于曉輝　任小龍　武承鳳　王秀麗　王靜舞　王維

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·經驗交流·

小肝癌28例微波消融治療體會

于曉輝任小龍武承鳳王秀麗王靜舞王維

730500甘肅蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科(于曉輝，武承鳳，王靜舞，王維)；蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院超聲診斷科(任小龍，王秀麗)

肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，在我國肝癌年病死率占惡性腫瘤死因的第2位[1]。手術切除是一種傳統(tǒng)及主要的治療方法，但手術創(chuàng)傷大、對肝組織損傷明顯，對病灶直徑小于3cm的小肝癌(SHCC)患者選擇手術切除反而得不償失，此時非手術治療顯得尤為重要，微波消融、射頻消融、肝動脈栓塞等微創(chuàng)技術應運而生，逐漸成為肝癌非手術治療中的重要方法[2]。現(xiàn)就我科在2012年3月至2015年5月間收治28例初治小肝癌患者，采用微波消融治療取得的療效報道如下。

資料和方法

一、研究對象

(一)納入標準

1. 超聲造影、增強CT、磁共振及腫瘤標志物檢查中至少2項診斷為惡性腫瘤；2. 未經手術治療的首發(fā)原發(fā)性肝細胞癌；3. 小肝癌(SHCC)：單個腫瘤直徑≤3 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個；無血管及周圍臟器侵犯、無肝外轉移；4. 凝血功能正常。

(二)一般資料

收集2012年3月至2015年5月我院有病毒性肝硬化基礎的SHCC 28例，兩項影像學檢查(B超、CT、MRI、超聲造影)或病理診斷為原發(fā)性肝癌(HCC)。男性16例，年齡34～86歲，平均(58.5±8.7)歲；女性12例，年齡50～72歲，平均(61.5±8.5)歲。乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化6例，肝功能分級：A級 20例，B級6例，C級2例。AFP<10 μg/L 10例，20～50 μg/L 5例，50～150 μg/L 9例，> 4 000 μg/L 4例。單發(fā)病灶24例，2個病灶的4例；肝右葉20例，左葉8例。病灶大小符合SHCC診斷標準[3],均在1.4～3.0 cm之間。

二、治療方法

術前再次行彩超檢查，明確病灶位置、數(shù)量、大小、距肝表面的距離以及與周圍組織、血管的關系。超聲造影確認肝臟造影劑“快進快出”病灶。調整患者體位，盡可能選擇避開肝內大血管及膽管和臨近臟器的穿刺徑路和角度，盡量平行于重要臟器的長軸，同時還要保證微波電極發(fā)熱點位于病灶中央。常規(guī)消毒、靜脈復合麻醉后，再次超聲引導確認，手術刀切開皮膚，超聲引導下將微波電極按預期路徑植入病灶內。判斷微波電極位置正確后啟動微波治療儀，功率設為55W，微波輻射2 min，見病灶被強回聲覆蓋，隨后凝固針道，拔針穿刺點紗布覆蓋包扎。治療后觀察保證熱凝范圍超過瘤體邊緣0.5 cm以上。對于≤3 cm的小肝癌病灶一般僅需在原位一點治療即可，必要時可適當多點治療保證療效[4]。整個操作過程都要超聲監(jiān)測以確保微波電極位置無偏移且距鄰近臟器至少1 cm。

三、療效評定

治療后1個月行增強CT或超聲造影檢查判斷病灶的完全消融率，增強CT上無增強、超聲造影示微波灶中造影劑未填充判定為完全消融，反之則消融不全；檢測肝臟ALT、γ-GT變化。定期隨訪2～36個月，每個月行腫瘤標記物及常規(guī)超聲、肝功檢查，每3個月行增強CT或超聲造影，微波灶或肝內出現(xiàn)新發(fā)病灶則為復發(fā)，肝外病灶認為轉移。計算生存率和復發(fā)或肝外轉移率。

四、統(tǒng)計學處理

結果

一、療效

(一)完全消融：微波消融治療1個月后行增強CT或超聲造影檢查，僅1個病灶(直徑約3.0 cm)超聲造影發(fā)現(xiàn)動脈相高增強，造影后期低增強，判斷消融不全；其余38個病灶完全消融，完全消融率98.3%；ALT、γ-GT明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。②復發(fā)或轉移率：在隨后的隨訪過程中，有12例發(fā)生復發(fā)或轉移，復發(fā)或轉移率為42.8%(12/28)，再次行微波消融治療，病情得到控制。③生存率：隨訪期間內有5例死亡，3例死于消化道出血、2例死于肝衰竭。1年、2年、3年生存率分別為96.4%、88.9%、83.5%。存活患者觀察期間ALT、γ-GT基本正常。

表1　微波消融治療前及治療后1個月肝臟ALT、γ-GT比較

二、并發(fā)癥

治療后70%～90%患者出現(xiàn)腹痛、低熱、乏力及一過性ALT、膽紅素升高[5]，體溫通常低于38.5℃，無其他伴隨癥狀，考慮是壞死物吸收所致，予以對癥治療后體溫降至正常；保肝、利膽和對癥支持治療后轉氨酶及膽紅素可恢復至治療前水平。

討論

隨著社會發(fā)展，人民對自身健康關注程度的不斷提高以及相關疾病篩查手段的不斷發(fā)展進步，早期肝癌的診斷率不斷提高，SHCC也越來越早被發(fā)現(xiàn)。SHCC是指直徑≤3 cm的肝癌，具有起病隱匿、病程發(fā)展快、早期轉移及病死率高等特點。因此唯有在疾病早期即SHCC時采取積極治療措施方能控制病情進展、改善預后，根治性手術切除為基本治療方法，但由于HCC的分子生物學特性、患者全身狀態(tài)及肝病背景、肝功能分級等因素在一定程度上影響了肝癌切除手術的實施、術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生、預后及生存時間等，因此限制了其應用。

微創(chuàng)療法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、住院時間短等優(yōu)點，逐漸成為重要的替代治療方法[6]。微波消融技術就是微創(chuàng)治療常見的方法之一，微波是一種頻率300 MHz～300 GHz之間，波長在1 mm～1 m 范圍內的高頻電磁波，微波消融主要采用了450、915、2450 mHZ 的微波頻率。腫瘤組織受到輻射后，其中的帶電離子和水分子充分震蕩產生高溫，中心溫度可達145℃，向外逐步遞減，腫瘤組織發(fā)生凝固壞死，從而滅活腫瘤細胞，由于此過程不可逆，可達到局部根治腫瘤的目的[7]。由于正常細胞較腫瘤細胞熱敏感性較低，不易發(fā)生損傷，有助于保全盡量多的健康肝組織。并且微波消融技術本身與其他微創(chuàng)技術相比較也有較多的優(yōu)點，如升溫高、熱效率高、組織凝固穩(wěn)定、操作簡單等。

本次研究結果顯示，39個SHCC病灶均成功實施超聲引導下微波消融治療，操作順利，術后出現(xiàn)低熱、腹痛、疲乏等消融綜合征，對癥處理后緩解，未見嚴重近期及遠期并發(fā)癥。術后1個月超聲造影或增強CT檢查發(fā)現(xiàn)僅1個病灶存在消融不全，余38個病灶消融完全，完全消融率達98.3%。轉氨酶ALT、γ-GT明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間共有12例發(fā)生復發(fā)或轉移、其中5例死亡，復發(fā)或轉移率為42.8%(12/28)，以治療前肝臟多發(fā)病灶、轉氨酶ALT、γ-GT顯著升高及肝功能分級較差者為主，再次行微波消融治療，病情得到控制。1年、2年、3年生存率分別為96.4%、88.9%、83.5%。

遠期復發(fā)及治療前肝功能分級是影響本組總存活率的顯著性因素。原發(fā)病灶多寡、腫瘤的病理學和分子生物學特征、肝病背景、肝功能分級等均為小肝癌復發(fā)的獨立影響因素[8]。因此，綜合考慮上述因素了解小肝癌治療后復發(fā)的危險性，做好定期有針對性的隨訪，采取特異性的檢查手段，爭取早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶并積極采取個體化的治療方案，進而改善預后、延長存活時間顯得尤為重要。

綜上所述，微波消融治療小肝癌療效確切，尤其是對于最大徑≤3.0 cm肝癌可以一次性完全消融，復發(fā)后可再次選擇，重復性較好。還能夠顯著改善患者肝功能，提高存活率，因而在臨床治療中具有更為廣闊的應用前景，但于此同時也要嚴格掌握其適應證，確?；颊攉@得最佳臨床療效。本研究病例較少，隨訪時間有限，微波消融相關問題尚未完全明確，需進一步行大樣本觀察，以期為臨床治療提供更多證據(jù)。

參考文獻

[1]韓玥.肝臟腫瘤熱消融治療的并發(fā)癥病因及防治策略.肝癌電子雜志,2014,1：13-16.

[2]陸偉,張寧寧.較大肝癌局部消融的關鍵問題.實用肝臟病雜志,2014,17：234-236.

[3]陳敏華,嚴昆,楊薇.肝癌消融治療現(xiàn)狀及前景.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2014,6：3-16.

[4]張寧寧,程曉靜,劉建勇,等.大功率微波消融治療肝癌臨床療效及其復發(fā)危險因素分析.實用肝臟病雜志,2015,18：249-253.

[5]Liu QY, Lai DM, Liu C,et al.A special recurrent pattern in small hepatocellular carcinoma after treatment: Bile duct tumorthrombus formation.World J Gastroenterol,2011,43：4817-4824.

[6]Sienko TS, Buckon CE, Nicorici A,et al.Classification of the Gait Patterns of Boys With Duchenne Muscular Dystrophy and Their Relationship to Function.J Child Neurol. 2010,9：1103-1109.

[7]Du M,Chen L,Zhao J,et al.Microvascular invasion (MVI) is a poorer prognostic predictor for small hepatocellular carcinoma.BMC Cancer,2014,14：38.

[8]Christou N.Laparoscopic bariatric surgery can be performed safely in secondary health care centres with a dedicated servicecorridor to an affiliated tertiary health care centre.Can J Surg,2013,4：E68-74.

(本文編輯：茹素娟)

(收稿日期：2015-12-09)