李　蕓，張海燕，劉海燕，麥愛歡

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主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管非計劃性拔管危險因素及護(hù)理

李蕓，張海燕，劉海燕，麥愛歡

Risk factors and nursing of unplanned extubation in IABP

Li Yun,Zhang Haiyan,Liu Haiyan,et al

(Second Clinical Medical College of Ji’nan University,Guangdong 518020 China)

摘要：[目的]探討使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)病人發(fā)生非計劃性拔管的危險因素和護(hù)理防范措施。[方法]采用回顧性調(diào)查方法,對2014年1月—2014年12月在我院心臟病重癥病房行IABP術(shù)的76例病人中發(fā)生非計劃性拔管的3例病人進(jìn)行回顧性分析，分析發(fā)生原因，并提出護(hù)理防范措施。[結(jié)果] 3例非計劃性拔管的發(fā)生與導(dǎo)管固定方式、有效約束、鎮(zhèn)靜評估等因素有關(guān)。根據(jù)主要原因制定相應(yīng)護(hù)理防范措施，并嚴(yán)格落實。2015年1月—2015年12月在我院心臟病重癥病房行IABP術(shù)83例病人均未發(fā)生非計劃性拔管不良事件。[結(jié)論]正確分析IABP導(dǎo)管使用過程中危險因素，制定有效護(hù)理防范措施并落實，可以預(yù)防非計劃性拔管發(fā)生。

關(guān)鍵詞:主動脈內(nèi)球囊反搏；非計劃性拔管；危險因素；護(hù)理

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負(fù)荷，并增加冠狀動脈血流，是心臟手術(shù)圍術(shù)期常用的機(jī)械輔助設(shè)備，目前廣泛用于心功能不全等危重病人的救治[1]。非計劃性拔管(UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將導(dǎo)管拔除。一旦IABP導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管，可能造成病人主動脈內(nèi)膜損傷、增加病人痛苦、延長住院天數(shù)、引發(fā)醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重者可危及病人生命[2]。本研究旨在探討使用IABP病人發(fā)生非計劃性拔管的危險因素和護(hù)理防范措施。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月—2014年12月(防范措施實施前)在我院心臟病重癥病房行IABP病人76例，其中男36例，女40例，年齡51歲～77歲(61.21歲±10.68歲)，發(fā)生非計劃性拔管3例，均經(jīng)右側(cè)股動脈留置，使用美國ARROW牌IABP導(dǎo)管。選擇2015年1月—2015年12月(防范措施實施后)在我院心臟病重癥病房行IABP術(shù)的病人83例，其中男39例，女44例，年齡48歲～79歲(63.38歲±9.27歲)，均經(jīng)右側(cè)股動脈留置，使用美國ARROW牌IABP導(dǎo)管。

1.2方法采用回顧性調(diào)查方法,對2014年1月—2014年12月發(fā)生IABP非計劃生拔管的3例病人進(jìn)行回顧性分析，從人員、機(jī)器或設(shè)備、材料、方法及環(huán)境分析危險因素。通過實施護(hù)理防范措施，統(tǒng)計2015年1月—2015年12月在我院心臟病重癥病房行IABP術(shù)的83例病人有無再發(fā)生非計劃性拔管不良事件。

1.3原因分析

1.3.1人員因素

1.3.1.1護(hù)士評價能力不足如IABP導(dǎo)管有無部分脫出、病人病情是否合作、鎮(zhèn)靜效果評估、是否需要約束等。本組發(fā)生非計劃性拔管的3例病人中，1例固定縫線已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管部分脫出，護(hù)士未能按規(guī)定正確、及時評估導(dǎo)管置入深度，后在翻身過程中完全脫出。1例因鎮(zhèn)靜效果差，病人躁動不安突然自行拔出導(dǎo)管。

1.3.1.2未對已經(jīng)發(fā)生的IABP導(dǎo)管非計劃性拔管進(jìn)行科學(xué)有效分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果欠佳據(jù)統(tǒng)計，2012年IABP導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管2例，2013年IABP導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管1例，每年均有該類不良事件發(fā)生。

1.3.2導(dǎo)管固定敷料選擇不正確IABP導(dǎo)管經(jīng)股動脈置入，較粗大難以妥善固定，敷料極易卷邊暴露穿刺口從而失去固定效果，本身就存在非計劃性拔管的安全隱患。我科2013年12月前統(tǒng)一使用10 cm×10 cm傷口敷料固定導(dǎo)管，如滲血滲液較多時，改為無菌紗布覆蓋固定，敷料固定后加用紙膠布固定導(dǎo)管尾端。傷口敷料中間有5 cm×5 cm紗布墊，紗布墊無粘貼功能，故該類傷口敷料對導(dǎo)管穿刺口的固定效果欠佳；且無菌紗布本身不具備粘貼功能，無固定效果。

1.3.3導(dǎo)管保護(hù)方法

1.3.3.1病人變換體位時護(hù)士未能有效保護(hù)導(dǎo)管本組有1例病人主要是因為護(hù)士在協(xié)助其翻身過程中未能有效保護(hù)IABP導(dǎo)管，致已經(jīng)部分脫出的導(dǎo)管完全脫出。

1.3.3.2護(hù)士未能根據(jù)病情對病人實施有效約束本組有1例病人雖經(jīng)宣教，同意“配合醫(yī)生護(hù)士，不會拔管”，故醫(yī)護(hù)人員未對其進(jìn)行肢體約束。但該例病人仍突然自行拔除導(dǎo)管。

1.4護(hù)理措施

1.4.1對進(jìn)行IABP導(dǎo)管維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育組織護(hù)士學(xué)習(xí)最新相關(guān)指南、操作流程及非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案，明確置管部位、正確操作和維護(hù)程序、如何進(jìn)行有效約束、置管部位評估、正確選擇敷料、敷料更換方法和頻率等。對進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)士對各項指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行IABP導(dǎo)管維護(hù)的人員才能進(jìn)行本項操作。

1.4.2置管前后做好病人和家屬的健康宣教宣教內(nèi)容包括IABP的治療意義和注意事項，使清醒病人主動配合，家屬能充分理解，病人及家屬對導(dǎo)管相關(guān)知識掌握的多少是防止管道意外脫出的重要因素；護(hù)士應(yīng)教會清醒病人在床上活動及翻身或移動時管道的維護(hù)。

1.4.3結(jié)合X-線檢查，正確評估、記錄導(dǎo)管在主動脈內(nèi)位置以及內(nèi)置/外露刻度醫(yī)生成功置管后以及必要時，需結(jié)合X線檢查或熒光透視血管造影檢查確定導(dǎo)管位置。導(dǎo)管球囊頂端應(yīng)位于降主動脈左鎖骨下動脈處(第二、第三肋骨之間)，球囊尾端應(yīng)在腎動脈之上；每班評估、測量導(dǎo)管內(nèi)置/外露刻度并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)記錄數(shù)據(jù)有出入時及時干預(yù)。

1.4.4妥善固定導(dǎo)管導(dǎo)管置入成功后需使用縫線將導(dǎo)管固定在大腿側(cè)皮膚上，護(hù)士需及時評估縫線在位情況。應(yīng)將IABP 導(dǎo)管的2個固定座共4個針座在導(dǎo)管定位完成后一并實施縫線固定[3]。

1.4.5正確選擇敷料護(hù)士應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料的優(yōu)缺點進(jìn)行比較和選擇，由于IABP導(dǎo)管經(jīng)股動脈置入，導(dǎo)管較中心靜脈置管更為粗大、不易固定，故應(yīng)該選擇固定效果較好的面積至少8 cm×10 cm的加固型透明敷料。評估敷料使用護(hù)理效果應(yīng)包括以下內(nèi)容：敷料是否足夠大，完整覆蓋了穿刺口；敷料是否潮濕，或可見滲血/滲液；IABP導(dǎo)管是否被妥善粘貼，固定牢固；護(hù)士去除敷料的手法是否正確。

1.4.6進(jìn)行約束護(hù)理評估，避免IABP病人自行拔管病人一經(jīng)置入IABP導(dǎo)管后，護(hù)士需對此類病人及家屬進(jìn)行重點監(jiān)護(hù)。研究表明，容易發(fā)生非計劃性拔管的高危人群包括高齡、煩躁不安、低灌注、意識模糊、阿爾茨海默病、拒絕理解配合或理解配合態(tài)度差等[4]。此類病人在對術(shù)側(cè)下肢實施充分約束的同時，必須實施雙上肢約束。護(hù)士需要將約束的原因、目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知病人或病人家屬，并簽署知情同意書。使用約束時，護(hù)士需要根據(jù)病情密切觀察有關(guān)內(nèi)容，并將評估結(jié)果準(zhǔn)確記錄。

1.4.7變換體位時須由專人保護(hù)管道護(hù)士在執(zhí)行給病人翻身、叩背、過床等措施時，需有專人固定IABP導(dǎo)管，防止體位變換過程中意外脫出。

1.4.8合理鎮(zhèn)靜多種鎮(zhèn)靜評估量表被應(yīng)用于鎮(zhèn)靜深度的評估，成為規(guī)范化鎮(zhèn)靜不可缺少的部分，其中Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)與鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)是評估成年ICU病人鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具[5]，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。在使用鎮(zhèn)靜劑過程中，應(yīng)注意觀察其不良反應(yīng)，如可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。

1.4.9做好持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)發(fā)生任何護(hù)理不良事件，護(hù)理管理者除了按規(guī)定逐級上報以外，還需學(xué)會使用根本原因分析、失效模式和效果分析及PDCA循環(huán)等護(hù)理質(zhì)量管理工具進(jìn)行科學(xué)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，避免類似事件再次發(fā)生。

2結(jié)果

2014年1月—2014年12月 76例IABP術(shù)病人中，有3例病人發(fā)生了IABP非計劃性拔管。2015年1月—2015年12月行IABP術(shù)的83例病人中，均未發(fā)生IABP非計劃性拔管。

3討論

IABP導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管，特別是需要重新置入IABP導(dǎo)管者，并發(fā)癥及后果相當(dāng)嚴(yán)重。所以，護(hù)士應(yīng)該引起高度重視，重在預(yù)防。通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對危險因素的認(rèn)識，并采取有效的防范措施，可以明顯地減少其發(fā)生率。我院自2015年1月開始實施上述護(hù)理防范措施，至今未再發(fā)生IABP非計劃性拔管不良事件。故上述護(hù)理策略可有效降低IABP 非計劃性拔管的發(fā)生率，確保病人醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]王凱，孔祥榮.IABP在合并慢性腎功能不全患者心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29(9)：522-524.

[2]Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults：clinical review[J].Nurs Crit Care，2013，18(3)：123-134.

[3]李慧敏，汪濤，董少紅，等.IABP患者實施管道護(hù)理預(yù)防非計劃性拔管的探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(8)：88-91.

[4]毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU 氣管插管患者非計劃性拔管的臨床特征分析及對策[J].護(hù)理學(xué)報，2011，18(1)：49-51.

[5]Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

(本文編輯蘇琳)

基金項目2013年深圳市醫(yī)療衛(wèi)生類科技立項項目，編號：201302037。

作者簡介李蕓，副主任護(hù)師，本科，單位：518020，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東省深圳市人民醫(yī)院)；張海燕(通訊作者)、劉海燕、麥愛歡單位：518020，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東省深圳市人民醫(yī)院)。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.030

文章編號：1009-6493(2016)05C-1876-02

(收稿日期:2016-03-04;修回日期:2016-04-29)