王斌 戴鋒 王曉維 丁葦 付守忠

?

·臨床與基礎(chǔ)研究·

原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后少見嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床分析

王斌 戴鋒 王曉維 丁葦 付守忠

目的 回顧性分析原發(fā)性肝癌(PHC)患者經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)后少見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討預(yù)防及減少發(fā)生的對(duì)策。方法回顧性分析2014年4月至2015年4月本科收治的380例TACE治療PHC患者的臨床資料，5例術(shù)后發(fā)生少見嚴(yán)重并發(fā)癥，分析不同并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及處理措施。結(jié)果少見嚴(yán)重并發(fā)癥包括Ⅳ級(jí)骨髓抑制、肝功能衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥、消化道大出血、短暫失明。其中Ⅳ級(jí)骨髓抑制、肝功能衰竭患者經(jīng)積極搶救仍病情惡化死亡；消化道大出血患者經(jīng)內(nèi)科止血治療好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重低鉀血癥經(jīng)補(bǔ)鉀及補(bǔ)充激素治療后好轉(zhuǎn)；短暫失明患者經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療后視力恢復(fù)。結(jié)論P(yáng)HC患者TACE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，一旦發(fā)生則危及生命，須嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后密切觀察及正確處理是預(yù)防和減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

肝癌；TACE；并發(fā)癥

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE) 已成為不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌(PHC)的主要治療手段[1]。其術(shù)后常見并發(fā)癥包括栓塞后綜合征(發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐)、肝功能損傷、膽囊炎、白細(xì)胞減少等。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥雖然少見，但一旦發(fā)生則危及患者生命。總結(jié)本科自2014年4月至2015年4月收治的380例行介入治療PHC患者的臨床資料，其中5例出現(xiàn)少見嚴(yán)重并發(fā)癥，探討預(yù)防和減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的對(duì)策以及注意事項(xiàng)，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高肝癌介入的療效。

資料和方法

一、臨床資料

收集本科自2014年4月至2015年4月收治的380例行介入治療PHC患者的臨床資料，其中男性354例，女性26例，年齡介于41～73歲，平均年齡56.2歲。所有患者均經(jīng)B超、CT和(或)MRI影像學(xué)、甲胎蛋白等檢查確診。

二、治療方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈插管，進(jìn)行肝動(dòng)脈造影。根據(jù)造影結(jié)果分析腫瘤大小、部位及血供情況，以制定化療栓塞方案。所選藥物為奧沙利鉑、吡喃阿霉素，與超液化碘油混合后，行TACE治療。根據(jù)腫瘤栓塞情況選擇栓塞微粒球(Embosphere)或明膠海綿加強(qiáng)栓塞。TACE術(shù)后予護(hù)肝、制酸護(hù)胃及支持對(duì)癥治療。

結(jié) 果

共5例患者發(fā)生少見嚴(yán)重并發(fā)癥，包括Ⅳ級(jí)骨髓抑制、肝功能衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥、消化道大出血、短暫失明，其中2例患者積極治療后仍死亡。

一、上消化道大出血

患者2012年4月查B超及MRI發(fā)現(xiàn)肝左右葉交界處肝癌，外科會(huì)診無法手術(shù)切除，后行6次TACE治療，并行1次B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療。2014年6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝左右葉交界處病灶較前增大，再次行TACE治療。術(shù)前MRI提示肝左右葉交界處肝癌(約2.0 cm×3.5 cm)、肝硬化伴硬化結(jié)節(jié)形成、脾腫大、門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)建立。肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)。術(shù)中造影肝右葉近膈頂處腫瘤染色伴動(dòng)-靜脈瘺形成。術(shù)中用藥：吡喃阿霉素40 mg、奧沙利鉑150 mg、碘化油7 mL、(500～700 μm)栓塞微粒球1瓶。術(shù)后6 h患者出現(xiàn)多次嘔血，初為咖啡樣胃內(nèi)容物，后為暗紅色血液并伴有血便，總出血量約2500 mL，予擴(kuò)容、輸血、止血、制酸、降低門靜脈壓力及支持對(duì)癥治療，后出血逐漸控制。

二、Ⅳ級(jí)骨髓抑制

患者2013年11月因右上腹不適在外院診斷為PHC(病灶大小約4.5 cm×3.2 cm)，初拒絕手術(shù)及介入治療，予中藥治療。2015年4月復(fù)查CT示肝內(nèi)腫瘤彌漫進(jìn)展，于當(dāng)月行兩次TACE治療(術(shù)中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油25 mL)，TACE治療期間行兩次羥基喜樹堿20 mg腹腔灌注。第2次TACE術(shù)后1周患者出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，入院查血常規(guī)，WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L，患者背臀部及雙下肢大片紫色瘀斑。予粒細(xì)胞集落刺激因子、白介素2、紅細(xì)胞懸液、血小板及抗感染、保肝支持，增強(qiáng)免疫力等治療。3 d后復(fù)查血常規(guī)，WBC：9.12×109/L、NEUT%：51.2%、LYMPH%：20.4%、RBC：2.63×1012/L、HGB：83 g/L、PLT 31×109/L?；颊呷朐? d后病情持續(xù)惡化死亡。

三、肝功能衰竭

患者2015年3月因右上腹疼痛在當(dāng)?shù)卦\斷為PHC(病灶大小約2.1 cm×3.4 cm)，于當(dāng)月行1次TACE術(shù)(術(shù)中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油15 mL)。術(shù)后1月患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿黃，皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重，查ALT：116 U/L、AST：147 U/L、Alb：25.6 g/L、TBil：385.1 μmol/L、DBil：335.6 μmol/L。腹水常規(guī)深黃色、渾濁、李凡他試驗(yàn)陽性、細(xì)胞數(shù)3800×106/L、單核細(xì)胞20%、多核細(xì)胞80%。 CT提示肝左葉病灶碘油沉積，肝右葉密度減低；腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；肝硬化、脾腫大、大量腹水。腹部MRI肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。經(jīng)積極保肝退黃、抗感染及支持治療，入院4 d后復(fù)查肝功能ALT：76 U/L、AST：71 U/L、Alb：23.9 g/L、TBil：474.6 μmol/L、DBil：397.3 μmol/L、PT：26.6 s?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化出現(xiàn)肝功能衰竭，入院兩周后死亡。

四、嚴(yán)重低鉀血癥

患者2014年11月因上腹不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超提示肝占位、肝癌。入院查CT提示多中心PHC。患者有甲狀腺功能減退病史5年，平時(shí)服用甲狀腺片治療。入院查甲狀腺功能，促甲狀腺激素(TSH)：14.38 μIU/mL、甲狀腺素(T4)：7.59 μg/dL、游離甲狀腺素(FT4)：0.72 ng/dL、三碘甲狀腺原氨酸(T3)：1.35 ng/mL、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：2.80 pg/mL。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診予左甲狀腺素鈉 25 μg qd治療。2014年12月行TACE術(shù)，術(shù)中造影肝內(nèi)多發(fā)巨塊型腫瘤染色，使用微導(dǎo)管分別超選至肝左、中、右動(dòng)脈分支化療栓塞，術(shù)中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油25 mL、栓塞微粒球(300～500 μm)1瓶。術(shù)后患者出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐、乏力、納差，查K+：2.69 mmol/L、Na+：121.8 mmol/L、CL-：86.3 mmol/L、尿素氮(BUN)：12.20 mmol/L、肌酐(CREA)：73.9 μmol/L、尿酸(UA)：450.5 μmol/L。予補(bǔ)液糾正電解質(zhì)及護(hù)肝等治療，3 d后復(fù)查K+：1.94 mmol/L、NA+：117.9 mmol/L、CL-：70.5 mmol/L、BUN：13.0 mmol/L、CREA：91.4 μmol/L、UA：629 μmol/L?；颊吒姑?、乏力納差加重、軟癱。轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂、護(hù)肝、降酶、改善免疫功能、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)支持等綜合治療，1周后患者電解質(zhì)恢復(fù)正常。

五、短暫失明

患者2010年6月體檢發(fā)現(xiàn)"肝癌"在我院行手術(shù)切除，術(shù)后病理報(bào)告肝細(xì)胞性肝癌，行3次TACE治療。2014年4月復(fù)查CT提示肝臟腫瘤較前增大仍有強(qiáng)化(約9.0 cm×12 cm),再行TACE治療。術(shù)中造影見肝內(nèi)巨塊型腫瘤染色，部分突入胸腔，腫瘤血供發(fā)自右側(cè)膈下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。使用微導(dǎo)管分別超選至右側(cè)膈下動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈化療栓塞，術(shù)中用藥：奧沙利鉑150 mg、吡喃阿霉素40 mg、碘化油15 mL、明膠海綿膠。術(shù)中患者主訴右側(cè)肩部疼痛，伴雙上肢麻木，術(shù)后30 min出現(xiàn)視物模糊、視力下降喪失。眼科檢查vou指數(shù)/眼前，雙眼外觀(-)，眼底視盤界清，c/d=0.3，A∶V= 2∶3，網(wǎng)膜黃斑中心凹正常，未見明顯出血滲出。予脫水、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等治療2 d后視力恢復(fù)正常。

討 論

PHC患者TACE術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血臨床并不少見，少量出血可能與應(yīng)激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病有關(guān)，大量出血原因常為食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃壁異位栓塞[2-3]。我國肝癌患者多伴長期乙型肝炎肝硬化，患者臨床診斷肝癌時(shí)往往肝硬化程度已經(jīng)較重，合并脾腫大、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)建立。TACE治療后由于化療藥物對(duì)胃腸道刺激、栓塞后肝臟缺血等原因引起嚴(yán)重惡心嘔吐，在門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張基礎(chǔ)上出現(xiàn)上消化道大出血。本例介入后消化道大出血患者乙型肝炎肝硬化病史15年，TACE術(shù)前MRI檢查提示：肝硬化伴硬化結(jié)節(jié)形成，脾腫大，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)建立。介入造影提示肝癌病灶位于右側(cè)膈下，合并有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺形成。術(shù)前予護(hù)肝及制酸護(hù)胃治療。術(shù)中用藥吡喃阿霉素40 mg、奧沙利鉑150 mg、碘化油7 mL、(500～700 μm)栓塞微粒球1瓶。分析患者介入術(shù)后出現(xiàn)消化道大出血原因：①患者肝硬化程度嚴(yán)重，存在門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張；②病灶位于膈下，栓塞后刺激膈肌、化療藥物致頻繁惡心嘔吐；③術(shù)中用碘化油及栓塞微粒球聯(lián)合栓塞治療，栓塞程度嚴(yán)重；④存在肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，不排除異位栓塞。術(shù)后總結(jié)：對(duì)于此類肝硬化程度嚴(yán)重，存在門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張以及動(dòng)靜脈瘺患者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)預(yù)防使用降低門靜脈壓力及制酸護(hù)胃藥物，術(shù)中精細(xì)操作，控制栓塞劑用量，使用微導(dǎo)管超選擇性插管栓塞，避免反流致異位栓塞。

化療雖然有很好殺死腫瘤細(xì)胞的療效，但副作用大，主要毒性是骨髓抑制，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡。WHO抗癌藥毒性反應(yīng)分類標(biāo)準(zhǔn)，重度骨髓抑制為HGB低于65 g/L、WBC低于1.0×109/L、NEU低于0.5×109/L、PLT低于25×109/L[4]。本例介入后骨髓抑制患者1月內(nèi)行兩次TACE術(shù)，并腹腔灌注化療兩次，術(shù)后血常規(guī)WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L；背臀部及雙下肢大片紫色瘀斑，提示重度骨髓抑制。雖經(jīng)消毒隔離、使用粒細(xì)胞集落刺激因子、白介素-2、血小板、白蛋白、人免疫球蛋白及加強(qiáng)抗感染等治療，患者仍病情持續(xù)惡化5 d后死亡，分析死亡原因?yàn)閲?yán)重感染引起多臟器衰竭。術(shù)后總結(jié)：在使用化療藥物前應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，個(gè)體化治療，合理應(yīng)用化療藥物劑量，化療后注意監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。對(duì)于乙型肝炎肝硬化背景PHC患者，如肝臟腫瘤范圍大、肝功能基礎(chǔ)差，更應(yīng)注意控制化療藥物及栓塞藥物劑量，嚴(yán)重時(shí)可致腹腔感染、肝功能衰竭甚至死亡。采用肝段栓塞、控制碘化油用量將減少TACE后肝衰竭的發(fā)生[5]。惡心嘔吐是化療藥物引起的常見毒副反應(yīng)。嚴(yán)重惡心嘔吐致鉀過多丟失及甲狀腺功能減退，引起乏力納差致鉀攝入減少是本例介入術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥的原因。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于此類有內(nèi)分泌病史患者，術(shù)前需注意激素水平的檢查、術(shù)后定期監(jiān)測、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因及加強(qiáng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂治療。

TACE術(shù)后患者出現(xiàn)短暫失明比較罕見。盧偉、李彥豪等[6]曾報(bào)道1例肝癌患者TACE后2 h突然出現(xiàn)雙眼視力下降，眼底檢查發(fā)現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈變細(xì)，經(jīng)過擴(kuò)血管和解痙治療后迅速恢復(fù)視力，分析原因可能與小顆粒碘油化療藥物經(jīng)肺動(dòng)靜脈短路途徑造成的一過性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣所致。與該報(bào)道病例類似，本例介入術(shù)后出現(xiàn)短暫失明的患者肝癌病灶同樣位于膈下，存在異位動(dòng)脈供血，術(shù)中使用明膠海綿栓塞。Tajima T等[7]研究發(fā)現(xiàn)，膈下動(dòng)脈是最常見的肝臟側(cè)支供血?jiǎng)用}，其和肝靜脈、膈下靜脈、肋間靜脈或肺靜脈存在交通，故通過膈下動(dòng)脈藥物可能進(jìn)入肺循環(huán)，進(jìn)一步進(jìn)入體循環(huán)。對(duì)于存在異位動(dòng)脈供血的肝癌，使用微導(dǎo)管實(shí)行超選擇插管，透視下實(shí)時(shí)監(jiān)測栓塞劑釋放情況，懷疑異位栓塞時(shí)立即停止栓塞，控制造影劑的用量和流速，術(shù)后密切觀察并及時(shí)正確處理是預(yù)防和減少此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綜上所述，肝癌TACE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥雖然少見，但切不可麻痹大意，一旦發(fā)生則危及患者生命。須嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后密切觀察正確處理是預(yù)防和減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

[1] 李麟蓀，滕皋軍．介入放射學(xué)臨床與并發(fā)癥．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：431.

[2] 胡曉光，于正軍．原發(fā)性肝癌血管介入治療并發(fā)上消化道大出血．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2007，23：167-168.

[3] 喻嵐，榮陽，趙麗．梗阻性黃疸的超聲診斷價(jià)值與研究進(jìn)展．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8：146-147.

[4] 周際昌．實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)(第2版)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：23.

[5] 王東盛，陸英，王成綱，等.原發(fā)性肝癌TACE治療后并發(fā)肝衰竭28例分析．中國誤診學(xué)雜志，2011,11：211.

[6] 盧偉，李彥豪，武桂軍，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌導(dǎo)致短暫失明一例．介入放射學(xué)雜志，2005,14：539.

[7] Tajima T，Honda H，Kuroiwa T，et al．Pulmonary complications after hepatic artery chemoembolization or infusion via the inferior phrenic artery for primary liver cancer．J Vasc Interv Radiol，2002，13：893-900.

(本文編輯：易玲)

226001 江蘇南通 南通市第三人民醫(yī)院介入科

王斌，Email：a764778849@163.com

2016-04-19)