李金蓉，藍(lán)志相，蒙有軒，蔡　斌，廖君娟，陳　莉，駱媛媛

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MPCNL術(shù)后臨床無意義殘留結(jié)石病人的護(hù)理隨訪

李金蓉，藍(lán)志相，蒙有軒，蔡斌，廖君娟，陳莉，駱媛媛

摘要：[目的]探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)后臨床無意義殘留結(jié)石(CIRF)攜帶病人出院后面臨的護(hù)理問題，以期為該類病人提供針對性的延續(xù)性護(hù)理。[方法]對64例因上尿路結(jié)石行MPCNL術(shù)后確診CIRF的病人進(jìn)行電話隨訪，收集CIRF相關(guān)癥狀的發(fā)生情況和病人的遵醫(yī)行為情況。1年后，測評病人結(jié)石預(yù)防相關(guān)知識掌握程度，通過B超、尿路平片或CT判斷結(jié)石的生長情況。[結(jié)果]CIRF導(dǎo)致腎絞痛的發(fā)生率為12.50%，肉眼血尿發(fā)生率為14.06%，下尿路癥狀的發(fā)生率為7.81%；病人結(jié)石預(yù)防相關(guān)知識掌握率為31.25%，遵醫(yī)行為率為51.56%；40.63%病人結(jié)石增大，29.69%病人結(jié)石不變或減小，29.69%病人結(jié)石消失。[結(jié)論]CIRF攜帶病人出院后面臨著腎絞痛、肉眼血尿、下尿路癥狀及結(jié)石增長的可能，病人依從性不高，知識掌握程度不足以應(yīng)對解決以上問題，需要護(hù)理人員關(guān)注。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；臨床無意義殘留結(jié)石；隨訪；并發(fā)癥

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally percutaneous ephrolithotomy,MPCNL)后常見結(jié)石殘留，一般認(rèn)為殘石直徑≤4 mm、上尿路解剖正常且無梗阻、感染等臨床癥狀者為臨床無意義殘留結(jié)石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)[1-2]。國內(nèi)外最近的幾項(xiàng)大規(guī)模隨訪研究顯示，MPCNL術(shù)后CIRF的發(fā)生率高達(dá)8%～22%[3-6]。而出院病人普遍未重視CIRF的存在，未遵醫(yī)囑采取措施，依從性降低，導(dǎo)致CIRF增長，引起臨床癥狀，甚至結(jié)石復(fù)發(fā)。研究表明：10.3%～43.0%CIRF病人會出現(xiàn)血尿或腎絞痛等臨床癥狀，CIRF再生長率高達(dá)8.4%～37.0%[4，7-9]；葉友新等[6]研究表明11.1%的CIRF病人需要再次治療。為了解CIRF攜帶病人出院后面臨的護(hù)理問題，為制定護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，我科在住院治療的基礎(chǔ)上開展護(hù)理隨訪1年，現(xiàn)將隨訪情況總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月—2014年1月在我院因腎結(jié)石行MPCNL手術(shù)，且術(shù)后經(jīng)腹部平片(KUB)或B超，必要時(shí)行CT確診CIRF的66例病人，進(jìn)行護(hù)理隨訪1年。有以下情況的病人排除在本研究之外：有明顯泌尿道感染，細(xì)菌學(xué)檢查陽性；術(shù)前有發(fā)熱或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；心、肺、肝、腎功能明顯異常；泌尿系解剖異常；尿pH值≥7.0;磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂結(jié)石。隨訪過程中2例病人分別于出院后2個(gè)月、5個(gè)月失訪，最終入選病例64例，其中男33例，女31例；年齡20歲～60歲(45.9歲±12.8歲)；單純性草酸鈣結(jié)石11例，尿酸結(jié)石6例，以草酸鈣為主混合性結(jié)石42例，以尿酸為主混合性結(jié)石5例。31例病人于術(shù)后復(fù)查確診CIRF后口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒3個(gè)月，10 g/d，分3次飯后服用。

1.2調(diào)查方法采用描述性研究的方法，根據(jù)調(diào)查對象的基本情況、CIRF相關(guān)癥狀的發(fā)生及應(yīng)對、飲水與飲食等自行設(shè)計(jì)問卷，對CIRF病人出院后生活情況進(jìn)行調(diào)查。由護(hù)士長及本科室護(hù)士共3人組成專職小組，其中副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師1人、護(hù)師1人。護(hù)士長為小組長，小組成員均需經(jīng)過專門培訓(xùn)，掌握CIRF的相關(guān)知識，有良好的溝通能力。病人出院前由專職小組人員與病人溝通，建立服務(wù)檔案，內(nèi)容包括病人姓名、地址、電話、疾病名稱、治療情況等。在病人出院后第3天、以后每個(gè)月由專職小組人員進(jìn)行電話回訪1次，在隨訪后立即記錄隨訪結(jié)果。1年后通過B超、尿路平片或CT判斷結(jié)石的生長情況。在病人復(fù)診時(shí)測評病人預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)知識的掌握程度，掌握達(dá)80%及以上視為掌握；隨訪期間不遵醫(yī)行為小于3次視為遵醫(yī)行為。

1.3調(diào)查工具本研究采用問卷調(diào)查法，調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，經(jīng)泌尿外科臨床、護(hù)理專家審定，在大范圍應(yīng)用前經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查測得信度為0．88，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.82，修改后應(yīng)用。調(diào)查表由3部分組成：①一般資料，包括病人性別、年齡、文化程度、居住地等基本情況；②CIRF相關(guān)癥狀的發(fā)生及應(yīng)對，包括發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)狀態(tài)、應(yīng)對方法、緩解情況；③飲水與飲食，包括飲水量、飲水習(xí)慣、飲用品種類、是否遵從結(jié)石成分分析結(jié)果選擇飲食、活動(dòng)量及排尿習(xí)慣，生活方式中飲用品種類為多項(xiàng)選擇。

2結(jié)果

2.1結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥本組CIRF相關(guān)癥狀的發(fā)生率為21.88%(14/64)。 其中，腎絞痛合并肉眼血尿8例、單純?nèi)庋垩?例、下尿路癥狀5例(7.81%)。8例(12.50%)腎絞痛病人中，4例發(fā)生在跑步、打球、勞作等劇烈活動(dòng)后，3例在睡覺時(shí)，1例在靜坐時(shí)。疼痛表現(xiàn)為腰部與腹部劇痛，其中2例病人未就醫(yī)，疼痛自行緩解；2例行體外沖擊波碎石術(shù)后癥狀緩解；4例病人經(jīng)鎮(zhèn)痛、藥物排石等治療后，癥狀緩解。所有病人在J管拔出前與拔出后1個(gè)星期內(nèi)均有不同程度肉眼血尿與下尿路癥狀，J管拔出1個(gè)星期后仍有9例病人出現(xiàn)肉眼血尿，發(fā)生率為14.06%，8例病人與腎絞痛合并發(fā)生，肉眼血尿持續(xù)2 d～3 d，血尿類似洗肉水，其中4例病人肉眼血尿間歇發(fā)作4次或5次，均自行緩解。1例病人為肉眼血尿單獨(dú)發(fā)作，血尿程度類似洗肉水，未做進(jìn)一步處理。J管拔出1個(gè)星期后有5例病人出現(xiàn)尿頻、尿急、下腹不適等下尿路癥狀，發(fā)生率為7.81%，其中2例發(fā)生在行體外沖擊波碎石術(shù)后，3例病人在腎絞痛緩解后出現(xiàn)，均予抗生素治療后緩解。

2.2遵醫(yī)囑行為本組遵醫(yī)囑行為率為51.56%(33/64)。出院后第3天隨訪，4例病人服藥劑量不正確，3例病人未測量尿pH值。1個(gè)月后電話隨訪并安排病人返院拔出雙J管，41例病人出現(xiàn)留置J管相關(guān)癥狀，如排尿痛、肉眼血尿等。大部分病人在拔出雙J管1周后癥狀逐漸消失。隨訪過程中，11例病人提出結(jié)石成分分析結(jié)果忌食品種類太多，嚴(yán)重影響飲食安排，很難堅(jiān)持；6例病人提出由于工作性質(zhì)難以避免飲酒等飲食禁忌；2例病人提出由于工作性質(zhì)很難堅(jiān)持飲水；8例病人沒有做到睡前喝水；1例老年病人堅(jiān)持夜間定時(shí)飲水而影響了睡眠；7例病人未遵醫(yī)囑進(jìn)行半年復(fù)查。

2.3預(yù)防結(jié)石相關(guān)知識掌握程度本組病人的掌握率為31.25%(20/64)。2.4結(jié)石發(fā)展40.63%(26/64)的病人結(jié)石增大，29.69%(19/64)病人結(jié)石不變或減小，29.69%(19/64)病人結(jié)石消失。

3討論

3.1CIRF出院病人面臨CIRF相關(guān)癥狀的困擾，應(yīng)對方式存在不足本組病人CIRF相關(guān)癥狀的發(fā)生率為21.88%，病人在應(yīng)對時(shí)出現(xiàn)處理不及時(shí)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防缺失等問題。由于J管作用，所有病人在J管拔出前與拔出后1周內(nèi)均有不同程度肉眼血尿，原因可能為雙J管刺激致輸尿管、膀胱黏膜充血、水腫[10]。J管拔出1周后仍有9例病人出現(xiàn)肉眼血尿。CIRF病人臨床癥狀包括腎絞痛、血尿、下尿路癥狀等，原因可能是CIRF不固定，CIRF活動(dòng)使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻、黏膜損傷所造成的[11]。發(fā)病常在劇烈活動(dòng)之后，也可在04:00～09：00尿液濃縮時(shí)[12]。急性腎絞痛是泌尿外科常見急腹癥，應(yīng)通過B超聯(lián)合KUB，必要時(shí)行CT 確診[11]。本組病人共有8例出現(xiàn)腎絞痛，其中有2例病人未按出院醫(yī)囑，發(fā)生腎絞痛時(shí)及時(shí)就診。腎絞痛時(shí)大多會出現(xiàn)上尿路梗阻，梗阻時(shí)間超過24 h，腎功能就會出現(xiàn)一定程度的不可逆損害，因此，發(fā)生急癥時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[11]。一旦確診腎絞痛后，主要的治療為解除疼痛和除石，未用止痛藥前腎絞痛的病人常變換各種體位以緩解疼痛，本組1例老年病人發(fā)生墜床導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。因此，跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理也十分重要。體外震波碎石是針對腎絞痛病人常用的除石方式，適用于小于1 cm的結(jié)石，當(dāng)結(jié)石大于1 cm時(shí)應(yīng)首選輸尿管鏡取石，也可選擇藥物排石治療[11]。本組病人結(jié)石直徑較小，大部分病人接受藥物排石后癥狀緩解。癥狀緩解不能說明結(jié)石已經(jīng)排出，對于結(jié)石未排出的病人，更應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)，預(yù)防腎絞痛再次發(fā)作。本組部分病人出現(xiàn)肉眼血尿合并腎絞痛，原因可能是CIRF活動(dòng)使黏膜損傷導(dǎo)致，出血程度輕，自行緩解，應(yīng)指導(dǎo)病人認(rèn)識血尿程度，以免過度驚慌。而單純血尿，更應(yīng)考慮排除其他病因如尿路感染、腫瘤等[13]。5例病人分別在腎絞痛或體外沖擊波碎石后發(fā)生下尿路癥狀，一方面考慮是由結(jié)石和體外震波碎石過程中輸尿管局部出現(xiàn)水腫、炎癥所致，另一方面是病人在結(jié)石發(fā)病時(shí)劇烈疼痛、緊張致使大腦神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，使輸尿管、膀胱的功能失調(diào)所致[14]。因此，除用藥指導(dǎo)外，充足的休息指導(dǎo)對緩解下尿路癥狀也十分重要。當(dāng)CIRF出院病人面臨CIRF相關(guān)癥狀時(shí)因疼痛程度重、強(qiáng)烈不適感、缺乏相關(guān)知識，加上恐懼、焦慮情緒的影響，應(yīng)對方式慌亂無章，此時(shí)專業(yè)的指導(dǎo)和有效的心理護(hù)理，可以消除病人顧慮，減輕病痛，尤為重要。

3.2CIRF出院病人面臨CIRF復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，缺乏預(yù)防結(jié)石相關(guān)知識本研究中40.63%的病人結(jié)石增大，29.69%病人結(jié)石不變或減小，僅有29.69%病人結(jié)石消失。MPCNL只是通過手術(shù)直接取出結(jié)石，未糾正結(jié)石易感因素，不能阻止結(jié)石的再次形成，因此，結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高[8，15-16]。國內(nèi)曾國華等[9]對10 452例MPCNL手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)Ⅱ期手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)等綜合處理后，殘石率仍占10.1%。國外文獻(xiàn)報(bào)道：以殘留結(jié)石直徑大于或等于5 mm計(jì)算，PCNL術(shù)后殘石率達(dá)25.5%，而且22%病人存在CIRF，總殘石率高達(dá)47.5%[8]。在確診CIRF病人中僅7.9%結(jié)石自然排出，92.1%不能排出和繼續(xù)生長。本組病人預(yù)防結(jié)石相關(guān)知識掌握程度低(31.25%)，不遵醫(yī)囑行為的發(fā)生高(48.44%)。原因：出院病人依從性下降，可因各種因素減少飲水；不按時(shí)服藥；服藥不正確；不遵從結(jié)石分析結(jié)果選擇飲食，也有少數(shù)病人出現(xiàn)對結(jié)石成分分析結(jié)果的理解偏差，影響生活質(zhì)量。即便護(hù)士在住院期間反復(fù)進(jìn)行宣教，仍有病人對結(jié)石預(yù)防相關(guān)知識熟視無睹，更少有病人主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識。

3.3CIRF出院病人需要密切隨訪本研究結(jié)果提示：CIRF會導(dǎo)致腎絞痛與肉眼血尿等的發(fā)生，并有較大的復(fù)發(fā)幾率；出院病人普遍未重視CIRF的存在，表現(xiàn)為不遵醫(yī)囑行為的發(fā)生(48.44%)，預(yù)防結(jié)石相關(guān)知識掌握程度低(31.25%)。病人的護(hù)理問題集中在安排飲食、飲水、應(yīng)對腎絞痛與肉眼血尿、服藥等環(huán)節(jié)。研究表明結(jié)石的發(fā)病與生活方式有關(guān)，如合理的飲食、正確的飲水習(xí)慣和科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方法[17]。結(jié)石增長復(fù)發(fā)原因與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人們?nèi)粘ｏ嬍辰Y(jié)構(gòu)改變有密切關(guān)系[18]，食物和營養(yǎng)對尿石形成有巨大影響[19]。這就要求醫(yī)護(hù)人員將服務(wù)延伸至院外，關(guān)注病人日常生活方式。護(hù)理延伸服務(wù)可以傳播健康知識，幫助病人建立健康的行為[20]。通過合理飲水，合理安排飲食，按時(shí)服藥，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方案，正確應(yīng)對各種并發(fā)癥，定期復(fù)查等，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率；與病人建立長期的溝通、交流、咨詢、指導(dǎo)關(guān)系，運(yùn)用專業(yè)知識，從病人日常生活入手進(jìn)行病人生活習(xí)慣干預(yù)，強(qiáng)化宣教，督促其改變不良生活方式，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)病人健康行為的建立，改善病人身體代謝功能，從而在一定程度上抑制CIRF的增長，減少CIRF相關(guān)癥狀的發(fā)生，提高病人的生命質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Nursing follow up of patients with clinically insignificant residual stones after MPCNL operation

Li Jinrong，Lan Zhixiang，Meng Youxuan，et al

(The People’s Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530021 China)

基金項(xiàng)目廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題，編號：重2012104。

作者簡介李金蓉，主管護(hù)師，本科,單位：530021，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院；藍(lán)志相(通訊作者)、蒙有軒、蔡斌、廖君娟、陳莉、駱媛媛單位：530021，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.035

文章編號：1009-6493(2016)07A-2421-03

(收稿日期：2015-09-28；修回日期：2016-06-14)