生完成股靜脈置管前的談話，家長簽署知情同意書，聯(lián)系麻醉科安排急診或者擇期股靜脈置管術(shù)。3例患兒安排在當(dāng)天行急診股靜脈置管術(shù)，14例患兒安排在第2天行股靜脈置管術(shù)。

2.2股靜脈置管管理

2.2.1股靜脈置管前護(hù)理本院普通病區(qū)的股靜脈置管術(shù)由麻醉科承擔(dān)，在手術(shù)室進(jìn)行操作。做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，查看血常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間的檢測結(jié)果，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生；穿刺前禁食4～6 h，禁飲4 h，做好腹股溝皮膚的清潔工作，更換手術(shù)衣，送手術(shù)室行股靜脈置管。置管時盡量選擇右側(cè)股靜脈，并使用管徑較小的導(dǎo)管。本組所用導(dǎo)管型號20 G×12 cm 13例，18 G×20 cm 4例；右側(cè)股靜脈置管13例，左側(cè)股靜脈置管4例。

2.2.2股靜脈置管后維護(hù)

2.2.2.1做好術(shù)后接待工作穿刺置管成功后由病區(qū)護(hù)士將患兒從手術(shù)室接回病房，檢查股靜脈置管內(nèi)回血是否暢通，更換正壓輸液接口，同時測量雙側(cè)大腿周長，規(guī)定在導(dǎo)管雙翼部位繞大腿一周，并做好標(biāo)記，及時填寫中心靜脈置管的評估單，做好相應(yīng)記錄。本組17例患兒均順利完成股靜脈置管。

2.2.2.2嚴(yán)格執(zhí)行股靜脈置管護(hù)理流程作為高風(fēng)險(xiǎn)管道，護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格做好交接班，密切觀察固定的敷料是否松動、污染，導(dǎo)管有無移位。每班測量大腿周長，在測量大腿周長時，保證測量部位的一致性，同時觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、肢端循環(huán)、溫度，是否有腫脹，若大腿周長增加，同時觀察和測量對側(cè)肢體。當(dāng)大腿周長增加1 cm，或大腿周長雖未見增加，但穿刺側(cè)肢體整體上較對側(cè)腫脹時，及時報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行超聲檢查[6]。靜脈血栓常在導(dǎo)管放置后48 h內(nèi)形成[7]，肢體腫脹也大多發(fā)生在置管后的前3 d。常規(guī)在置管后48～72 h及療程結(jié)束當(dāng)天各行一次B超檢查，如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成者，給予靜脈溶栓治療。

2.2.2.3并發(fā)癥的觀察股靜脈置管的并發(fā)癥有感染、堵管、血栓、導(dǎo)管斷裂、血腫等。ACTH治療時輸液速度慢，容易導(dǎo)致股靜脈置管內(nèi)的回血，造成堵管，同時患兒年齡較小，藥物對患兒有一定的興奮性[8]，極易出現(xiàn)意外拔管等情況。置管期間嚴(yán)密觀察股靜脈置管穿刺處周圍皮膚有無紅腫和出血，敷料是否固定妥當(dāng)、有無滲血，每班監(jiān)測雙側(cè)大腿圍和足背動脈搏動，嚴(yán)格做好交接班，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥情況，并及時做好相應(yīng)的預(yù)防和處理。本組2例患兒分別在股靜脈置管第7天和第10天出現(xiàn)回血不暢的情況，經(jīng)過B超確認(rèn)無血栓形成后，股靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入1萬U/ml尿激酶0.3 ml，保留半小時后導(dǎo)管再通，繼續(xù)治療；1例在治療結(jié)束行B超檢查時發(fā)現(xiàn)1.5 cm×3 cm髂靜脈血栓，給予尿激酶溶栓2 d后復(fù)查B超，血栓消失；17例患兒均未出現(xiàn)感染、導(dǎo)管斷裂、意外拔管等情況。

2.3用藥護(hù)理合理安排患兒的輸液順序，常規(guī)用藥如抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、維生素類藥物等安排在ACTH使用之前；ACTH使用時保證單獨(dú)的靜脈通路，應(yīng)用輸液泵控制輸液速度，告知家長不能隨意調(diào)節(jié)輸液速度，護(hù)士每小時巡視，記錄剩余的液體量，保證按照規(guī)定時間內(nèi)使用藥物。本組17例患兒均能準(zhǔn)確控制在6～8 h內(nèi)完成每天ACTH治療量。

2.4做好家長的健康教育由于IS的難治性及ACTH治療住院時間長，患兒家長存在較大的經(jīng)濟(jì)壓力，同時對ACTH治療抱有很大的希望。入院后護(hù)理人員告知患兒家長股靜脈置管的置管過程和相關(guān)注意事項(xiàng)，使其了解用藥和股靜脈置管的目的，配合治療和護(hù)理。實(shí)行以家庭為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，鼓勵家長參與到護(hù)理過程中來。責(zé)任護(hù)士在患兒置管回病房后對家長進(jìn)行口頭宣教，告知股靜脈置管護(hù)理過程中的注意事項(xiàng)，特別是尿不濕的使用，要求置管側(cè)尿不濕邊向內(nèi)卷，避免置管處被患兒大小便污染，并進(jìn)行現(xiàn)場演示；鼓勵患兒適當(dāng)?shù)南轮\(yùn)動，適量飲水，防止血栓的形成。發(fā)放股靜脈置管的書面宣教資料，讓家長學(xué)會配合護(hù)士做好基本的觀察和護(hù)理。如遇到導(dǎo)管回血，敷貼污染或者松動、意外拔管的情況，立即告知護(hù)士，并配合護(hù)士做好相應(yīng)的處理。重視健康宣教的質(zhì)量，責(zé)任組長或護(hù)士長對家長進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識的考核，根據(jù)家長的實(shí)際情況做好強(qiáng)化宣教。本組患兒家長均能夠按照要求完成對患兒的照護(hù)，能夠正確使用尿不濕，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血、敷貼卷邊或者污染能夠第一時間通知護(hù)士進(jìn)行處理，未出現(xiàn)意外拔管的情況。

2.5出院后隨訪建立患兒的隨訪表，進(jìn)行慢性病的長期隨訪。17例患兒均建立個人檔案，4例失訪，其中1例結(jié)節(jié)性硬化患兒在隨訪至3個月時失訪，3例在隨訪半年后失訪，其余患兒均在隨訪計(jì)劃內(nèi)。11例在配合其他抗癲癇藥物治療，到目前為止未出現(xiàn)抽搐； 2例患兒因再次出現(xiàn)抽搐嘗試生酮飲食治療。

3小結(jié)

IS患兒使用股靜脈置管泵注ACTH治療時，置管前做好靜脈評估和準(zhǔn)備工作，置管后嚴(yán)格執(zhí)行股靜脈置管護(hù)理流程，預(yù)防及處理置管后并發(fā)癥，加強(qiáng)用藥管理，做好家長的健康教育及出院隨訪，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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作者簡介：章毅(1979-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，副護(hù)士長.

收稿日期：2016-01-20

通信作者：陳朔暉，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)06-0571-03