黃　瀛

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放射性核素在臨床診療中用藥途徑及其防護(hù)的護(hù)理研究

黃瀛

摘要：對放射性核素用藥途徑、輻射特性及防護(hù)措施進(jìn)行分析，針對目前臨床核輻射防護(hù)現(xiàn)狀及不同輻射特性，提出應(yīng)采取科學(xué)的防護(hù)措施，加強(qiáng)病人的健康宣教，加強(qiáng)公眾教育，強(qiáng)化?？婆嘤?xùn)，提高防護(hù)依從性，減少核輻射損傷，降低核輻射職業(yè)傷害。

關(guān)鍵詞：放射性核素；用藥途徑；核輻射；防護(hù)；護(hù)理

近年來放射性核素應(yīng)用于臨床診斷和治療的技術(shù)迅速發(fā)展，核素使用時(shí)開瓶、稀釋、分裝、標(biāo)記、淋洗、注射和給藥的過程均需要護(hù)理技術(shù)密切配合，護(hù)士在操作及防護(hù)中起著重要作用，現(xiàn)將放射性核素在臨床診療中用藥途徑及防護(hù)研究的新進(jìn)展綜述如下。

1在臨床診療中放射性核素的用藥途徑及特點(diǎn)

1.1口服途徑給藥小劑量口服131I用于甲狀腺疾病診斷及甲狀腺功能亢進(jìn)治療，一般給藥劑量<400 MBq；大劑量口服131I用于甲狀腺癌的治療，一般給藥劑量1.11 GBq～9.25 GBq。

1.2肌內(nèi)注射途徑給藥目前臨床基本不采用。

1.3皮內(nèi)及皮下途徑給藥SPECT/CT檢查淋巴及淋巴管顯像需要將99mTc放射性標(biāo)記物進(jìn)行皮內(nèi)注射，要求針尖刺入皮內(nèi)回抽無血，避免顯像劑進(jìn)入血管致淋巴結(jié)及淋巴管顯像不佳。

1.4靜脈途徑給藥核素經(jīng)靜脈途徑給藥用于診斷和治療最多見、最常用，根據(jù)不同檢查，要求在靜態(tài)或動態(tài)下注射、給藥劑量準(zhǔn)確，不能有血管外注射或藥物外滲，對靜脈穿刺技術(shù)操作提出較高要求。

1.4.1普通靜脈注射普通靜脈注射指病人在安靜狀態(tài)下，病人選擇坐位、臥位及舒適體位，護(hù)士可用生理鹽水建立靜脈通道，確認(rèn)靜脈通暢才可推注藥物。常見99mTc 用于SPECT/CT骨顯像、18F用于PET檢查，89SrCl2用于癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛治療。要求將核素準(zhǔn)確地注入靜脈內(nèi)，避免外滲或血管外注射，如果顯像劑外滲，出現(xiàn)注射部位放射性濃聚，影響病灶成像效果。若89SrCl2外滲時(shí)治療藥量減少，影響治療效果。重要的是含有射線的核素外滲后產(chǎn)生局部紅腫、水皰，甚至造成局部組織壞死。

1.4.2“彈丸式”靜脈注射應(yīng)用99mTc于SPECT/CT腎動態(tài)顯像檢查，要求“彈丸式”靜脈注射：靜脈穿刺成功后，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)快速推注藥物，在靜脈內(nèi)形成“彈丸”狀藥物團(tuán)塊入血，當(dāng)藥物團(tuán)塊通過腹主動脈、腎動脈、腎血管床時(shí)，醫(yī)師同步采集腎血流成像，用于了解雙腎形態(tài)、大小及血流灌注等有關(guān)參數(shù)?！皬椡枋健膘o脈注射技術(shù)操作是否成功直接影響到動態(tài)圖像質(zhì)量。應(yīng)選擇粗直、距離心臟較近的血管，確保一次穿刺成功，盡量選擇肘正中靜脈，不選擇周圍靜脈血管，因路途長，“彈丸”易破碎[1]。“彈丸式”注射成功與否可以上腔靜脈內(nèi)顯像劑通過曲線的半高度(FWHM)來度量，F(xiàn)WHM小于3 s者為“彈丸”形成良好。需要觀察血流通過及血液供應(yīng)狀況的檢查，要求“彈丸”注射顯像劑的體積不大于1 mL[2]?！皬椡枋健膘o脈注射操作要求：①靜脈穿刺必須成功，操作快、穩(wěn)、準(zhǔn)，不能使用生理鹽水建立靜脈通道，使用2 mL注射器時(shí)體積不低于0.3 mL，不大于1 mL，一般以0.5 mL～0.6 mL為宜的99mTc標(biāo)記物顯像劑，直接進(jìn)針、見回血、確認(rèn)在靜脈內(nèi)立即推注；②護(hù)士必須在病人上檢查床前評估血管，選擇最佳注射部位；③如果“彈丸”注射不成功，醫(yī)師無法采集理想圖像，當(dāng)日病人不能重復(fù)檢查，需多喝水，加速放射性藥物排出體外，24 h后才能再次檢查。

1.4.3運(yùn)動狀態(tài)下靜脈注射核素心肌灌注顯像(MPI)應(yīng)用于冠心病的診斷，使用99mTc標(biāo)記物顯像劑檢查時(shí)，病人遵醫(yī)囑進(jìn)行平板運(yùn)動試驗(yàn)，達(dá)到運(yùn)動高峰時(shí)，護(hù)士在病人運(yùn)動不停的狀態(tài)下靜脈注射顯像劑，注射后再持續(xù)運(yùn)動1 min～2 min。所謂運(yùn)動高峰[3]指達(dá)到終止運(yùn)動的指標(biāo)，包括：①出現(xiàn)進(jìn)行性心絞痛；②心電監(jiān)護(hù)儀顯示ST段極度降低，血壓下降或出現(xiàn)心房撲動、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等；③疲乏式肌肉、骨骼疼痛不能繼續(xù)試驗(yàn)；④達(dá)到最大預(yù)定心率(190-年齡)；⑤其他癥狀。心肌灌注顯像效果的好壞、診斷符合率高低，除了取決于醫(yī)師技術(shù)，最重要的因素與護(hù)士靜脈注射顯像劑操作是否成功有密切關(guān)系。護(hù)士必須確保一次靜脈穿刺成功，注射劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)防藥物外滲或血管外注射。如果藥物劑量不準(zhǔn)確、外滲或血管外注射不但導(dǎo)致進(jìn)入體內(nèi)顯像劑不足，使顯像結(jié)果失去診斷和治療價(jià)值，病人當(dāng)日不能再次進(jìn)行此項(xiàng)檢查，延誤診斷，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及肉體痛苦，藥物外滲還可引起局部血腫、靜脈血栓或敗血癥。護(hù)士必須在平板運(yùn)動前評估血管，必要時(shí)用靜脈留置針預(yù)先開通靜脈，在病人運(yùn)動到達(dá)高峰指標(biāo)時(shí)不停止運(yùn)動狀態(tài)下護(hù)士完成藥物推注。

1.4.4持續(xù)靜脈注射SPECT/CT下肢靜脈顯像，為使顯像清晰，持續(xù)足背靜脈注射99mTc標(biāo)記物顯像劑，在顯像時(shí)間內(nèi)使靜脈內(nèi)始終有顯像劑存在。要求護(hù)士準(zhǔn)確計(jì)算藥物體積與推注時(shí)間，有計(jì)劃控制推注藥物的速度和濃度，讓藥物均勻地進(jìn)入體內(nèi)，確保靜脈通暢及藥物成像效果。

1.5蛛網(wǎng)膜下隙注射及腦室注射診斷與腦脊液循環(huán)通路有關(guān)的疾病，按常規(guī)行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺及腦室穿刺，將核素顯像劑注入，為避免注射因素對成像效果的影響，腰穿時(shí)盡量減少創(chuàng)傷，選用22號細(xì)穿刺針，穿刺成功后勻速推注顯像劑后取出穿刺針，延長對針眼按壓時(shí)間，以減少藥物外滲。推注藥物不宜過快，以免壓力過大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

1.6局部注射臨床上應(yīng)用核素進(jìn)行局部治療，如腹直肌后鞘注射、胸腔注射等，要求注射部位要準(zhǔn)確，操作熟練，不使藥物滲出腔外。

2放射性核素輻射特性及其防護(hù)

2.189SrCl2的輻射特性及防護(hù)應(yīng)用89SrCl2治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛具有重要意義。89SrCl2是一種放射性核素發(fā)射出純β粒子，射程6mm～8mm，能量1.46 MeV，半衰期50.5 d，病人注射后引起內(nèi)照射作用，對周圍環(huán)境影響小，藥物經(jīng)腎臟排泄[4]。給藥劑量1.48 MBq～2.22 MBq(40 μCi/kg～60 μCi/kg)，成人一般劑量111 MBq～148 MBq。護(hù)士操作前核對藥物劑量無誤后，直接抽取置于鉛盒內(nèi)[5]，或在裝有89SrCl2注射器外加一層相同規(guī)格的塑料套可屏蔽β射線[6]，將靜脈穿刺物品一并攜至注射區(qū)，再次核對病人姓名及劑量，選擇肘正中靜脈及貴要靜脈，緩慢推注時(shí)間不少于2 min，避免快速給藥，30 s內(nèi)快速注射可引起面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)面部潮紅不適、惡心、嘔吐、便意感[7]。89SrCl2進(jìn)入人體后10%經(jīng)腎臟排泄，其余經(jīng)膽道排泄，注射后48 h尿中排泄量最大。病人接受89SrCl2治療后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)“高活性區(qū)”的反應(yīng)，無論是陪護(hù)或醫(yī)護(hù)人員都不能與病人貼身接觸，告知病人使用流動水清洗雙手、沖洗便池，避免與兒童、孕婦、嬰幼兒近距離接觸[8]。胡幼林[9]認(rèn)為：89SrCl2放射純β粒子，β射線射程很短，體外輻射劑量極低，治療時(shí)無須特殊防護(hù)。梁瑛等[10-11]認(rèn)為：89SrCl2不發(fā)射γ射線，輻射局限，周圍正常組織受損害小，家屬無須隔離防護(hù)。王玉蘭等[12-13]報(bào)道：核醫(yī)學(xué)檢查與核武器、核污染是完全不同的兩個(gè)概念。89SrCl2治療僅相當(dāng)于做一次X線胸片所吸收的放射線，不會對身體造成傷害，不必?fù)?dān)心[14]。可見：89SrCl2發(fā)射β射線穿透力小、射程短，但經(jīng)口腔、鼻腔吸入對人體可以造成輻射損傷，而且核輻射對身體損傷是達(dá)到一定累積量而產(chǎn)生的，護(hù)士長期工作接觸核素輻射，建議護(hù)理操作時(shí)應(yīng)規(guī)范做好自身防護(hù)，減少不必要的核輻射損傷。

2.2131I輻射特性及防護(hù)從20世紀(jì)40年代開始應(yīng)用放射性核素131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌，美國已將其作為治療甲狀腺功能亢進(jìn)首選方法[15]，有效率在95%以上，復(fù)發(fā)率僅1%～4%，具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)[16]。131I屬于放射性核素，釋放β射線治療疾病同時(shí)，也釋放穿透力較強(qiáng)γ射線，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行131I分裝、給藥過程中必須嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)。甲狀腺癌病人口服大劑量131I后，為避免造成對他人外照射，應(yīng)置于有防護(hù)設(shè)施的單人病房隔離3 d～5 d，不留陪護(hù)，1周內(nèi)在專用廁所大小便，便后徹底沖洗，探視人員與病人保持1.5 m以上距離，拒絕孕婦、兒童、嬰幼兒探視或進(jìn)入病區(qū)。病人體內(nèi)殘留131I治療劑量≤400 MBq方可出院，出院后避免與孕婦、嬰幼兒接觸，避免意外照射[17]。處于生育年齡的婦女，131I治療后1年～2年內(nèi)身體狀況良好、門診連續(xù)隨訪一直未發(fā)現(xiàn)新的病灶、染色體檢查、卵泡發(fā)育未見異常，可以生育[18]。應(yīng)用小劑量400 MBq 以下131I口服治療甲狀腺功能亢進(jìn)或診斷檢查，囑病人當(dāng)日大量飲水，避免到公共場所，避免與孕婦、嬰幼兒親密接觸，便后流水沖廁。

2.3顯像劑輻射特性及防護(hù)用于核醫(yī)學(xué)診斷檢查的核素99mTc標(biāo)記物顯像劑發(fā)射γ射線，穿透力強(qiáng)，加入洗脫液+加熱煮沸10 min～15 min，冷卻后測定放射性化學(xué)純度，用注射器抽取需要的劑量，置于鉛盒備用，常用于腎顯像、骨顯像、心肌灌注顯像。①骨顯像劑(常用99mTc-MDP)：放化純度>90%，740 MBq(20 mCi)，注射后2 h飲水至少1 000 mL[19]，3 h～4 h進(jìn)行全身骨顯像掃描，為減少周圍軟組織和腎臟的本底，使圖像清晰，需大量飲水，促進(jìn)尿液排出，囑病人排尿時(shí)避免污染身體的任何部位，有污染應(yīng)更換衣物并洗澡。為避免尿液對盆腔疾病及骶尾骨的病變影響，檢查前需排空膀胱，對于腎臟功能不良的病人飲水需遵醫(yī)囑[20]。②心肌灌注顯像劑(99mTc-MIBI)：能量較低，半衰期短，僅為6.02 h，通過腎臟隨尿液排出，檢查當(dāng)日病人需大量飲水、排尿，試驗(yàn)時(shí)備好急救藥物和急救設(shè)備[21]。

3核醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員輻射防護(hù)現(xiàn)狀及對策

3.1核醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員輻射防護(hù)現(xiàn)狀2015年7月通過發(fā)放問卷調(diào)查廣西10所醫(yī)院“核醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員核輻射防護(hù)現(xiàn)狀”，調(diào)查結(jié)果顯示：100%配備有充足防護(hù)用品，包括口罩、鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛圍脖、鉛圍裙；配藥間100%配備有通風(fēng)櫥[22]。廖洪春等[23]對柳州市5所醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示：5所醫(yī)院配備有充足的防護(hù)用品及配藥間安裝通風(fēng)櫥，其中3所醫(yī)院配備有移動鉛屏風(fēng)，1所醫(yī)院配備有核素自動分裝儀及可視對講設(shè)備?？傊?，醫(yī)護(hù)人員核輻射防護(hù)措施及防護(hù)意識有較大提高，防護(hù)設(shè)備逐步完善。但存在以下問題：個(gè)別醫(yī)院對核醫(yī)學(xué)科垃圾分類處置分區(qū)不合理，需要進(jìn)一步規(guī)范及改進(jìn)，調(diào)查中已提出整改措施，追蹤整改效果滿意。

3.2防護(hù)對策

3.2.1醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科布局要符合規(guī)范、分區(qū)合理，建立健全放射工作制度根據(jù)《中華人民共和國放射性污染防治法》和《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》，各醫(yī)院結(jié)合科室特點(diǎn)，制定各崗位工作職責(zé)及應(yīng)用核素操作流程、應(yīng)急預(yù)案、工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2建立監(jiān)督機(jī)制科室配備專職放射防護(hù)管理人員，定期監(jiān)測，保障醫(yī)護(hù)人員和病人的安全。要求醫(yī)護(hù)人員每年進(jìn)行全面健康體檢1次，按國家規(guī)定補(bǔ)助崗位津貼，每年享有放射假，并建立工作人員健康檔案，對身體不適宜從事核醫(yī)學(xué)科工作的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)換工作崗位。

3.2.3強(qiáng)化專科培訓(xùn)，降低核輻射職業(yè)傷害每位核醫(yī)學(xué)科工作人員上崗前必須接受規(guī)范培訓(xùn)，熟練掌握輻射防護(hù)知識及專科操作技能，掌握核素放射特性、放射強(qiáng)度、衰變規(guī)律，經(jīng)考核合格持證上崗。長期從事核醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)強(qiáng)化?？婆嘤?xùn)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，做好自身防護(hù)，盡量防止和減少放射性污染，降低輻射累積量，降低職業(yè)損傷發(fā)生率，減少核輻射職業(yè)傷害。應(yīng)用核素給藥、注射或分裝、淋洗藥物時(shí)，對外照射應(yīng)采取時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)3種基本方法，對內(nèi)照射防護(hù)要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，盡量避免放射性核素?cái)z入體內(nèi)。采取以下防護(hù)措施：①操作前應(yīng)穿鉛衣，戴鉛圍脖、防護(hù)鏡、手套，穿專用鞋。②核醫(yī)學(xué)科要合理布局，根據(jù)三區(qū)制原則分為控制區(qū)、監(jiān)測區(qū)、非限制區(qū)[24]；核醫(yī)學(xué)病房分為無活性區(qū)、活性區(qū)、高活性區(qū)3個(gè)區(qū)域[25]，3區(qū)應(yīng)設(shè)立醒目的電離輻射標(biāo)識和清楚醒目的診療標(biāo)示。③嚴(yán)格遵守放射性物質(zhì)的操作規(guī)范及流程，因照射劑量與時(shí)間呈正比，操作時(shí)盡量增大與放射源的距離，距離增加1倍，可使照射劑量減少到原來的1/4。④科學(xué)選擇防護(hù)屏蔽裝置，即根據(jù)放射性核素發(fā)射射線種類和能量選擇合適的屏蔽材料，如γ射線用鉛玻璃防護(hù)，β射線用有機(jī)玻璃防護(hù)，選擇具體屏蔽防護(hù)用品時(shí)既考慮經(jīng)濟(jì)，更重要的考慮操作方便，否則延長操作時(shí)間，增加護(hù)士受照劑量。如分裝、洗滌、測量等操作，用手直接拿盛有10 mCi99mTc的藥杯，手指與放射源只隔一層玻璃瓶壁，手指與99mTc的平均距離(即與藥物中心距離)為3 cm，接觸1 min受照射劑量為0.014 R，分藥、注射等過程中將1 mCi99mTc吸入注射器內(nèi)，注射器外表面的劑量率達(dá)0.194 mGy/min，手指受照劑量最大[24]。⑤嚴(yán)格執(zhí)行核素醫(yī)療垃圾分類管理規(guī)范，即操作后用過的棉簽、手套、注射器、空藥瓶等物品，不可隨意丟棄，放置在專用的內(nèi)襯塑料袋的放射性廢物容器中，密閉、集中存放。當(dāng)放射性廢物的比活度<7.4×104Bq/kg時(shí)可直接作為非放射性廢物排放。廢物容器表面顯著位置應(yīng)標(biāo)識廢物類型、核素種類、比活度范圍、存放日期，必須安排專人負(fù)責(zé)收集、存放、處理，并記錄備檔。⑥規(guī)范外照射劑量監(jiān)測，個(gè)人當(dāng)年劑量不超過50 mSv[26]。

3.2.4加強(qiáng)健康宣教，提高病人的防護(hù)依從性在進(jìn)行核素診療過程中，護(hù)士對病人進(jìn)行有效防護(hù)，保證診療效果的同時(shí)盡量降低其受照劑量，應(yīng)選用毒性低、半衰期短、核素用量小的藥物，給藥劑量必須準(zhǔn)確，按計(jì)劃嚴(yán)格分裝藥量，經(jīng)活度計(jì)測量后，再經(jīng)雙人核對無誤方可給病人施藥。病人受藥后自身受到內(nèi)照射，可作為放射源照射給其他人員，接受核素治療病人“談核色變”，內(nèi)心對“核輻射”恐懼和擔(dān)心，因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，提高病人防護(hù)的依從性，取得病人知情同意，知曉和依從放射性防護(hù)措施，降低核輻射的損傷，是護(hù)理重要課題。加強(qiáng)核素病房管理，建立單人單間專用病房，受藥者排出的痰液、唾液、嘔吐物、排泄物，嚴(yán)格按放射性核素污物收集、清理的流程處理。

3.2.5加大公眾宣傳力度，減少公眾核輻射損傷加大公眾宣傳力度，耐心講解核素治療及檢查的規(guī)定和要求，取得病人家屬對核素治療流程及注意事項(xiàng)的理解、支持和配合，盡量減少公眾核輻射的損傷。病人進(jìn)行核素診療時(shí)盡量不要陪護(hù)，必須陪護(hù)時(shí)，陪伴者盡量縮短近距離接觸時(shí)間或采用鉛屏防護(hù)，接觸病人衣物、洗漱用品、餐具等物品應(yīng)認(rèn)真洗手，陪伴者不得在病房進(jìn)食、喝水、吸煙、共臥一室。嚴(yán)禁孕婦、授乳婦女、嬰幼兒、青少年進(jìn)入病房探視。按核素衰變時(shí)間要求遵醫(yī)囑出院，回家后，病人體內(nèi)仍有一定放射性物質(zhì)殘留，應(yīng)住單間、單獨(dú)使用生活用品，便后用流動水充分沖洗便池，防止便池外污染，不要與家人擁抱或密切接觸，特別是嬰幼兒、孕婦。

4小結(jié)

核輻射看不見、摸不著，每種射線都有其特定的射程和輻射強(qiáng)度，輻射對人體傷害有確定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)。護(hù)士要掌握核素用藥途徑、操作規(guī)范及流程，準(zhǔn)確配合做好核素診療工作，同時(shí)加強(qiáng)輻射防護(hù)的健康宣教，強(qiáng)化?？婆嘤?xùn)，提高防護(hù)依從性，減輕核輻射損傷，保障職業(yè)安全，這對于維護(hù)護(hù)理人員身心健康具有重要臨床意義。

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(本文編輯李亞琴)

Nursing research on administration route and protection of radionuclide in clinical diagnosis and treatment

Huang Ying

(Liuzhou General Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 545006 China)

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號：Z2011284。

作者簡介黃瀛，副主任護(hù)師，本科，單位：545006，廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院。

中圖分類號：R815

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.003

文章編號：1009-6493(2016)07A-2312-04

(收稿日期：2016-01-18；修回日期：2016-06-13)