尹艷麗　李相卿

261300　山東省 昌邑市人民醫(yī)院

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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析患者治療中的護(hù)理體會(huì)

尹艷麗李相卿

261300山東省 昌邑市人民醫(yī)院

目的探討維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理；方法分析血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果與結(jié)論通過(guò)有效護(hù)理,可以減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生,提高血透患者的生存質(zhì)量和生存率。

血液透析；內(nèi)瘺；護(hù)理

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法，健康通暢的血管通道是血液透析患者得以有效透析、長(zhǎng)期存活的基本條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)瘺)是一種永久性血管通路,是慢性腎衰患者的重要生命線。而內(nèi)瘺的通暢與否是延長(zhǎng)患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證，由于反復(fù)穿刺或護(hù)理不當(dāng)不僅給病人增加痛苦，還可能導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞，影響患者的生存質(zhì)量，保護(hù)內(nèi)瘺延長(zhǎng)其使用壽命對(duì)血透病人極為重要。我科對(duì)患者內(nèi)瘺有效的健康護(hù)理，延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命，達(dá)到了理想的透析效果?，F(xiàn)將臨床工作中對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理

1.1 局部護(hù)理 選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺,保護(hù)該側(cè)血管避免動(dòng)、靜脈穿刺,保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損,并保持皮膚清潔,防止術(shù)后感染。

1.2 心理護(hù)理 患者有慢性疾病多年,長(zhǎng)期行血液透析,治療費(fèi)用高。患者有悲觀、失望、焦慮的心理,針對(duì)這些問(wèn)題,及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理溝通,消除其不良心理,配合治療。

1.3 告知患者造瘺的重要性、方法及如何進(jìn)行術(shù)中配合。

2 內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理

2.1 內(nèi)瘺術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)患肢不要屈曲,抬高造瘺肢體,促進(jìn)靜脈回流,減輕肢體腫脹。術(shù)后第二天,指導(dǎo)患指做握拳運(yùn)動(dòng)。

2.2內(nèi)瘺術(shù)后5～7天內(nèi)應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈,避免潮濕。

2.3包扎傷口的敷料不宜太多,壓力不宜太大,包扎后繃帶可勉強(qiáng)插入一個(gè)小指頭為度，且可以能捫及內(nèi)瘺震顫或能聽(tīng)到血管雜音為宜。護(hù)士應(yīng)每天檢查內(nèi)瘺是否通暢,靜脈聽(tīng)診應(yīng)聽(tīng)到雜音,觸之有搏動(dòng)和震顫。

2.4衣袖宜寬松,患肢避免受力,睡覺(jué)時(shí)不宜偏向患側(cè)睡,以免壓迫血管,影響有效血流量。

2.5嚴(yán)禁在患肢測(cè)血壓、靜脈輸液以及抽血、注射等操作,以免出血壓迫內(nèi)瘺造成閉塞。最關(guān)鍵的術(shù)后護(hù)理是觀察術(shù)肢切口部有無(wú)血管雜音，如無(wú)應(yīng)考慮血栓形成，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理后，一般10天左右可拆線，拆線后應(yīng)鼓勵(lì)患者多做術(shù)肢的活動(dòng)，增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。6～8周后，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張，管壁增厚，即可正常使用。在此之前應(yīng)采用雙靜脈穿刺、暫時(shí)性血管通路或腹膜透析過(guò)渡。

3 內(nèi)瘺穿刺護(hù)理

3.1 通常新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，因此最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。穿刺時(shí)仔細(xì)摸清血管走行的方向距吻合口較遠(yuǎn)處進(jìn)針，應(yīng)盡量做到一次成功。穿刺成功在傳統(tǒng)固定方法基礎(chǔ)上，在針眼上加貼醫(yī)用創(chuàng)可貼預(yù)防穿刺針眼的滲血。透析結(jié)束后拔針時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)力度要適宜，不可過(guò)重，壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處，以免形成皮下血腫。并囑患者將手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血。

3.2 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間正確的使用后，每次穿刺前應(yīng)觀察瘺管有無(wú)炎癥、感染、狹窄及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，并觸摸吻合口有無(wú)震顫，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。對(duì)于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血帶，但時(shí)間易短，也可先行熱敷使靜脈充盈。

3.3 在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意 若血管條件許可動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開(kāi)瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8～10cm以上，最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。靜脈應(yīng)向心方向穿刺。這樣由于整條動(dòng)脈化的靜脈血管均等使用而充分?jǐn)U張，避免了在一點(diǎn)重復(fù)穿刺而造成該處血管擴(kuò)張，彈性減弱，硬結(jié)節(jié)疤痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，且易滲血，而該點(diǎn)以外的血管變得狹窄?？墒墙?jīng)常更換穿刺點(diǎn)，患者常常因?yàn)樘弁炊辉附邮?，所以需要耐心向患者解釋，將整條血管擴(kuò)張會(huì)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，從而取得患者的配合。當(dāng)出現(xiàn)較小的動(dòng)脈瘤時(shí)，可用彈性繃帶輕壓并保護(hù)，禁止穿刺動(dòng)脈瘤部位，若動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大有破裂的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)切除。

3.4 穿刺失敗后的護(hù)理 當(dāng)動(dòng)脈穿刺失敗后，在原動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下再穿刺(避開(kāi)血腫)，如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動(dòng)脈(血流量充足的情況下)，另?yè)耢o脈穿刺繼續(xù)透析；當(dāng)靜脈穿刺失敗時(shí)，在原靜脈穿刺點(diǎn)以上再穿刺(避開(kāi)血腫)或另?yè)耢o脈穿刺。3.5新進(jìn)護(hù)理人員一般要求其先觀摩，通過(guò)模擬穿刺考試合格方可在內(nèi)瘺條件好的病友進(jìn)行首次穿刺，如一次不能成功則更換資深人員。

4 內(nèi)瘺治療過(guò)程中護(hù)理

治療過(guò)程嚴(yán)密觀察，保障治療成功，主要通過(guò)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、疼痛感、血流量、血壓、心率等，部分病人因疼痛導(dǎo)致緊張而血管收縮，流量不足，此時(shí)用溫和語(yǔ)言撫慰患者放松，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整針頭，逐步提高血流量，?？山鉀Q;穿刺點(diǎn)滲血雖不導(dǎo)致較多失血，但常引起患者不滿，我們的經(jīng)驗(yàn)是首先選擇好穿刺點(diǎn)，避免在近期內(nèi)穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺;如發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血時(shí)先用棉簽擦凈再用折疊好的蝶形無(wú)菌紗塊放于穿刺部位，膠布適度加壓固定，一般可解決;治療過(guò)程中可能因患者肢體活動(dòng)至針頭貼在血管壁上，發(fā)生血流量不足，及時(shí)觀察到后，先關(guān)閉血泵，再對(duì)針頭進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整即可;如回血針刺破血管壁至血腫而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可發(fā)生低血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)低血壓時(shí)也應(yīng)觀察內(nèi)瘺周圍情況，對(duì)癥及時(shí)處理。

5 內(nèi)瘺治療結(jié)束后護(hù)理

5.1 透析治療結(jié)束后適度包扎，因治療時(shí)進(jìn)行了全身肝素化，穿刺點(diǎn)易滲血，故包扎前應(yīng)進(jìn)行5min的穿刺點(diǎn)墊紗布?jí)|的指壓迫，再用3cm寬的彈力繃帶在穿刺點(diǎn)部位包扎，包扎時(shí)將紗布?jí)|一同包扎，包扎完后，抽出手指，囑患者包扎后半小時(shí)稍松一下繃帶，1小時(shí)后完全松開(kāi)繃帶，用此法無(wú)一例患者出現(xiàn)滲血及過(guò)緊不適感。

5.2 做好宣教，保護(hù)好內(nèi)瘺“生命線”，每次接待患者均關(guān)心其生活，關(guān)心其心理狀態(tài)，做到透析前保持手臂清潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水，瘺側(cè)手臂避免掛重物或受壓。每日2～3次患者自己檢測(cè)瘺管有無(wú)振顫或血管雜音，以免感染或瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)瘺管振顫或血管雜音消失及疼痛應(yīng)立即來(lái)院就診。若有假性靜脈瘤者，應(yīng)用彈力繃帶加以保護(hù)，避免連續(xù)擴(kuò)張及意外撞破。

[1] 王同麗.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析患者的護(hù)理[A];全國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C];2004.

[2]王輝，王艷玲.如何做好長(zhǎng)期血液透析患者自我護(hù)理[A];中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2004年會(huì)論文匯編[C];2004.

[3]王笑云.慢性血管通路選擇和并發(fā)癥防治[期刊論文] -中國(guó)血液凈化2006(04) doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2006.04.014.

[4]陳玉玉.血液透析患者血管通路-動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[期刊論文] -中國(guó)醫(yī)藥指南2008(19) doi:10.3969/j.issn.1671-8194.2008.19.133.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.115

2095—9559(2016)06—2737—01

2016-02-29