冉雪夢(mèng)　徐慧軍

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李維芬用溫胞飲治療婦科病的臨床經(jīng)驗(yàn)

冉雪夢(mèng)徐慧軍

溫胞飲出自清代著名醫(yī)家傅山所著的《傅青主女科》上卷種子篇，是治療下部冰冷不受孕的著名方劑。李維芬主任醫(yī)師是山東省著名老中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，精研經(jīng)典，善用古方，在臨床中靈活應(yīng)用溫胞飲，對(duì)于辨證要點(diǎn)表現(xiàn)為陽虛宮寒征象者，諸如形寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，周身乏力，性欲淡漠，夜尿頻多，大便時(shí)溏，面色晦暗，舌淡苔白，脈沉遲無力等，隨證加減，治療多種婦科疾病，如不孕癥、痛經(jīng)、婦人腹痛、帶下病、經(jīng)行泄瀉等，取得了較好的療效，值得學(xué)習(xí)借鑒。

李維芬；溫胞飲；婦科病

李維芬主任醫(yī)師是山東省著名老中醫(yī)，筆者有幸跟隨李老師在臨床中學(xué)習(xí)，體會(huì)到李老善用傅山的方藥，其中對(duì)于《傅青主女科·種子門》中“下部冰冷不受孕”的“溫胞飲”的應(yīng)用頗多。在原文中傅氏闡述“婦人有下身冰冷，非火不暖。交感之際，陰中絕無溫?zé)嶂畾?。人以為天分之薄也，誰知是胞胎寒之極乎!”由此道出本證為陽虛宮寒的病癥，臨床一般表現(xiàn)為形寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，周身乏力，性欲淡漠，夜尿頻多，大便時(shí)溏，面色晦暗，舌淡苔白，脈沉遲無力等癥。方用溫胞飲，處方為白術(shù)一兩(土炒)，巴戟天一兩(鹽水浸)，人參三錢，杜仲三錢(炒黑)，菟絲子三錢(酒浸炒)，山藥三錢(炒)，芡實(shí)三錢(炒)，肉桂二錢(去粗研)，附子三分(制)，補(bǔ)骨脂二錢(鹽水炒)。李老師在臨床中，對(duì)溫胞飲進(jìn)行加減化裁，對(duì)癥用藥，治療因?qū)m寒導(dǎo)致的多種婦科疾病，每獲良效，現(xiàn)就溫胞飲的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　不孕癥

主證為婚久不孕，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，面色晦暗。或月經(jīng)后期，量少色淡，或伴經(jīng)行前后腰腹疼痛。舌淡苔白滑，脈沉細(xì)而遲，或沉遲無力。本證屬宮寒不孕，《圣濟(jì)總錄·婦人無子》云：“所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也?！备凳显闹小吧w胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補(bǔ)心腎二火而后可。方用溫胞飲?！薄靶哪I二火”是指心之君火與腎之命火，君火在上為陽氣之用，命火在下為陽氣之根，五臟六腑功能靠君火的統(tǒng)率和命火的溫煦激發(fā)[1]?！靶哪I二火之衰微”是“宮寒不孕”證的病機(jī)所在，心腎之氣旺，心腎之火生，則子宮之寒自散。溫胞飲可補(bǔ)心腎二火，方中白術(shù)補(bǔ)氣健脾，巴戟天溫腎暖宮，二藥重用，共為君藥，一培后天之土，一補(bǔ)先天之火；人參、山藥助白術(shù)補(bǔ)氣，杜仲、菟絲子、附子助巴戟天補(bǔ)腎助陽而益精氣，五者共為臣藥；芡實(shí)為佐藥，補(bǔ)腎澀精，可抑肉桂、附子等辛熱之品耗傷精氣；肉桂入腎，補(bǔ)命門真火且益心陽，助陽化陰，補(bǔ)骨脂入心腎，溫腎助陽，二者共為使藥。全方君臣佐使，共奏溫補(bǔ)心腎二火，益火消陰，祛沉寒痼冷，益氣填精以助孕。患者多久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，溫補(bǔ)腎陽方(肉桂、巴戟天)可助肝之升發(fā)疏泄，達(dá)到疏調(diào)肝氣之功[2]。臨床見證腎虛明顯者，在此方基礎(chǔ)上酌加續(xù)斷、桑寄生、覆盆子、枸杞子、鹿角片等；脾虛明顯者，酌加黃芪、黨參、茯苓、陳皮等；臨證多伴月經(jīng)后期，量少色淡，此為陽損及陰，陰血虧虛，可酌加當(dāng)歸、白芍、熟地黃、女貞子、黃精、阿膠、鹿角霜、紫河車等養(yǎng)血滋陰，并于陰中求陽。

2　痛經(jīng)

李老師認(rèn)為痛經(jīng)主要因腎虛感寒而發(fā)病，青春期天癸初至，腎氣未充，或素體陽虛，又因攝生不慎，過食生冷寒涼之品，或冒雨涉水，導(dǎo)致寒邪入侵，損傷陽氣?！毒霸廊珪D人規(guī)》中“凡婦人經(jīng)行腹痛，挾虛者多，全實(shí)者少”，腎陽虛衰，無以溫煦脾陽，脾陽不振，生化無力，氣血不足，胞宮胞脈失養(yǎng)，而致“不榮則痛”；腎虛血寒無以溫煦、推動(dòng)、化生氣血，氣血運(yùn)行不暢，胞脈阻滯不通，胞宮經(jīng)血流通受阻，而致“不通則痛”。臨床多表現(xiàn)為經(jīng)期或行經(jīng)前后小腹冷痛，喜溫喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，平素怕冷，手足不溫，或伴頭暈耳鳴，腰酸腿軟，小便清長，面色晦暗，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。臨床治療主要以溫經(jīng)止痛為主，李老師強(qiáng)調(diào)非行經(jīng)期的治療更加關(guān)鍵，應(yīng)以補(bǔ)腎為主, 調(diào)理氣血，改善患者的體質(zhì)，《婦人大全良方》云：“腎氣全盛，沖任流通?！狈剿幰捕噙x用《傅青主女科》溫胞飲，以溫腎助陽，暖宮止痛。臨床隨證加減，可治療各型痛經(jīng)。若平時(shí)小腹隱隱作痛，原方酌加當(dāng)歸、白芍、炙甘草以養(yǎng)血緩急止痛，又能酸甘化陰，能補(bǔ)陰之不足；若少腹冰涼，經(jīng)行腹痛癥狀明顯者，可酌加吳茱萸、艾葉、小茴香、烏藥、肉桂以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之力；若月經(jīng)量少，酌加鹿角膠、熟地黃、枸杞子以增養(yǎng)血填精之效；若經(jīng)血色黯有塊，酌加生蒲黃、五靈脂、川芎、當(dāng)歸以活血止痛；腰痛甚者，酌加桑寄生、狗脊、續(xù)斷以補(bǔ)腎壯腰。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)，李老師認(rèn)為腎虛血瘀是其主要病機(jī)，《景岳全書·婦人規(guī)》指出:“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣”，臨證多加血竭以化血結(jié)止疼痛。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎溫陽化瘀中藥可通過影響TRPV1及其致敏因子起到治療內(nèi)異癥痛經(jīng)的作用[3]。

3　婦人腹痛

指婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)后期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的盆腔炎、子宮頸炎及盆腔瘀血癥等引起的腹痛[4]。婦人腹痛為臨床常見多發(fā)病，病情纏綿，有時(shí)療效欠佳，不易徹底治愈。李老師認(rèn)為，本病多由流產(chǎn)或產(chǎn)后，體質(zhì)虛弱，攝生不慎，寒濕之邪留滯胞宮、胞脈，氣血運(yùn)行不暢，阻滯下焦沖任，遷延日久傷及腎，使腎陰不布，腎陽不溫。沖任失于溫煦，胞脈虛寒，血行遲滯，瘀血停聚，以致腹痛。日久腎之陰陽更虛，遷延難愈，且病程越久，腎虛癥狀越甚。因此腎虛血瘀是本病的基本病機(jī)。臨床表現(xiàn)為下腹疼痛，常勞累、同房及月經(jīng)前后加重，多冷痛下墜，喜溫喜按，伴帶下量多質(zhì)稀，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，夜尿多，大便不實(shí)，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弱。治療以補(bǔ)腎活血為主，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，使機(jī)體陰陽平衡，邪祛正存。李老師選取溫胞飲加活血化瘀中藥，辨證用于治療腎虛血瘀證之盆腔炎，亦取得上佳療效。原方溫腎助陽以化陰，益氣健脾以化濕，酌加赤芍、紅花、雞血藤、桃仁、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀以標(biāo)本兼治，加香附、元胡、烏藥疏肝理氣，散瘀止痛，共收溫腎活血，化瘀止痛之效。若帶下清稀量多者，為火不生土，脾虛濕盛，方中加茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)以培土健脾，利水滲濕。

4　經(jīng)行泄瀉

每值行經(jīng)前后或經(jīng)期，大便溏薄，甚或水瀉，日解數(shù)次，經(jīng)凈即止者，稱為“經(jīng)行泄瀉”[5]?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃”；“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時(shí)，則令人洞泄不止也”。李老師認(rèn)為本病為脾腎陽氣不足，運(yùn)化失司，經(jīng)期血?dú)庀伦_任，脾腎更虛，陽虛不能化氣行水，濕聚下注發(fā)為泄瀉。主證為行經(jīng)前后或經(jīng)期，出現(xiàn)大便泄瀉，呈周期性發(fā)作，常伴面色少華，畏寒肢冷，神疲乏力，小腹脹痛，腰酸腿軟，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，平素帶下量多，色白質(zhì)稀，或伴面浮肢腫，舌質(zhì)淡紅或邊有齒痕，苔白膩，脈沉緩無力。李老師臨證亦多用溫胞飲，以溫腎健脾，除濕止瀉。方中巴戟天、補(bǔ)骨脂溫腎扶陽，人參、白術(shù)、山藥益氣健脾，芡實(shí)固澀止瀉，附子、肉桂以溫中散寒，杜仲、菟絲子以補(bǔ)腎強(qiáng)筋，在此方基礎(chǔ)上酌加茯苓、薏苡仁、陳皮、蒼術(shù)以健脾滲濕。若伴小腹脹痛明顯，酌加香附、木香、枳殼、延胡索等以行氣止痛；伴腰膝酸軟明顯者，再酌加續(xù)斷、桑寄生等以固腎強(qiáng)腰；若月經(jīng)量少，加益母草、澤蘭以活血通經(jīng)，利水滲濕；夜尿頻多，加金櫻子、益智仁等以固精縮尿；若伴面浮肢腫，則加桂枝、澤瀉以通陽化氣行水。李老師治療經(jīng)行泄瀉，重視平時(shí)體質(zhì)的調(diào)理，非經(jīng)期可服用參苓白術(shù)丸或附子理中丸以溫中健脾，經(jīng)前及經(jīng)期則用溫胞飲加減，以健脾溫腎，除濕止瀉，大多服用一個(gè)月經(jīng)周期則明顯見效，再治療兩個(gè)周期鞏固療效，則基本痊愈，不再復(fù)發(fā)。

5　典型病例

患者郭某，女，37歲。2013年7月初診。主訴：婚后未避孕而未孕2年。往無孕產(chǎn)史。已行輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管均通暢，丈夫精液常規(guī)檢查正常。月經(jīng)推后，16歲初潮，7天/40～50天，量少色淡黯，經(jīng)行時(shí)小腹隱痛，伴腰酸墜脹，平時(shí)怕冷乏力，手足冷，經(jīng)前自覺下肢冰冷，性欲淡漠，腰膝酸軟，帶下量多，色白質(zhì)稀，大便溏薄，時(shí)日行2～3次。形體偏瘦，舌質(zhì)淡黯，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)尺脈弱。基礎(chǔ)體溫顯示或體溫上升爬坡，持續(xù)時(shí)間短，或雙向體溫不明顯。婦科B超示：子宮大小為4.3cm×3.1cm×2.6cm(偏小)。經(jīng)行第3天性腺激素示：FSH：9.26mIU/ml，LH：4.72Iu/ml，E2：27.56pg/ml，PRL：475uIU/ml，T：0.54ng/ml，P：0.32ng/ml。中醫(yī)診斷：不孕癥，證候診斷：腎陽虛型。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕。治法：溫腎助陽、調(diào)沖助孕。處方：溫胞飲加減。處方: 炒白術(shù)30 g，巴戟天30 g，黨參15 g，炒杜仲12 g，菟絲子12 g，炒山藥12 g，芡實(shí)12 g，肉桂(后下)9 g，熟附子(先煎)3 g，補(bǔ)骨脂12 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，雞血藤15 g，14劑，水煎服，日1劑。二診：述服藥后怕冷癥狀減輕，手足覺溫，腰酸減輕，帶下減少，大便成形，日1次，脈象沉緩，經(jīng)水未行，上方當(dāng)歸加至15 g，加熟地黃12 g，紫河車12 g，鹿角霜15 g，繼服14劑。三診：月經(jīng)來潮，經(jīng)量有所增多，色轉(zhuǎn)紅，下肢無明顯涼感，經(jīng)行小腹痛減輕，余癥均明顯好轉(zhuǎn)。四診：守方服藥2月后，患者復(fù)診，述月經(jīng)30余天一行，經(jīng)量增多，停經(jīng)50天，自查尿妊娠試驗(yàn)陽性。后足月順產(chǎn)，母子均健。

按：《傅青主女科》是李老師推崇的婦科經(jīng)典之一，其中溫胞飲主治下部冰冷的宮寒不孕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”，《傅青主女科》云：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”。此例患者屬腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，導(dǎo)致多年不孕，并出現(xiàn)怕冷乏力，手足冷，下肢冰冷，腰膝酸軟，大便溏薄等一系列脾腎陽虛癥候。陽虛氣弱，不能生血行血，血?？仗?，月經(jīng)表現(xiàn)為量少色黯淡，沖任胞宮失于濡養(yǎng)，血行遲滯，故出現(xiàn)經(jīng)行腰酸腹痛；腎陽虛，氣化失常，水濕內(nèi)停，傷及任帶，故帶下量多。故李老師選用溫胞飲加減，方中巴戟天、菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽益精氣，熟附子、肉桂補(bǔ)火助陽以暖宮化陰，引火歸元，黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、黃芪培土化濕，健脾以資生化之源，芡實(shí)、白芍澀精斂陰，當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，以調(diào)經(jīng)助孕。服藥后患者大便實(shí)，脾虛癥狀改善，上方去熟附子，加熟地黃、紫河車、鹿角霜以補(bǔ)腎養(yǎng)精血，紫河車、鹿角霜為血肉有情之品，溫腎填精，益氣養(yǎng)血，可大補(bǔ)奇經(jīng)，促胞宮發(fā)育。全方溫腎暖宮，養(yǎng)精助孕，最終取得了非常滿意的療效。傅氏囑：“水煎服，一月而胞胎熱。”“若改湯為丸，朝夕吞服，尤能攝精，斷不至有伯道無兒之嘆也?！惫世罾蠋煆?qiáng)調(diào)中藥堅(jiān)持久服是取效之關(guān)鍵。另外李老師對(duì)于婦科疾病多采用異病同治的方法，凡臨床辨證陽虛宮寒者，多用溫胞飲加減，均獲良效。

[1]肖承悰.傅青主女科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:54.

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