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羥考酮對(duì)胸科手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響

王松，冷亞書，鄭艷，葉虹*，李旭陽

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

全身麻醉蘇醒期并發(fā)癥的處理是麻醉醫(yī)生重要任務(wù)。蘇醒期躁動(dòng)是排在疼痛和術(shù)后惡心嘔吐之后最常見的并發(fā)癥，躁動(dòng)時(shí)不自主的肢體運(yùn)動(dòng)和抬高患側(cè)身體可能會(huì)造成手術(shù)切口撕裂、手術(shù)部位出血，影響手術(shù)效果；同時(shí)，躁動(dòng)患者心血管穩(wěn)定性常較差，增加了心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者及合并心血管系統(tǒng)疾病的患者。因此，降低蘇醒期躁動(dòng)是舒適化麻醉的基本要求，對(duì)患者圍術(shù)期安全具有重要的積極意義。最近十幾年被研究用于防治全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的藥物已有多種，羥考酮是一種半合成阿片類藥物，是μ、κ-受體雙重激動(dòng)劑，已經(jīng)被廣泛使用在治療中重度癌性疼痛、慢性非癌性疼痛及術(shù)后疼痛[1]。盡管羥考酮相關(guān)的研究和報(bào)道很多，但靜脈輸注鹽酸羥考酮用于預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)的研究很少。本研究通過觀察靜脈輸注鹽酸羥考酮注射液對(duì)胸科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響，探究預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的有效方法。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2014年5月-2014年10月于我院擇期行開胸肺葉切除術(shù)患者60例，ASAI或Ⅱ級(jí)，年齡在38-66歲之間，體重46-81 kg，所有患者均知情同意并簽訂同意書。排除肝腎功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，日常應(yīng)用阿片類藥物和NSAIDS藥物。慢性疼痛病史，有抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥物使用史及不能使用數(shù)值評(píng)定量表的患者也被排除在外。

1.2麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等生命體征。置導(dǎo)尿管時(shí)給予無菌局麻藥物軟膏局部麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼5-6 μg/kg、丙泊酚1．5-2．5 mg/kg，3 min后插管。術(shù)中麻醉維持用2-3%七氟醚，MAC值維持在1.2-1.3，PETCO2維持在30-40 mmHg。平均動(dòng)脈壓或心率升高≥20%時(shí)追加芬太尼1-2 μg/kg，追加適量丙泊酚，維持合適的麻醉深度，手術(shù)結(jié)束前30 min Q組(羥考酮組)和S組(生理鹽水組)分別靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮和等量生理鹽水，并不再追加其它藥物，縫皮時(shí)關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐。符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔管。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔管的時(shí)間)，RSS躁動(dòng)評(píng)分、NRS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：RSS 分級(jí)(0級(jí)為安靜合作；1級(jí)為輕度煩躁，外界刺激后肢體躁動(dòng)不安，間斷呻吟；2級(jí)為即使沒有刺激時(shí)也有肢體躁動(dòng)，但不是很劇烈，持續(xù)呻吟；3級(jí)為劇烈的呼喊和掙扎，言語制止無效，需醫(yī)護(hù)人員按壓制動(dòng))，NRS疼痛評(píng)分(0分為感覺不到疼痛，10分為劇烈難忍的疼痛)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為處于深睡眠狀態(tài)，呼叫無反應(yīng))，分析為什么出現(xiàn)躁動(dòng)并記錄原因。記錄患者的不良反應(yīng)。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)中兩組的年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)方式等沒有明顯差異(表1)。

Q組的蘇醒時(shí)間(30.65±10.11)min稍長于S組(27.94±9.43)min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Q組的NRS評(píng)分(1.8±0.5)明顯低于S組(3.7±0.6)(P<0.05),Q組的Ramsay評(píng)分(2.7±1.1)明顯高于S組(0.9±0.4)(P<0.05),躁動(dòng)發(fā)生率Q組(10.0%)低于S組(36.7%)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。疼痛誘發(fā)的躁動(dòng)S組高于Q組(P<0．05)，尿管刺激引起躁動(dòng)兩組無差異(表3)。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐Q組3例，S組為2例，皮膚瘙癢Q組1例，S組0例，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

±s,n=30)

組別nRSS分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)躁動(dòng)率NRS評(píng)分Ramsay評(píng)分Q組3027(90.0)a2(6.7)a1(3.3)a0(0.0)10.0a1.8±0.5a2.7±1.1aS組3019(63.3)8(26.7)2(6.7)1(0.3)36.73.7±0.60.9±0.4

注：與生理鹽水組比較，aP<0.05

表3　兩組患者不同原因躁動(dòng)的比較 (例)

注：與生理鹽水組比較，aP<0.05

3討論

蘇醒期躁動(dòng)是全麻蘇醒期麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制尚未完全消除引起的意識(shí)與行為分離，是一種精神癥狀，常因疼痛及其他不良刺激誘發(fā)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)胸外科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)55.67%，誘發(fā)因素以疼痛和尿管刺激最常見[3]。表3中因?qū)蚬艽碳ふT發(fā)的蘇醒期躁動(dòng)兩組患者發(fā)生率較低，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因是本實(shí)驗(yàn)術(shù)前導(dǎo)尿時(shí)在導(dǎo)尿管表面應(yīng)用局麻軟膏對(duì)尿道起到局部麻醉作用，并預(yù)先告知患者術(shù)后可能存在尿管不適，降低因?qū)蚬艽碳ひ鸬脑陝?dòng),減少影響蘇醒期躁動(dòng)的影響因素。通過表3的數(shù)據(jù)可以看出，疼痛是引起開胸手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的最重要的原因。

伴隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，麻醉藥物的更新?lián)Q代和麻醉技術(shù)水平的不斷提高，由不適當(dāng)?shù)氖褂寐樽硭幬锖吐樽硖幚聿焕硐胍鸬奶K醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯減少。舒適麻醉的理念使我們更加追求最大限度地降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此減少蘇醒期躁動(dòng)仍是我們臨床研究的一個(gè)重要課題。研究證實(shí)積極處理術(shù)后急性疼痛是預(yù)防患者蘇醒期躁動(dòng)的有效措施，尤其是應(yīng)用芬太尼為代表的阿片類藥物的臨床應(yīng)用[4]。這類藥物主要是通過CNS的μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效能，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)由μ受體激動(dòng)引起的惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜或呼吸抑制等相關(guān)副作用制約其臨床應(yīng)用。

羥考酮通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞膜上的G蛋白偶聯(lián)受體μ、κ-受體發(fā)揮藥物作用。羥考酮的受體結(jié)合率略高于嗎啡，且不受a1-酸性糖蛋白影響，羥考酮起效時(shí)間為2-3 min，達(dá)峰時(shí)間為5 min，藥物清除半衰期3-5 h,作用時(shí)間3.5 h[5]，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相比不同文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，有研究認(rèn)為等劑量羥考酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1.6倍，還有研究認(rèn)為羥考酮和嗎啡的等效劑量比是3∶4[6]。本研究中羥考酮組在手術(shù)結(jié)束前30 min 予以鹽酸羥考酮0.1 mg/kg靜脈注射 ，使其隨著麻醉深度逐漸減淺，芬太尼作用消失而靜脈鎮(zhèn)痛泵尚未完全發(fā)生作用前即發(fā)揮出較大的鎮(zhèn)痛效能，降低疼痛評(píng)分減少躁動(dòng)發(fā)生。既往有研究在老年人腹腔鏡手術(shù)術(shù)畢時(shí)單次靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，評(píng)價(jià)對(duì)老年患者術(shù)后急性疼痛的影響，羥考酮組鎮(zhèn)痛評(píng)分低于芬太尼組，躁動(dòng)發(fā)生率也較低[7]，綜合上述兩實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果我們暫可得出羥考酮0.1 mg/kg能有效預(yù)防急性疼痛，減少躁動(dòng)的發(fā)生。

本研究中Q組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分要高于S組，且在2-4分之間，未出現(xiàn)焦慮及過度鎮(zhèn)靜的情況，而S組的患者有焦慮、煩躁的情況發(fā)生，就鎮(zhèn)靜情況而言Q組優(yōu)于S組。羥考酮能有效鎮(zhèn)靜并且沒有出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度是由藥物的藥理學(xué)基礎(chǔ)決定的，阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用是μ受體介導(dǎo)，而羥考酮主要通過μ、κ雙受體起作用，與μ受體的親和力較芬太尼等純?chǔ)淌荏w親和力弱，故鎮(zhèn)靜作用弱。

等劑量的羥考酮和嗎啡相比，羥考酮較少引起幻覺和噩夢(mèng)，藥物過量引起心血管功能受到抑制血壓低，心率慢的情況較嗎啡弱，瘙癢的發(fā)生率較低，上述差異可能源于羥考酮較少引起組胺釋放[8]。本研究中實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)主要是惡心嘔吐和皮膚瘙癢，與對(duì)照組比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們尚不能排除此不良反應(yīng)為羥考酮所致，只能說明羥考酮所致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率較低。在呼吸抑制方面，研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)術(shù)畢前0.05 mg/kg-0.2 mg/kg的羥考酮并未導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制[9],這與我們的研究結(jié)果一致，說明本研究中羥考酮的給藥劑量不引起呼吸抑制。

本研究研究了羥考酮對(duì)蘇醒時(shí)間的影響，結(jié)果表明0.1 mg羥考酮不會(huì)引起蘇醒時(shí)間明顯延長，本研究結(jié)果與既往關(guān)于鹽酸羥考酮用于全麻拔管期的臨床觀察的研究結(jié)果一致，于術(shù)畢時(shí)靜脈注射羥考酮5 mg,不影響患者的蘇醒時(shí)間，可以保證手術(shù)間正常運(yùn)轉(zhuǎn)周率的結(jié)果相符[10]。結(jié)果顯示本研究的給藥時(shí)間及劑量對(duì)蘇醒時(shí)間并無明顯影響。

雖然本研究做了大量的工作，但仍有一定局限性。本研究只對(duì)一種劑量進(jìn)行了研究，鹽酸羥考酮對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的有效劑量仍需進(jìn)一步研究。

綜上，術(shù)畢前30 min靜脈輸注鹽酸羥考酮可顯著降低開胸手術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，不引起蘇醒延遲及呼吸抑制，不增加其他不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種安全有效的治療方法。

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(收稿日期：2015-03-14)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0252-03

*通訊作者