黃冬枚，容根南

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·科研綜述·

鏡像療法應(yīng)用于腦卒中病人上肢康復(fù)的研究進(jìn)展

黃冬枚，容根南

摘要：對(duì)鏡像療法的概念、對(duì)象及其對(duì)腦卒中病人上肢康復(fù)的作用進(jìn)行綜述，提出鏡像療法在應(yīng)用過(guò)程中還存在干預(yù)周期、評(píng)價(jià)指標(biāo)、場(chǎng)地等方面的問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：鏡像療法；腦卒中；上肢；康復(fù)

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見(jiàn)難治性疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。上肢癱瘓是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀之一，據(jù)報(bào)道，有55%～75%的腦卒中存活者的上肢功能會(huì)受到限制[2-3]，影響其粗大和精細(xì)動(dòng)作的完成，從而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量?？祻?fù)治療是減少致殘率、提高病人生活質(zhì)量的主要手段。但傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對(duì)于腦卒中病人上肢功能障礙的康復(fù)效果有限。鏡像療法作為一種新的康復(fù)技術(shù)，開(kāi)始運(yùn)用于腦卒中病人康復(fù)治療中，且經(jīng)研究證實(shí)具有一定的效果?，F(xiàn)對(duì)鏡像療法在腦卒中病人上肢康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期尋找到最佳的實(shí)踐方法，進(jìn)一步提高鏡像療法的康復(fù)效果。

1鏡像療法的概念及原理

鏡像療法又稱鏡像視覺(jué)反饋療法或者平面鏡療法，是指讓病人利用鏡盒裝置，看著健手活動(dòng)的成像，想象成患手在活動(dòng)，再通過(guò)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練完成此動(dòng)作的治療方法。鏡像療法由Ramachandran等[4]于1995年提出。關(guān)于鏡像療法的原理目前尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)病人在觀察鏡子中的肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其是遠(yuǎn)端肢體活動(dòng)時(shí)，可以通過(guò)視覺(jué)反饋機(jī)制，興奮大腦運(yùn)動(dòng)皮層，且正常人在接受鏡像治療時(shí)通過(guò)觀察鏡中肢體運(yùn)動(dòng)成像亦能興奮相應(yīng)皮層[4-5]。這種視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)可以激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而降低或者是阻止癱瘓肢體“習(xí)得性廢用”的產(chǎn)生，利于肢體功能恢復(fù)。另外，在觀察鏡中肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，病人小腦半球也會(huì)被激活，促進(jìn)肢體偏癱功能康復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為大腦中鏡像神經(jīng)元亦是鏡像療法發(fā)揮療效的一項(xiàng)重要作用機(jī)制，當(dāng)人們?cè)谟^察、想象和模仿時(shí)，大腦中的這些鏡像神經(jīng)元興奮性明顯提高[6]。

2鏡像療法的對(duì)象

在運(yùn)用鏡像療法過(guò)程中，對(duì)于腦卒中病人的選擇具有一定的要求，病人需滿足以下條件：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死，至于病程，各研究無(wú)統(tǒng)一結(jié)果，有的是病程<8周[7]，有的為病程<3個(gè)月[8]，有的則是病程<12個(gè)月[9]；③生命體征穩(wěn)定；④偏癱僅限于一側(cè)肢體；⑤視力正常或者是視覺(jué)想象問(wèn)卷測(cè)試通過(guò)；⑥無(wú)意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙。

3鏡像療法的應(yīng)用

3.1訓(xùn)練內(nèi)容雖然各研究中由于訓(xùn)練目標(biāo)的不同，訓(xùn)練內(nèi)容有所差異，但訓(xùn)練方式在總體上是一致的，即病人坐于桌前，桌面上垂直放置一面鏡子或一鏡盒，雙上肢置于鏡子兩側(cè)，健側(cè)上肢置于鏡子的反射面前，患側(cè)上肢置于鏡子的反射面后，讓病人觀察健側(cè)上肢活動(dòng)在鏡中的成像，并將其觀察到的成像想象成患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要求患側(cè)肢體盡可能地與健側(cè)上肢做一致的運(yùn)動(dòng)[10-11]。在鏡像治療中可通過(guò)正常的、無(wú)痛的、某些運(yùn)動(dòng)的視覺(jué)感覺(jué)反饋來(lái)改善運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)。

3.2訓(xùn)練時(shí)間及頻率對(duì)鏡像療法的訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、每次訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練頻率各研究存在差異。訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間大體分為3種：持續(xù)4周[9,12-13]、持續(xù)6周[6,14]及持續(xù)8周[15]，其中以持續(xù)4周較多見(jiàn)；每次訓(xùn)練時(shí)間也可分為3種，每次15 min[15-16]、每次30 min[6-7,9,12]及每次60 min[14]，其中以每次30 min多見(jiàn)；訓(xùn)練頻率可分為4種：每周5次[6-7,12,14]、每周7次[16]、每周10次[9]、每周12次[15]，其中以每周5次多見(jiàn)。

4鏡像療法對(duì)腦卒中病人上肢康復(fù)的影響

4.1運(yùn)動(dòng)功能腦卒中病人急性期后通常會(huì)遺留有上肢癱瘓。由于上肢主要負(fù)責(zé)執(zhí)行日常生活中的精細(xì)操作，因此，病人獨(dú)立自理能力的恢復(fù)很大程度上取決于上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度。國(guó)內(nèi)外許多研究對(duì)腦卒中病人實(shí)施鏡像療法，并使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)上肢部分、簡(jiǎn)易上肢功能檢查(STEF)量表、上肢運(yùn)動(dòng)研究(ARAT)量表及Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表等工具來(lái)評(píng)價(jià)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)程度。

FMA評(píng)定量表(上肢部分)可評(píng)估病人反射及肩、肘、腕、手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，共33項(xiàng)，總分為66分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好。國(guó)外Dohle等[6，14]運(yùn)用鏡像療法對(duì)試驗(yàn)組腦卒中病人實(shí)施干預(yù)，每周5次，持續(xù)6周，結(jié)果均表明，6周后試驗(yàn)組FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)張洪翠等[7]的研究也顯示試驗(yàn)組經(jīng)鏡像療法干預(yù)4周后FMA評(píng)分明顯提高。這說(shuō)明經(jīng)鏡像療法可改善腦卒中病人肩、肘、腕、手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)。

STEF檢查量表主要評(píng)定手指的抓握、對(duì)掌、拇指對(duì)捏、側(cè)捏等功能，共10項(xiàng)內(nèi)容，依次為拿大球、拿中球、拿大方塊、拿中方塊、拿木圓片、拿小方塊、拿人造革片、拿金屬片、拿小球、拿金屬棒，從一指定位置拿起放至另一指定位置，記錄從動(dòng)作開(kāi)始到結(jié)束的時(shí)間，以此評(píng)分。王維等[17]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中康復(fù)組病人運(yùn)用鏡像療法治療2周及治療4周后STEF檢查量表得分均高于對(duì)照組，表明鏡像療法對(duì)腦卒中病人手指的抓握、對(duì)掌、拇指對(duì)捏、側(cè)捏等功能的康復(fù)具有一定效果。ARAT量表與Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表均是上肢靈活性、操作性的測(cè)量工具。張洪翠等[7，12]的研究均顯示：運(yùn)用鏡像療法對(duì)腦卒中病人干預(yù)4周后，試驗(yàn)組ARAT量表得分比對(duì)照組高；王穎[18]的研究也反映經(jīng)過(guò)4周的鏡像療法治療，試驗(yàn)組腦卒中病人Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表得分高于對(duì)照組，說(shuō)明鏡像療法可改善腦卒中病人患側(cè)上肢的靈活性與操作性。

4.2感覺(jué)曾明等[8]對(duì)腦卒中病人實(shí)施鏡像療法干預(yù)4周及8周后，利用體感誘發(fā)電位檢測(cè)病人感覺(jué)傳導(dǎo)通路的改變情況，以了解鏡像療法對(duì)病人患側(cè)肢體的感覺(jué)有無(wú)影響。結(jié)果顯示觀察組N9和N20潛伏期逐漸縮短、波幅逐漸增高，說(shuō)明鏡像療法對(duì)改善腦卒中病人患側(cè)肢體的感覺(jué)具有重要作用。國(guó)外Dohle等[6]的隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)鏡像療法具有改善腦卒中病人觸覺(jué)的效果。

4.3痙攣肢體痙攣影響其運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)揮。關(guān)于鏡像療法對(duì)腦卒中病人上肢痙攣的影響，各研究結(jié)果不一。Franceschini等[19]的研究顯示：讓病人在常規(guī)康復(fù)治療前觀察有日常生活活動(dòng)的錄像資料，在治療師的指導(dǎo)下，模仿所觀察到的動(dòng)作，而對(duì)照組觀看沒(méi)有人和動(dòng)物的錄像，經(jīng)過(guò)4周的治療，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組痙攣顯著改善，效果優(yōu)于對(duì)照組。而張洪翠等[7，9]的研究表明：鏡像療法對(duì)腦卒中病人患側(cè)肢體痙攣的緩解作用不明顯。

4.4疼痛鏡像療法最早被Ramachandran等[4]用于治療截肢后的幻肢疼痛。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者主要致力于研究鏡像療法對(duì)復(fù)雜性區(qū)域性疼痛的療效，結(jié)果顯示：鏡像療法能減輕Ⅰ型、Ⅱ型復(fù)雜性區(qū)域性疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[20-21]。但關(guān)于鏡像療法對(duì)腦卒中病人的肩痛療效如何，國(guó)內(nèi)外研究較少。Dohle等[6]研究結(jié)果顯示鏡像療法對(duì)減輕腦卒中病人偏癱上肢的疼痛具有一定效果。國(guó)內(nèi)研究中腦卒中病人經(jīng)過(guò)鏡像治療4周后，病人患側(cè)肩痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分較治療前降低，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鏡像療法對(duì)緩解腦卒中病人肩痛具有一定的作用[7]。

5小結(jié)

鏡像療法可促進(jìn)腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)、觸覺(jué)的改善、痙攣與疼痛的緩解，且其操作簡(jiǎn)單、成本低、副反應(yīng)小，可在臨床工作中推廣。但其也存在一些問(wèn)題，如鏡盒搬動(dòng)麻煩、易碎，使訓(xùn)練場(chǎng)地局限于康復(fù)科；病人操作過(guò)程中易疲乏；鏡像療法的干預(yù)周期、評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一；只適合單側(cè)肢體功能障礙的病人。因此，在今后的研究中，首先，可對(duì)鏡盒裝置進(jìn)行改良，將其固定于帶輪子的操作臺(tái)上，制作成便攜移動(dòng)式，使訓(xùn)練不受場(chǎng)地限制，既可以在康復(fù)科進(jìn)行，也可以在神經(jīng)科病房，甚至在病人家中進(jìn)行訓(xùn)練；其次，采取一定措施如播放輕音樂(lè)來(lái)緩解病人操作過(guò)程中的疲乏感，增強(qiáng)康復(fù)效果；再次，增大樣本量，采用多中心、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)更準(zhǔn)確地說(shuō)明鏡像療法的康復(fù)療效及干預(yù)機(jī)制；最后，隨著科技的進(jìn)步，鏡像療法可結(jié)合虛擬成像技術(shù)，采用人機(jī)互動(dòng)，更好地模擬真實(shí)場(chǎng)景，更有選擇性地建立視覺(jué)反饋，促進(jìn)雙側(cè)肢體功能障礙的腦卒中病人早日康復(fù)。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on application of mirror therapy in upper limb rehabilitation in patients with stroke

Huang Dongmei,Rong Gennan

(Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200431 China)

AbstractIt reviewed the concept and object of mirror therapy and its effect for upper limb rehabilitation in patients with stroke，and put forward that mirror therapy still existed some problems in aspects of intervention period，evaluation index and location which need to be studied further in application process.

Key wordsmirror therapy；stroke；upper limb；rehabilitation

基金項(xiàng)目2014年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院科研基金課題(青年)，編號(hào)：YKYJ2014-B01。

作者簡(jiǎn)介黃冬枚，護(hù)師，碩士，單位：200431，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院；容根南(通訊作者)單位：200431，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.001

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2305-03

(收稿日期：2015-07-14；修回日期：2016-06-12)