駱蘇紅 欒波 王積輝 聶洪崚 楊曉秋

(貴陽市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

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改良Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)治療青壯年髖部病變的臨床療效觀察

駱蘇紅△欒波 王積輝 聶洪崚 楊曉秋

(貴陽市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

Ilizarov； 髖重建術(shù)； 改良； 青壯年

髖關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一，參與人體日常多種活動，如走、跑、跳、坐、蹲等，髖部的病變將嚴(yán)重影響到患者的日常生活及功能，因此人工髖關(guān)節(jié)置換就成了重建髖關(guān)節(jié)的最常用的有效方法，已成為老年髖部病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但由于年輕患者活動量大，術(shù)后生活時間較長，而人工關(guān)節(jié)的壽命有限，因此年輕患者行髖關(guān)節(jié)置換后可能不得不面臨進(jìn)行第2次甚至第3次關(guān)節(jié)返修手術(shù)，故對于年輕患者的人工關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)該慎重，這類患者多伴有髖部疼痛，活動障礙，行走跛行，生活質(zhì)量低下，治療的關(guān)鍵是解決髖部疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，糾正跛行步態(tài)。自2009年3月至2015年8月對16例嚴(yán)重髖部病變患者行改良Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建治療，近期臨床療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男4例，女12例，左髖10例，右髖6例，年齡16～45歲，平均年齡23歲，病因?yàn)榘l(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位9例，股骨頭缺血壞死6例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核后遺癥1例，所有患者均伴有跛行步態(tài)和髖關(guān)節(jié)疼痛。其中4例患者髖關(guān)節(jié)僵硬，負(fù)重時疼痛劇烈，生活不能自理，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分平均為(45.93±19.44)，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者患側(cè)下肢較對側(cè)短縮3.1～7.4 cm，平均短縮4.1 cm。

1.2 治療方法 詳細(xì)體格檢查，測量雙下肢長度，術(shù)前根據(jù)患側(cè)大腿的長度和周徑挑選適宜的外固定器組件，所選鋼環(huán)的大小以距離皮膚2～3 cm為宜[1]，預(yù)先組裝好外固定架大體構(gòu)型并在患側(cè)肢體上演練，術(shù)前將組裝好的外固定器及相關(guān)組件消毒備用。手術(shù)方法:患者仰臥位，麻醉生效并常規(guī)消毒鋪敷，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大內(nèi)收位，C型臂X線透視下定位第1截骨點(diǎn)并標(biāo)記(坐骨結(jié)節(jié)與股骨相交處)，于該截骨點(diǎn)上下由外向內(nèi)各經(jīng)皮閉合打入2枚5mm螺紋半針，將預(yù)先組裝好的環(huán)式三角外固定架套入患側(cè)大腿，于標(biāo)記處做1.5 cm的切口，在微創(chuàng)連孔截骨器引導(dǎo)下鉆孔橫行截骨，近端維持內(nèi)收位，遠(yuǎn)節(jié)段外展并向內(nèi)側(cè)移位1/2骨徑，將4枚半針固定于近端三角結(jié)構(gòu)上。C型臂透視下于近端截骨點(diǎn)做垂直于骨盆水平線的直線與脛骨機(jī)械軸向近端延伸線的交點(diǎn)，為第2截骨點(diǎn)并標(biāo)記，于該標(biāo)記點(diǎn)遠(yuǎn)端側(cè)股骨髁上由外向內(nèi)穿入1枚直徑2.5 mm克氏針，拉張后固定于遠(yuǎn)端鋼環(huán)，并于該平面由外后向前內(nèi)及內(nèi)后向前外穿各打入1枚5.0 mm螺紋半針，同法于第二截骨點(diǎn)處截?cái)喙晒?，再次C型臂透視下觀察截骨位置滿意后，擰緊各鋼針固定螺母，全層縫合皮膚切口。對于髖關(guān)節(jié)僵硬的患者，先取患髖前側(cè)切口長約5 cm，逐層分離至骨質(zhì)，將股動、靜脈、股神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，截骨器保護(hù)下于股骨頸中段及股骨頸基底部截?cái)?，取出股骨頸基底至股骨頸中段骨質(zhì)，達(dá)到解除髖關(guān)節(jié)活動受限的目的。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后數(shù)據(jù)的對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Harris Hip Scores標(biāo)準(zhǔn)[2]，以疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)畸形等四個方面進(jìn)行療效評價，滿分：100分，優(yōu)：5例(90～100分)，良：8例(80～89分)，中：3例(70～79分)，差70分以下。

2.2 臨床療效 本組16例患者均獲得隨訪，隨訪時間為2.5年(0.5～6.5年)。術(shù)后患髖活動無受限，跛行步態(tài)顯著改善，髖關(guān)節(jié)無疼痛，患者及家屬對治療效果滿意。3例患者術(shù)后出現(xiàn)針道感染，經(jīng)針道換藥、消炎等對癥治療后感染得到控制。6例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限，予以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉后不斷改善，其中2例患者在麻醉下行膝關(guān)節(jié)手法屈曲松解。1例拆架1個月后跌倒致股骨中段截骨處斷裂，經(jīng)過石膏固定后骨折愈合。未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、神經(jīng)麻痹、膝關(guān)節(jié)脫位及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié),但也是發(fā)病率最高的關(guān)節(jié)之一，髖部的病變將嚴(yán)重影響到患者的日常生活及功能，人工髖關(guān)節(jié)置換就成了重建髖關(guān)節(jié)的最常用的有效方法，但隨著時間的推移，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的缺點(diǎn)開始顯現(xiàn)，其適應(yīng)癥的局限、手術(shù)的高風(fēng)險及人工關(guān)節(jié)使用壽命的時限性，讓兒童和青壯年髖關(guān)節(jié)病變患者無法享受到人工關(guān)節(jié)帶來的福音。傳統(tǒng)的股骨粗隆下外展截骨雖可解決骨盆支撐和關(guān)節(jié)疼痛問題，但嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外翻及短肢畸形對患者的外觀和步態(tài)影響較大，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)療理念對“生理、心理和美學(xué)”追求和提高[3]，Ilizarov髖重建術(shù)誕生于20世紀(jì)70年代，該技術(shù)最先由前蘇聯(lián)的Ilizarov醫(yī)生發(fā)明使用，其充分利用外固定技術(shù)的優(yōu)勢，對傳統(tǒng)股骨粗隆下外展截骨術(shù)進(jìn)行了全方位的改良，創(chuàng)造性的將髖重建術(shù)與同側(cè)肢體延長術(shù)結(jié)合起來，從而很好的解決了傳統(tǒng)外展截骨術(shù)后殘留的膝外翻畸形和下肢不等長問題，為人們開啟了一扇通往治療髖關(guān)節(jié)病變理想境界的微妙之門，因此稱為“Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)”。ILizarov技術(shù)的理論基礎(chǔ)是張力-應(yīng)力法則[4]，它以仿生理念為基礎(chǔ)，利用活體組織的再生潛能，借助ILizarov外固定器，以最小的創(chuàng)傷，通過持續(xù)、緩慢的牽拉來實(shí)現(xiàn)組織的再生、修復(fù)和重建，通過增減時間變量調(diào)節(jié)，使醫(yī)師真正實(shí)現(xiàn)體外操控矯形的目的，真正實(shí)現(xiàn)了自然康復(fù)、優(yōu)化重建和以患者為中心的醫(yī)療思維模式[3]，符合骨科自然重建理念[5]。其基本原理是利用髖關(guān)節(jié)的極限內(nèi)收，并于股骨近端外翻截骨，用寬大的股骨上段來支撐骨盆，極限內(nèi)收髖關(guān)節(jié)時使股骨大轉(zhuǎn)子移向遠(yuǎn)端和外側(cè)，形成杠桿力系的動態(tài)結(jié)構(gòu)，同時增加了外展肌的張力來消除Trendelenburg步態(tài)，通過股骨中段再次截骨逐步延長糾正膝關(guān)節(jié)過度外翻和下肢短縮畸形[6]。Ilizarov髖重建通過小切口微創(chuàng)截骨，與髖關(guān)節(jié)置換相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，對截骨處血運(yùn)破壞小，減少或避免了截骨端骨不愈合及切口感染的風(fēng)險，具有微創(chuàng)安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)將骨盆補(bǔ)充支點(diǎn)支撐截骨術(shù)與股骨中段延長術(shù)聯(lián)合起來重建髖關(guān)節(jié)功能，既保留了自身的髖關(guān)節(jié)，又恢復(fù)患肢的力線和長度，可明顯改善患肢的步態(tài)，為嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病損的年輕患者提供了有效的解決方案，其具有無需關(guān)節(jié)置換就能完成髖關(guān)節(jié)的功能重建的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后患者可以早期扶拐下地進(jìn)行功能鍛煉，減少或避免了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。尤其對于新生兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺關(guān)節(jié)未融合者，該方法有不可比的優(yōu)越性[7]，目前國內(nèi)外很多學(xué)者報(bào)告[8-11]了這種術(shù)式的優(yōu)良臨床效果。

Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)潛在的不足是較大尺度的改變了股骨近端的解剖形態(tài)，這讓大多數(shù)醫(yī)生難以接受，但經(jīng)臨床應(yīng)用驗(yàn)證，其確實(shí)能解除關(guān)節(jié)疼痛，糾正患肢力線與長度，明顯改善步態(tài)。為那些不適宜行人工關(guān)節(jié)置換或人工髖關(guān)節(jié)置換失敗患者，提供了一種新的思路和解決辦法，是對“現(xiàn)代替代重建理論體系”的一種補(bǔ)充和糾偏，符合目前“替代外科時代向再生醫(yī)學(xué)時代”發(fā)展的方向。

本組病例均獲得滿意的臨床療效，該術(shù)式具有微創(chuàng)、安全、操作簡單、并發(fā)癥少和術(shù)后能早期活動的優(yōu)點(diǎn)，為青壯年嚴(yán)重髖部病變的治療提供一種新選擇方案，值得臨床推廣，但本組樣本量少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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貴陽市高層次創(chuàng)新型青年衛(wèi)生培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目[2015013]。

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