劉　照　劉墨熙萱　劉印普

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劉印普治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

劉照1劉墨熙萱2劉印普3

腎病綜合征病情復(fù)雜，遷延難愈，中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征療法眾多。中醫(yī)在治療腎病綜合征方面存在優(yōu)勢(shì)，劉印普醫(yī)師擅于從經(jīng)典出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)療法治療腎病綜合征，并取得了一定的療效。從治分三焦、散瘀化痰、重視兼證、斂散結(jié)合等方面介紹腎病綜合征的治療方法及遣方用藥，擅于運(yùn)用經(jīng)方，療效頗佳，并提出腎病遷延，需長(zhǎng)期鞏固治療,以期達(dá)到最終治愈的目標(biāo)。

腎病綜合征；三焦； 水腫；中醫(yī)療法

腎病綜合征(NS)是腎小球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為高度水腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥和高脂血癥。具有病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈等特點(diǎn)。中、西醫(yī)治療腎病綜合征療法眾多。劉印普中醫(yī)師出身中醫(yī)世家，行醫(yī)二十余載，在繼承家傳治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，勤求古訓(xùn)，博采眾方，并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究成果，運(yùn)用中醫(yī)療法治療腎病綜合征，取得了良好的成效，現(xiàn)介紹如下。

1　治分三焦，層次分明

中醫(yī)無(wú)腎病綜合征病名，根據(jù)腎病綜合征在臨床中多表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、乏力等癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)文獻(xiàn)中的水腫、尿濁、腎風(fēng)、腰痛、虛勞等范疇。明代張景岳曾說(shuō)過(guò)，“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣,故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈沃餍l(fā)肅降，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，腎主水，故腎病的治療多從肺、脾、腎入手。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行，故肝之疏泄功能同樣與腎病有關(guān)。肺居上焦，脾胃歸為中焦，肝、腎歸為下焦，分清層次，從三焦論治腎病，往往效如桴鼓。

1.1上焦——肺系肺居上焦，主宣發(fā)，肅降，其華在毛，其充在皮，開(kāi)竅于鼻。故上焦指以肺、咽、鼻、皮毛等為主的肺系?！鹅`樞·本輸》有記載：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！狈沃鳉猓夂掀っ?，外邪侵襲，首先犯肺，表邪傳而入里，常由肺及腎。腎病綜合征患者由于蛋白大量流失，多衛(wèi)氣不固，易招致風(fēng)邪，風(fēng)邪夾寒夾濕夾熱侵襲人體，均可導(dǎo)致肺氣郁閉，不能通調(diào)水道，則水液輸布異常，發(fā)為水腫[1]。

腎病綜合征早期或腎病兼有呼吸道感染者，多見(jiàn)肺經(jīng)癥狀，如發(fā)熱惡寒、氣喘咳嗽、咽痛、胸水、皮疹等，特別是發(fā)病時(shí)間短、水腫頭面為甚并發(fā)展迅速者，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)從肺論治，往往收效快捷。某些腎病患者隨著水腫的消退，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)陰，常可截?cái)嗖?shì)，成為腎病向愈的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，故有“善治者治皮毛”之說(shuō)。風(fēng)寒證用麻黃加術(shù)湯、麻黃附子細(xì)辛湯或大青龍湯；風(fēng)熱證宜越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯；肺氣虛者取玉屏風(fēng)散、補(bǔ)肺湯；伴胸水者以五子五皮飲加減治療。

1.2中焦——脾胃脾胃居于中焦，脾主運(yùn)化，升清，統(tǒng)血，為后天之本?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿皆屬于脾。”脾運(yùn)水濕，上輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降，內(nèi)灌五臟六腑，外則滋潤(rùn)肌腠皮毛。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚而為水腫；脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，精微下注發(fā)為蛋白尿；脾虛無(wú)以統(tǒng)攝血液，血不循經(jīng)而成血尿。故腎病與中焦脾胃關(guān)系密切。

腎病患者，但見(jiàn)浮腫、脘痞、納呆、腹脹、便溏、舌胖大、苔厚膩等明顯脾胃癥狀者，當(dāng)從脾胃論治。可起到消除水腫和蛋白尿，改善食欲，增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)的作用。故古人有“治脾以安五臟”，“諸病不愈，尋到脾胃而愈者頗多”之言。虛證以腹瀉為主者用參苓白術(shù)散；以嘔吐為主者宜香砂六君子湯；陽(yáng)虛水腫當(dāng)用實(shí)脾飲；氣虛風(fēng)水取防己黃芪湯；脾虛濕盛，清陽(yáng)不升可用升陽(yáng)益胃湯。實(shí)證之寒濕困脾者用藿香正氣散；中焦?jié)駸嵴咭巳蕼?；寒熱錯(cuò)雜者應(yīng)用半夏瀉心湯。

1.3下焦——肝、腎肝腎同源，同居下焦。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；腎為水臟，主藏精，為先天之本。肝之疏泄正常，則氣機(jī)通暢，水液輸布正常。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，可發(fā)為水腫[2]；腎氣不固，失于封藏，精微下瀉，而成蛋白尿；腎陽(yáng)不足，不能化氣行水，水液內(nèi)停，形成水腫；腎陰虧虛，陰虛火旺，迫血妄行，則為血尿。

臨床見(jiàn)腎病發(fā)病與情志因素有關(guān)，或患者有明顯精神癥狀，如抑郁、急躁易怒，或出現(xiàn)肝經(jīng)循行部位的癥狀或體征者，均可從肝論治。治宜疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。肝膽濕熱者用龍膽瀉肝湯；肝氣不舒者宜四逆散，逍遙散；寒熱錯(cuò)雜證多用烏梅丸。隨著患者精神狀態(tài)和體征的改善，水腫、蛋白尿也會(huì)有不同程度的減輕，對(duì)于樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心起到了重要的作用。

腎病久病體虛，但消化功能尚好，或有明顯腎經(jīng)癥狀者均可從腎論治。腎陽(yáng)虛衰用濟(jì)生腎氣丸、真武湯以補(bǔ)腎陽(yáng)；腎陰虧損方用六味地黃丸或二至丸以滋腎陰。下焦?jié)駸嶙C宜二妙丸；熱結(jié)膀胱之血尿者多用桃仁承氣湯；陰虛水?？捎秘i苓湯；痰熱互結(jié)之水腫宜牡蠣澤瀉湯。

下焦證治，尤其是腎經(jīng)病變的治療，務(wù)必要明辨中醫(yī)之“腎”與西醫(yī)之“腎”的異同。腎病綜合征不等同于腎虛，切不可見(jiàn)腎病即補(bǔ)腎，濫用補(bǔ)法，而致變證叢生，醫(yī)者明之。

1.4四診合參，明辨三焦腎病綜合征病理類型以微小病變型腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和IgA腎病為主，癥狀繁多，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，其發(fā)病與五臟六腑相關(guān)，與肺、脾、肝、腎、膀胱關(guān)系尤為密切。所以治療腎病不能單純著眼于腎，既要重視主證，亦不可忽視兼證與并發(fā)癥。在診療過(guò)程中，應(yīng)做到四診合參，并參考西醫(yī)化驗(yàn)指標(biāo)，詳辨三焦病位、病性，分清輕重緩急，把握治療的先后順序，急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本兼治。如腎病綜合征患者脾胃癥狀明顯，宜從中焦入手；脾虛兼外感者，宜先治上焦，待肺經(jīng)癥狀改善后再行補(bǔ)脾；全身水腫者宜汗利兼施，三焦并調(diào)，寒證用桂枝芍藥知母湯，熱證用疏鑿飲子。謹(jǐn)遵仲景：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之言和“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”之旨。

2　散瘀化痰，增強(qiáng)療效

古人有“久病多瘀，頑疾多痰”之說(shuō)，痰瘀是臟腑功能失常的病理產(chǎn)物，流竄全身，阻滯氣血運(yùn)行，成為多種疑難病的致病因素。腎病綜合征多伴有血脂增高及高凝狀態(tài)，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)，致腎小球系膜細(xì)胞增生、硬化、纖維化，與中醫(yī)學(xué)中的痰、瘀相類似，屬痰瘀互結(jié)之證，其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常有關(guān)。治宜化痰散瘀，化痰用貓爪草、半夏、浙貝母、白芥子等，散瘀宜水蛭、地龍、全蝎、穿山甲等蟲(chóng)蟻?zhàn)吒Z之品，直達(dá)病所[3]，對(duì)消除頑固性水腫及蛋白尿療效明顯。

3　獨(dú)處藏奸，出奇制勝

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，但局部同樣不可忽視，有時(shí)局部的病變則可能是整體病變的主因，成為治療疾病的關(guān)鍵切入點(diǎn)。因此，從兼證入手，除局部病灶而解整體之苦，可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。

腎病綜合征屬免疫性疾病，全身各部位感染，都可誘發(fā)或加重腎病。此時(shí)若只重視整體之主證而疏于局部之兼證，則難免出現(xiàn)偏差。因此，對(duì)于某些經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效的腎病，或伴有感染者，多從兼證入手。在治療中注意兼證，及時(shí)清除感染病灶，往往收效顯著。如腎病久治不愈，伴有濕疹，治愈濕疹后，腎病不治而愈；腎病伴鼻炎、咽炎、齲齒者，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，可考慮從兼證入手，祛除感染，治療鼻炎、咽炎、拔除齲齒。

4　斂散結(jié)合，相反相成

腎病綜合征患者表現(xiàn)為大量蛋白尿和水腫，若單以收斂之法從虛論治，則有閉門留寇之虞，易致水腫再起；因其久病體虛，易招致外邪，多見(jiàn)痰濁、瘀血、濕熱等痼結(jié)于內(nèi)，但若單以發(fā)散之法從實(shí)而治，難免伐傷正氣，而犯虛虛之戒[4]。因此，治療腎病綜合征要斂散并用，升降結(jié)合，相反相成。

在腎病綜合征的治療過(guò)程中，把握斂散的時(shí)機(jī)尤為重要。一般而言，若久病虛多邪少，大量蛋白尿，無(wú)水腫者，當(dāng)以收為主，兼用散法，以固澀精微；若病雖久但新感外邪，或?qū)嵍嗵撋僬撸?dāng)以散為主，兼用收法，祛邪兼扶正[5]。臨床用斂散之法，必當(dāng)靈活，切勿偏執(zhí)。

5　腎病纏綿，長(zhǎng)期鞏固

腎病綜合征病情頑固，在獲得臨床癥狀緩解后，腎小球內(nèi)免疫炎癥尚未完全消除，病理類型未完全改變。因此，臨床癥狀消失、各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后，仍需鞏固治療一年以上[6]。

腎病綜合征患者雖已痊愈，病理類型改變，但由于久病體虛，正氣不足，外邪、情志、勞倦等皆易導(dǎo)致腎病的復(fù)發(fā)。故日常生活中需注意飲食起居，調(diào)暢情志，防止外感，可適當(dāng)參加體育鍛煉，以期強(qiáng)壯體魄，糾正易感體質(zhì)，并且定期復(fù)查，達(dá)到最終治愈的目的。

6　病案舉例

某男，48歲，教師，2015年4月3日初診。主訴雙下肢水腫1周，加重2天。其2015年1月因雙下肢高度水腫于某西醫(yī)院住院治療，經(jīng)住院詳細(xì)檢查診斷為“腎病綜合征”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。1周前，患者因外感風(fēng)寒，出現(xiàn)咳嗽、流涕、咽痛，并伴有乏力，雙下肢水腫。近2天癥狀加重，遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)：+++，24h尿蛋白定量4025.1mg；腎功能：尿素氮14.9mmol/L，肌酐220.9umol/L?？紤]中藥治療，遂于我處就診。癥見(jiàn)：患者神情，精神可，訴鼻流清涕，咳嗽痰少，色白，稍有咽痛，乏力，大便不成形，小便色黃。查體：體溫37.7℃，血壓135/80mmHg，雙下肢水腫(++)，舌質(zhì)紅，苔白，脈浮緊。中醫(yī)診斷：水腫，為衛(wèi)表不固，外感風(fēng)寒所致?，F(xiàn)病位在上焦肺系，方用麻黃加術(shù)湯加減以治之。藥用：麻黃9 g，桂枝6 g，杏仁12 g，白術(shù)12 g，厚樸6 g，防風(fēng)12 g，黃芪12 g，薏苡仁10 g，草果3 g，木香3 g，茯苓15 g，檳榔6 g，大棗3枚，炙甘草6 g。4月10日二診，患者雙下肢水腫(±)，自覺(jué)感冒癥狀緩解，大便仍不成形，調(diào)整用藥，予：人參15 g，白術(shù)6 g，黃芪30 g，法半夏15 g，獨(dú)活9 g，防風(fēng)9 g，白芍9 g，羌活9 g，柴胡6 g，陳皮6 g，杜仲12 g，牛膝12 g，茯苓12 g，澤瀉6 g，炙甘草6 g。4月18日三診，患者雙下肢水腫(-)，已無(wú)感冒癥狀，二便調(diào)，查尿常規(guī)：尿蛋白±，24h尿蛋白總量2782.3mg，腎功能：尿素氮7.8mmol/L,肌酐150.2umol/L。遂效不更方，繼服7劑。后4個(gè)月內(nèi)，間斷調(diào)整用藥，期間3次復(fù)查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)-～±,24小時(shí)尿蛋白定量均在1000mg以下，腎功能均正常。

按：該患者初診時(shí)，風(fēng)寒侵襲，病位在表，發(fā)病時(shí)間尚短，癥見(jiàn)咳嗽，流涕，從三焦論治，病居肺經(jīng)，治以發(fā)汗解表，祛風(fēng)散寒，方中麻黃湯祛風(fēng)以發(fā)表，白術(shù)除濕而固里，又有桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，杏仁疏肺降氣，更有甘草調(diào)和表里，加減其他藥物達(dá)到解表以利水消腫的目的。二診時(shí)上焦諸癥已解，患者乏力懶言，大便不成形，一派脾虛濕盛的征象，故從中焦脾胃入手，方用升陽(yáng)益胃湯加減，療效甚佳。

[1]陸芳芳.周仲瑛從肺論治腎炎經(jīng)驗(yàn)探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(10)：1470-1471.

[2]劉政,王小燕.腎病從肝論治3法[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(1):38-39.

[3]張瓊,黃淑芬.黃淑芬治療難治性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(4):607-608.

[4]楊巧芳,張亞軍，師建平，等.朱宗元教授治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2007,39(8):14.

[5]劉濤,聶莉芳,孫紅穎.聶莉芳教授中醫(yī)藥辨治原發(fā)性腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2015，16(4)：286-288.

[6]劉穎.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2012，7(6)：170.

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)碩士研究生2015級(jí)(天津 300193);2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)七年制2014級(jí)(長(zhǎng)沙 410208);3.河北省辛集劉印普中醫(yī)診所(辛集 052360)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.015

1003-8914(2016)-16-2330-03

(本文校對(duì)：何永生2016-01-07)