屈莉紅　劉璐　鄭潔芳　趙慧　王怡菲　程婕　邵建國(guó)

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·論著·

替諾福韋酯治療34例慢性乙型肝炎核苷(酸)類似物經(jīng)治患者的臨床分析

屈莉紅劉璐鄭潔芳趙慧王怡菲程婕邵建國(guó)

200120上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院感染科(屈莉紅，劉璐，鄭潔芳，趙慧，王怡菲，程婕)；南通市第三人民醫(yī)院消化科(邵建國(guó))

【摘要】目的觀察替諾福韋酯(TDF)對(duì)慢性乙型肝炎(CHB) 核苷(酸)類似物經(jīng)治患者的臨床療效。 方法回顧性分析TDF治療34例CHB核苷(酸)類似物經(jīng)治患者48周的臨床資料，其中原發(fā)治療失敗患者18例、抗病毒耐藥患者16例。分析第12、24、48周時(shí)HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、ALT復(fù)常率和48周的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率以及不良事件發(fā)生率。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。 結(jié)果第12、24、48周的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為35.3%、67.6%和94.1%。治療前及治療第12、24、48周的ALT分別為(63.9±18.9)、(49.8±11.9)、(42.7±7.3)和(35.1±3.9) U/L，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.3，P<0.05)，48周時(shí)ALT復(fù)常率為91.1% 。第48周時(shí)HBeAg陰轉(zhuǎn)率為25%，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率為20%。治療期間，隨訪各時(shí)間點(diǎn)病毒學(xué)突破率為0，肌酸激酶(CK)超過(guò)正常上限(ULN)2倍發(fā)生率0。血肌酐(Scr)治療前為(75.1±11.1) μmol/L，治療48周時(shí)為(76.8±10.8) μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.578，P=0.565)。Scr超過(guò)ULN發(fā)生率0。骨密度變化發(fā)生率0，血磷低于ULN發(fā)生率0。結(jié)論對(duì)于核苷(酸)類藥物應(yīng)答不佳和耐藥的CHB患者，TDF單藥治療能有效抑制病毒，且ALT復(fù)常率高，不良事件發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】肝炎，乙型，慢性； 替諾福韋酯

替諾福韋酯(TDF)是快速、強(qiáng)效、高耐藥屏障的抗HBV藥物，國(guó)內(nèi)外指南均推薦其為一線抗HBV藥物，同時(shí)也是其他核苷(酸)類藥物抗病毒治療應(yīng)答不佳(原發(fā)治療失敗或病毒學(xué)突破)和對(duì)抗病毒藥物耐藥的慢性乙型肝炎(CHB)患者優(yōu)先選擇的藥物[1-2]。本研究回顧性評(píng)價(jià)了34 例既往使用其他核苷(酸)類藥物治療應(yīng)答不佳和耐藥的CHB患者改用TDF治療48周的療效和安全性。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2015年12月上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院門診使用TDF抗病毒治療且資料齊全的CHB患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的慢性乙型肝炎防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHB患者[2]；②既往使用核苷(酸)類藥物，目前出現(xiàn)應(yīng)答不佳或耐藥患者。應(yīng)答不佳包括原發(fā)性治療失敗和病毒學(xué)突破的患者。原發(fā)性治療失敗是指在患者依從性良好的情況下，用藥6個(gè)月后，患者血清HBV DNA下降<2 lg IU/mL。病毒學(xué)突破是指在不改變抗病毒治療藥物下，復(fù)查HBV DNA水平較治療中最低點(diǎn)上升1 lg IU/mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠和哺乳期婦女；②其他肝炎病毒重疊感染者；③同時(shí)存在酒精性、藥物性、自身免疫性肝病等。

共納入研究對(duì)象34例，原發(fā)治療失敗患者18例(6例LAM治療、6例LDT治療、4例ADV治療、2例ETV治療)，抗病毒耐藥患者16例(8例LAM治療、6例LDT治療、2例ADV治療)；其中男29例，女5例，平均年齡(43.3±7.8)歲。改用TDF治療前HBeAg陽(yáng)性患者占58.8%，HBV DNA定量為(6.24±6.71) lg IU/mL，ALT為(63.9±18.9) U/L。

二、治療方法

替諾福韋酯(葛蘭素史克公司生產(chǎn)) 300 mg，每天1次，口服。使用甘草酸二銨、雙環(huán)醇等降酶保肝藥物者剔除。

三、觀察指標(biāo)

所有患者均在服藥前及服藥后第12、24、48周測(cè)定生物化學(xué)指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行腹部超聲檢查。生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)采用羅氏COBAS8000 C702全自動(dòng)生化儀及配套試劑盒，ALT正常范圍9～50 U/L。HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)采用羅氏COBAS8000 C602全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑盒，血清HBV DNA測(cè)定采用美國(guó)ABI 7300實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增儀及復(fù)星長(zhǎng)征的乙型肝炎病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)下限為500 IU/mL。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 for windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析處理，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 TDF治療48周HBV DNA陰轉(zhuǎn)情況

34例患者更換TDF治療后，第12、24、48周的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為35.3%、67.6%和94.1%，其中2例患者4周時(shí)即出現(xiàn)HBV DNA陰轉(zhuǎn)，治療48周時(shí)僅有2例患者(1例患者為ADV應(yīng)答不佳，1例患者為ADV耐藥)HBV DNA尚未低于檢測(cè)下限，但較治療前分別下降2.13 lg IU/mL和3.29 lg IU/mL。34例患者在TDF治療48周隨訪期間均無(wú)病毒學(xué)突破及耐藥發(fā)生。

二、 TDF治療48周HBeAg陰轉(zhuǎn)及血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況

治療前共有HBeAg陽(yáng)性20例，24周時(shí)出現(xiàn)3例患者HBeAg陰轉(zhuǎn)，48周時(shí)共有5例患者出現(xiàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)，其中有4例患者出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。治療期間未出現(xiàn)HBeAg陰性患者轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性患者。

三、 ALT復(fù)常情況

治療前34例患者ALT為(63.9±18.9) U/L，ALT異常率91.2%(31/34)，治療12周時(shí)ALT為(49.8±11.9) U/L，ALT異常率73.5%(25/34)，24周時(shí)ALT為(42.7±7.3) U/L，ALT異常率55.8%(19/34)，48周時(shí)ALT為(35.1±3.9) U/L，ALT異常率9%(3/34)。各時(shí)間點(diǎn)ALT異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.3，P<0.05)。

四、 TDF治療48周不良事件發(fā)生率

34例患者服用TDF期間耐受性良好，無(wú)惡心、嘔吐、失眠、皮疹發(fā)生。治療48周隨訪期間有5例次出現(xiàn)肌酸激酶超過(guò)正常值上限(ULN)，但均小于ULN 2倍，無(wú)肌肉酸痛、肌無(wú)力、肌肉萎縮等肌病發(fā)生。血肌酐(Scr)治療前為(75.1±11.1) μmol/L，治療48周時(shí)為(76.8±10.8) μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.578，P=0.565)。治療隨訪期間無(wú)患者發(fā)生Scr超過(guò)ULN。所有患者未見骨密度顯著變化，血磷均在正常范圍，長(zhǎng)期安全性良好。

討 論

抗病毒治療能有效抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死，阻止肝纖維化的進(jìn)展， 從而避免肝硬化失代償及其并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外最新指南均推薦抗病毒強(qiáng)效、低耐藥發(fā)生率的恩替卡韋(ETV)及替諾福韋酯(TDF)為一線抗病毒藥物[1-2]，而LAM、LDT和ADV由于抑制病毒能力弱、病毒耐藥突變的發(fā)生率高而不推薦一線使用。我國(guó)以往臨床使用LAM、LDT以及ADV相當(dāng)普遍，故易出現(xiàn)治療失敗、病毒學(xué)突破以及病毒耐藥突變患者，導(dǎo)致疾病進(jìn)展，嚴(yán)重者可發(fā)生肝功能衰竭。

TDF于2001年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療艾滋病患者，2008年批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎。TDF口服吸收后水解為替諾福韋，可被細(xì)胞激酶磷酸化為具有藥理活性的替諾福韋二磷酸，后者可與5′-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)，參與病毒DNA的合成，進(jìn)入病毒DNA鏈后，由于缺乏3′-OH基團(tuán)導(dǎo)致DNA延長(zhǎng)受阻，從而阻斷病毒的復(fù)制[3]。TDF是HBV聚合酶(反轉(zhuǎn)錄酶)的強(qiáng)效抑制劑，用于初治的CHB患者，可長(zhǎng)期有效抑制HBV DNA復(fù)制，改善患者生化學(xué)及組織學(xué)指標(biāo)，長(zhǎng)期使用可實(shí)現(xiàn)肝纖維化和肝硬化逆轉(zhuǎn)。迄今為止，在治療過(guò)程中尚未檢測(cè)到TDF相關(guān)耐藥突變，且安全和耐受性良好[4]。2014年TDF被我國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于CHB患者抗病毒治療。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[5-7]，對(duì)于LAM、LDT及ETV應(yīng)答不佳或耐藥患者，更換TDF治療后能有效抑制HBV DNA復(fù)制，取得良好的病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答。

本研究共納入34例非TDF抗病毒應(yīng)答不佳或耐藥經(jīng)治患者，換用TDF單藥抗病毒治療，定期隨訪48周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TDF對(duì)于抗病毒應(yīng)答不佳或耐藥CHB患者能取得良好的病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答，第12、24、48周的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別達(dá)到35.3%、67%和94.1%，ALT 復(fù)常率分別為26.5%、44.1%和91.1%。48周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率達(dá)到20%。其中48周時(shí)未達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的2例患者分別為ADV應(yīng)答不佳及ADV耐藥患者，但兩者HBV DNA下降均大于2 lg IU/mL，提示對(duì)于ADV應(yīng)答不佳或耐藥患者，TDF單藥治療病毒學(xué)應(yīng)答欠佳。Keskin 等[8]報(bào)道 ADV 耐藥與應(yīng)答不佳患者換用TDF的治療情況，并與TDF初治患者進(jìn)行比較，治療至48周，TDF 初治組、ADV 耐藥組與 ADV應(yīng)答不佳組患者病毒學(xué)應(yīng)答率分別為 77.2%、60% 和75%。但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，ADV 治療失敗患者(包括耐藥與應(yīng)答不佳患者)HBV DNA 下降速度顯著低于 TDF 初治患者。因此，我國(guó)專家建議ADV治療失敗的CHB患者換用TDF治療需慎重，可考慮TDF+ETV/LAM/LDT抗病毒治療[9]。

ADV的腎臟毒性、鈣磷重吸收障礙致骨代謝異常已引起臨床醫(yī)生重視，TDF和ADV分子結(jié)構(gòu)非常相似，其不通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，而經(jīng)腎小球直接濾過(guò)或經(jīng)腎小管排泌，迄今臨床已偶有腎功能損害、范可尼綜合征、乳酸酸中毒及CK增高等不良反應(yīng)報(bào)道[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)48周TDF治療，患者耐受性良好，僅有極個(gè)別患者出現(xiàn)CK升高，但均位于ULN 2倍以下，無(wú)一例患者發(fā)生肌肉酸痛、肌萎縮等肌病癥狀，安全性良好。治療前后腎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外其他研究類似[12]。所有患者未見骨密度顯著變化，血磷均在正常范圍。

綜上所述，對(duì)于其他核苷(酸)類藥物應(yīng)答不佳和耐藥的CHB患者，更換TDF單藥治療能有效抑制病毒，且ALT復(fù)常率高，不良事件發(fā)生率低。今后需要進(jìn)一步積累多中心、大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料，為臨床醫(yī)生提供優(yōu)選方案。

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(本文編輯：錢燕)

通信作者：邵建國(guó)，Email:shaojianguo4144@163.com

(收稿日期：2016-04-22)

Clinical analysis on tenofovir disoproxil fumarate therapy for 34 nucleos(t)ide-analogue experienced chronic hepatitis B patients

QULi-hong,LIULu,ZHENGJie-fang,ZHAOHui,WANGYi-fei,CHENGJie,SHAOJian-guo.

ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,ChinaCorrespondingauthor:SHAOJian-guo,Email:shaojianguo4144@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for nucleos(t)ide-analogue (NAs) experienced chronic hepatitis B (CHB) patients. MethodsA total of 34 CHB patients who had been previously treated with NAs and received subsequently TDF for 48 weeks were retrospectively investigated. Among the 34 patients, 18 failed to response to primary treatment; 16 developed antiviral drug resistance; 29 were male and 5 female, with average age as 43.3 ± 7.8 years old. Measurement of HBV DNA loading and alanine aminotransferase (ALT) level were carried out at week 0, 12，24 and 48, respectively．The hepatitis B e antigen (HBeAg) seroconversion rate and clinical adverse events rate at week 48 were also recorded．Statistical analyses were performed using standardized mean difference, Student's t-test and one-way analysis of variance. ResultsDuring the treatment period, the HBV DNA undetectable rate at week 12, 24, 48 are 35.3%, 67.6% and 94.1%, respectively. The ALT level at week 0, 12, 24, 48 are (63.9±18.9) U/L, (49.8±11.9) U/L, (42.7±7.3) U/L and (35.1±3.9) U/L, respectively, which showed significant differences (F= 36.3, P<0.05). At week 48, ALT normalization rate, HBeAg loss rate and HBeAg seroconversion rate were 91.1%, 25% and 20%, respectively. During the treatment, virus breakthrough rate was 0 and creatine kinase levels were no more than 2 times the upper limit of normal. The serum creatinine (Scr) level at week 0 and 48 are (75.1± 11.1) μmol/L and (76.8± 10.8) μmol/L, which showed no significant difference (t=0.578, P=0.565). All patients showed a normal level of Scr, bone mineral density and serum phosphate throughout the treatment period. ConclusionFor NAs experienced CHB patients, TDF can help to efficiently suppress HBV DNA replication and achieve a high rate of ALT normalization with a low rate of adverse events.

【Key words】Chronic hepatitis B; Tenofovir disoproxil fumarate