顧明慧，高月平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029)

高月平教授診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

顧明慧，高月平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029)

總結(jié)高月平教授辨治多囊卵巢綜合征的部分臨床經(jīng)驗(yàn)。高教授指出腎虛血瘀、肝郁痰滯為多囊卵巢綜合征形成的主要病機(jī)，治療上主張補(bǔ)腎為主要治則，滋陰養(yǎng)血以治其本，肝脾同調(diào)，痰瘀并治以治其標(biāo)，首推中藥調(diào)周助孕，臨床遣方用藥特色鮮明。

多囊卵巢綜合征；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；高月平

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，并主要見(jiàn)于育齡期女性?；谀壳霸\斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，我國(guó)婦產(chǎn)科專家建議采用2003年提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)作為參考依據(jù)[1]：月經(jīng)紊亂并見(jiàn)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵的月經(jīng)，臨床或生化雄激素過(guò)高癥，臨床B超檢測(cè)到卵巢多囊形態(tài)(排除先天腎上腺增生、雄激素刺激性腫瘤、庫(kù)欣綜合征等)，符合其中兩項(xiàng)即可。該綜合征月經(jīng)紊亂主要表現(xiàn)為月經(jīng)后移、月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)，其他主要臨床表現(xiàn)有不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等。流行病學(xué)調(diào)查顯示該病存在明顯的種族差異[2]，故此病成為了婦科及生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最復(fù)雜的研究熱點(diǎn)之一。高月平教授從事婦科臨床及教學(xué)三十余年，對(duì)婦科常見(jiàn)疾病有著特殊的見(jiàn)解與有效的診治方法。診治PCOS患者時(shí)，高教授多角度辨證，多方劑用藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，以達(dá)到為患者建立規(guī)律的月經(jīng)周期、促其排卵及受孕的目的，同時(shí)改善其臨床癥狀。筆者已跟師學(xué)習(xí)3年有余，總結(jié)了一些高月平教授診治該征的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其內(nèi)容具體闡明如下：

1 審證求因，多角度辯證

根據(jù)PCOS患者的主證、次證表現(xiàn)，結(jié)合四診合參，高教授認(rèn)為該病從中醫(yī)角度可以由多種因素導(dǎo)致，主要指人體的生殖軸(腎-天癸-沖任-胞宮)功能失調(diào)。其中腎虛為主要因素?！端貑?wèn)》曾言：“女子七歲，腎氣盛，二七而天癸至，月事以時(shí)下，故有子。”故天癸遲至，月事難下或不孕必當(dāng)問(wèn)責(zé)腎之虛，且互為因果。另可責(zé)之于后天失養(yǎng)，久致脾虛而漸生痰濕，阻塞沖任。肝疏泄失宜，氣機(jī)難調(diào)，久滯乃瘀，痰瘀互結(jié)易郁久化熱，虛實(shí)錯(cuò)雜，沖任互濟(jì)不能，胞宮藏瀉失職。

融匯西醫(yī)病理表現(xiàn)，高教授認(rèn)為其病理核心為卵泡難以發(fā)育，亦或呈現(xiàn)卵泡壁生長(zhǎng)過(guò)度不能破裂表現(xiàn)卵泡閉鎖，微觀辨證為腎虛血瘀證。腎主生殖，生殖之精乃腎精，卵子的發(fā)育與腎精充盛密切相關(guān)，而成熟有賴于腎精及腎陽(yáng)共同作用。腎精不充則卵子發(fā)育缺乏基礎(chǔ)的物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)；久虛致瘀，瘀而致氣機(jī)不暢，故而卵子不能順利排出，終有不能正常受孕的結(jié)局。因虛致瘀臨床最常見(jiàn)，仍不外乎有些患者在此證之外，高教授將其總結(jié)為脾虛痰濕型，肝郁氣滯型。中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，脾之運(yùn)化若如常態(tài)則可盡養(yǎng)先天之腎精，后者充沛則經(jīng)水化生不斷；若脾之運(yùn)化失職，后天乏源則腎精失養(yǎng)，久致胞脈空虛而經(jīng)水不能如期而至。二者之間亦可相互作用，腎之虛衰可致脾陽(yáng)不足，升清化濁不全，水濕內(nèi)停，濕聚為痰，阻滯沖任二脈，使血不得下行而閉經(jīng)，或月經(jīng)過(guò)少?！芭右愿螢橄忍臁保尾匮魇栊?，肝五行屬木，喜條達(dá)，惡抑郁。若肝氣順和，則氣機(jī)條暢，經(jīng)行有時(shí)；若氣機(jī)郁結(jié)，肝之疏泄失常，則可導(dǎo)致經(jīng)閉不行；木旺橫犯脾土，亦有致痰瘀互結(jié)，久郁化熱之證，可致多毛，面部痤瘡或見(jiàn)黑棘皮癥等。各證之間常互相轉(zhuǎn)化，虛實(shí)夾雜。

臨床上治療PCOS思路很多，如生殖內(nèi)分泌藥物治療，外科手術(shù)治療，體外受精胚胎移植治療，而至今未有治愈該疾病一說(shuō)，只能盡可能為患者建立規(guī)律的月經(jīng)周期，促其排卵受孕。而在臨床治療時(shí)，需進(jìn)一步審證求因，分清用藥主次。導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)該早期診斷，中西醫(yī)結(jié)合早干預(yù)，而中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主，佐以活血化瘀、肝脾同調(diào)、痰瘀互治等方法。

2 治療特色

2.1 補(bǔ)腎為主，滋陰養(yǎng)血高教授主張以補(bǔ)腎為主，尤其注重滋補(bǔ)腎精。故高師認(rèn)為唯腎精充盛，精微氣血充足，月事方得以應(yīng)時(shí)潮至，攝精成孕方順應(yīng)時(shí)機(jī)。若婦女多次孕產(chǎn)致精虧血虛，沖任難濟(jì)，月事必亂，甚或不孕，故導(dǎo)師臨床會(huì)選用熟地黃、山萸肉、枸杞子、淮山藥、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)腎填精，加入白芍、當(dāng)歸、制黃精、麥冬等滋陰養(yǎng)血。臨證若見(jiàn)陰虛火旺，口干欲飲水狀，大便質(zhì)干難解，脈細(xì)數(shù)。石斛、桑葚、沙參等常被首選為滋肺陰，清胃熱之品以奏金水相生之效；如若遇孕產(chǎn)多次，陰精虧虛較甚見(jiàn)帶下量少，陰中干澀者，常加入血肉有情之品，如紫河車、炙鱉甲、炙龜板益精養(yǎng)血大補(bǔ)元?dú)庵贰?dǎo)師補(bǔ)腎注重陰平陽(yáng)秘，導(dǎo)師認(rèn)為此病多非一朝一夕形成，陰陽(yáng)已處于較低水平的平衡狀態(tài)，欲促使氣血運(yùn)行，除了補(bǔ)陰外，另需陽(yáng)氣鼓動(dòng)促機(jī)體轉(zhuǎn)化。吾師擅遵“陰得陽(yáng)生而源泉不竭”之論[3]，于大隊(duì)滋陰補(bǔ)血藥物配伍雖溫非燥，溫補(bǔ)而不滯的陽(yáng)藥，通常選用1～2味，最常用的即為巴戟天、仙靈脾此二味，除外還有菟絲子、桑寄生等，而臨床用藥巧妙之處正于此，同時(shí)亦有陽(yáng)為陰用之目的。在滋補(bǔ)過(guò)甚恐滋膩礙脾胃之運(yùn)化，常配伍太子參、黨參、黃芪等補(bǔ)氣健脾助運(yùn)。

2.2 化痰除濕，通絡(luò)調(diào)經(jīng)中醫(yī)認(rèn)為“怪病多痰”，PCOS的患者多見(jiàn)月經(jīng)過(guò)期不潮，除此之外女性反見(jiàn)多毛似男性體征，面部痤瘡也多有程度不一的表型，導(dǎo)師認(rèn)為此特殊表型可以從痰論治。痰濕阻滯，血滯不暢可形成月事遲至、月經(jīng)過(guò)少、甚至停閉、不孕等。而吾師所提出的“痰瘀同源”，即某些病因既可以使津凝成痰，又可以同時(shí)使血滯為瘀。而從病理學(xué)看，PCOS患者多呈現(xiàn)卵巢體積增大，小卵泡多，中醫(yī)對(duì)此局部辨證亦痰瘀并存。對(duì)于這類證型的PCOS患者，化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物作為組方配伍常用藥，常于益腎填精藥物的基礎(chǔ)上加入白芥子、法半夏、浙貝母、石菖蒲等化痰除濕之品，陳皮、炒扁豆、佛手片、制香附、廣木香、砂仁、炒枳殼等理氣健脾助化痰之品，根據(jù)痰濕輕重選用，同時(shí)針對(duì)性使用活血化瘀通絡(luò)之品，如益母草、澤蘭、丹參、赤芍、桃仁等以調(diào)經(jīng)通絡(luò)。若痰濕重，患者表現(xiàn)為腰臀比重大，口中黏膩感，暈眩感陣作，大便難成形，舌淡胖苔厚膩者，常選用澤瀉、六一散、茯苓、生薏仁、荷葉等利濕化痰，導(dǎo)師一般不選用辛溫燥化之品，以免陰虛夾痰濕者陰損加重，而化瘀之品，亦不宜選用破血消瘀藥力過(guò)強(qiáng)者，若過(guò)用之，恐氣隨血耗，得不償失。通常導(dǎo)師會(huì)選用調(diào)和氣血之品，如當(dāng)歸、益母草、生山楂、澤蘭、川牛膝等1～2味。若將PCOS微觀范疇歸于“癥瘕”，臨床定義也相當(dāng)符合。從“痰瘀同治”的角度，導(dǎo)師曾自擬的消癥飲[4](白芥子、生薏苡仁、鹿角片、桃仁、三棱、延胡索、熟地、生苡仁)雖針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥效果佳，但對(duì)于此證型的PCOS患者，治療時(shí)亦有可達(dá)到祛瘀化痰、溫腎疏肝的功效，然臨證時(shí)此方需特別注意陰虛夾痰濕的患者，用藥時(shí)還需應(yīng)綜合辨證，酌情加減。

2.3 疏肝理氣，瀉火調(diào)經(jīng)PCOS患者常見(jiàn)面部痤瘡，口干喜飲冷，胸脅乳房作脹，大便秘結(jié)，脈弦數(shù)，舌紅苔薄黃或舌苔厚膩。這類表現(xiàn)的患者多為肝氣郁結(jié)，氣郁化火所致。氣機(jī)郁滯，氣血流通便難暢，久致局部或全身的氣機(jī)阻滯。如《證治匯補(bǔ)》指出：“人之氣道……氣順則血行，氣機(jī)阻滯則血行不暢”?！渡蚴献鹕鷷?shū)》也道出：“……血本隨氣周流……”。氣滯、痰、瘀往往互相影響，氣滯日久致痰瘀，痰瘀的同時(shí)氣滯也會(huì)加劇。肝氣郁結(jié)日盛不得發(fā)散，則肝熱內(nèi)盛，諸癥則呈現(xiàn)肝經(jīng)郁火之征，故以清肝解郁，瀉火調(diào)經(jīng)為主。清瀉肝火常選丹皮、焦山梔、黃芩、金銀花，另選用鉤藤、醋柴胡、薄荷、玫瑰花、佛手片等疏肝理氣。然肝體陰用陽(yáng)，故導(dǎo)師疏肝理氣時(shí)仍不忘滋陰養(yǎng)血，導(dǎo)師喜用白芍養(yǎng)血柔肝，反對(duì)過(guò)用香燥之品，克伐陽(yáng)氣，劫奪陰血。導(dǎo)師認(rèn)為脾之運(yùn)化肝之疏泄，在治療PCOS患者表型時(shí)尤為重要，故強(qiáng)調(diào)肝脾同調(diào)非常有必要。故肝之條達(dá)，氣之暢通，脾之健運(yùn)，很大程度的體現(xiàn)在導(dǎo)師臨床用藥的調(diào)理目的中。

2.4 分期施治，把握樞機(jī)高教授強(qiáng)調(diào)婦科內(nèi)分泌疾病用藥時(shí)都應(yīng)當(dāng)順應(yīng)機(jī)體氣血陰陽(yáng)周期性的變化規(guī)律，然中藥治療更需注重這方面。根據(jù)臨床所見(jiàn)，PCOS患者多無(wú)規(guī)律的周期可言，很難按常規(guī)周期施治，故治療時(shí)高師建議結(jié)合來(lái)診患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)體溫的變化情況以及B超檢查的子宮內(nèi)膜厚度、卵泡的發(fā)育情況等歸納為“類四期變化”而靈活施治。具體如下：所謂“經(jīng)水出諸腎”，當(dāng)腎精充盛，行經(jīng)期沖任二脈通利，對(duì)“天癸”的成熟有極為重要的作用，故導(dǎo)師行經(jīng)期主張活血通利為主，同時(shí)益氣養(yǎng)血的目的是為促進(jìn)經(jīng)血的下行順暢。常擬經(jīng)期方：桃仁10 g、紅花6 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、丹參10 g、澤蘭10 g、黨參10 g、炙黃芪15 g、醋柴胡6 g。此方以桃紅四物湯打底，佐用益氣活血藥為主要思路。經(jīng)后期血海空虛，腎精虧虛常致卵泡發(fā)育不良，該期機(jī)體陰長(zhǎng)陽(yáng)消，導(dǎo)師認(rèn)為需從腎論治，治以補(bǔ)腎填精，促卵泡生長(zhǎng)，以歸芍地黃湯加減，若陰精虧傷較重，可加用益腎養(yǎng)精之血肉有情的大補(bǔ)之品。經(jīng)間期，主要是在重陰前提下，此期當(dāng)補(bǔ)腎溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，以利于卵泡順勢(shì)排出。常擬經(jīng)間期方：鹿角片10 g、巴戟天10 g、熟地10 g、當(dāng)歸10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、制香附10 g。對(duì)于該期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化氣血活動(dòng)劇烈，患者或有失眠亢奮、腹脹等異于其他時(shí)期的表現(xiàn)。導(dǎo)師常會(huì)加紫石英，其味甘性溫既可溫腎助陽(yáng)使氣血活動(dòng)平緩，同時(shí)可鎮(zhèn)心安神。而對(duì)于有生育要求的患者可結(jié)合BBT及B超監(jiān)測(cè)卵泡情況指導(dǎo)其同房，把握好時(shí)機(jī)盡早受孕。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，對(duì)于暫無(wú)生育要求，以調(diào)理月經(jīng)為目的的患者，則補(bǔ)腎同時(shí)導(dǎo)師常主張肝脾同調(diào)，引血下行，除舊生新。擬用經(jīng)前1方：熟地10 g，山萸肉10 g、川斷10 g、菟絲子10 g、柴胡6 g、青皮10 g、制香附10 g、蒼術(shù)10 g、川牛膝10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、澤蘭10 g、紅花10 g、黨參10 g、炙黃芪15 g。而此期對(duì)于有生育要求，以懷孕為目的就診的患者，導(dǎo)師主張從脾論治，《傅青主女科》中[5]中指出：“蓋脾統(tǒng)血，脾健則血旺而蔭胎”，故于該期健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)助孕為主，常擬經(jīng)前2方：熟地黃10 g、川斷10 g、菟絲子10 g、黨參10 g、山萸肉10 g、鹿角霜10 g、炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、山藥10 g。

3 病案舉例

患者周某，25歲，2015年1月5日來(lái)我院就診。主訴：婚后未避孕2年未孕。月經(jīng)史：患者16歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，周期為28～30 d，量中偏少，色淡，7 d干凈；近兩年月經(jīng)紊亂，周期短則45 d左右，最遲有3個(gè)多月一行，且經(jīng)行量少，色暗夾有血塊少許?；橛罚?-0-0-0。末次月經(jīng)：2014年11月2日，量、色、質(zhì)如常，月經(jīng)前出現(xiàn)乳房脹痛。現(xiàn)月經(jīng)60+d未潮?？淘\：停經(jīng)60+d，帶下色黃，量少，面部痤瘡較多，上唇兩側(cè)少量胡須，時(shí)有腰酸，平素性急易怒，大便不易解，質(zhì)偏干，余無(wú)特殊不適，舌質(zhì)紅舌體胖苔厚膩，脈細(xì)弦，尺脈弱。婦科檢查未見(jiàn)明顯異常。近期體重67.5 kg，身高160 cm，2014年于月經(jīng)周期第3天查血性激素檢測(cè)：睪酮值87.42 ng/L，雌二醇38 ng/L，黃體生成素16.14 mIU/ml，卵泡刺激素8.32 mIU/ml，泌乳素16.13 ng/ml。B超提示：雙卵巢體積均增大：左側(cè)卵巢為4.2 cm×2.8 cm，右側(cè)卵巢為4.5 cm×3.0 cm，其內(nèi)均可見(jiàn)10余枚小無(wú)回聲區(qū)；B超診斷為雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。四診合參，患者先天腎精不足，天癸遲充；且平素性情急躁易怒，肝氣郁結(jié)，疏泄失常故經(jīng)閉不行，肝熱內(nèi)盛，則面部痤瘡易生，大便難解質(zhì)干，2～3 d一行。高教授概括為腎虛肝郁，并認(rèn)為患者肝郁久而化熱，橫犯脾吐，痰濕內(nèi)生，可見(jiàn)形體豐腴，舌紅體胖，苔稍膩，脈細(xì)弦。久虛成瘀致經(jīng)行不暢?；颊呖紤]先行調(diào)理月經(jīng)，暫無(wú)妊娠計(jì)劃，尿妊娠試驗(yàn)排除懷孕后，故初診高教授擬益腎健脾疏肝，化痰祛瘀通絡(luò)法治之。選用經(jīng)前2方加入白芥子，法半夏化痰除濕之品，加入焦山梔、夏枯草清瀉肝火之品，加入丹參，澤蘭活血調(diào)經(jīng)，7劑。二診：月經(jīng)雖仍未來(lái)潮，BBT呈低溫相，但已見(jiàn)質(zhì)稠呈拉絲狀帶下，心煩寐淺，大便一日一行，舌淡胖，舌尖紅，脈細(xì)弦。擬溫腎助陽(yáng)，痰瘀并治，佐以寧心。藥用經(jīng)間期方加酸棗仁30 g、夜交藤20 g、黃連6 g、蓮子心3 g，7劑。三診：服上藥后月經(jīng)仍未潮，面部痤瘡印跡變淡，BBT呈現(xiàn)高溫相，且已上升4 d，但呈爬坡?tīng)钋一€偏低，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。在之前用藥的基礎(chǔ)上患者精血漸生，沖任得以充養(yǎng)，痰濕漸祛。高師把握樞機(jī)于該時(shí)期益腎疏肝，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，于首診方劑組成中減去太子參、焦山梔、夏枯草，加入鹿角片，紫石英加強(qiáng)助陽(yáng)之力維持黃體功能，另加玫瑰花、澤蘭調(diào)和氣血，10劑。四診：BBT已升至高溫相第13日，晨測(cè)基礎(chǔ)體溫為36.5℃，較前幾日有下降趨勢(shì)，自覺(jué)乳房脹痛，有月經(jīng)將來(lái)之勢(shì)，擬活血通經(jīng)，行氣化瘀。擬用經(jīng)期方加減：桃仁10 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、醋柴胡6 g、丹皮10 g，7劑。五診：服上藥3 d后月經(jīng)遂潮，量較前略多，色偏暗，見(jiàn)小血塊，隱感腹部下墜感，腰酸不顯，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。導(dǎo)師因虛、痰、瘀、滯主以益腎健脾疏肝、益氣行血化瘀等治法治之。再次復(fù)診按新療程繼續(xù)予以該治則指導(dǎo)治療，治療3個(gè)月后患者自訴已建立了基本規(guī)律的月經(jīng)周期，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相走勢(shì)兩次，高溫相多維持在13 d左右。患者周期基本正常后經(jīng)導(dǎo)師指導(dǎo)，掌握同房時(shí)機(jī)，于2015年6月中旬自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，來(lái)院確診為早孕。

本病臨床上疑難雜證類型較多，高教授一般仔細(xì)詢問(wèn)患者病情后總會(huì)第一時(shí)間抓住影響此病主要病機(jī)，而以上所總結(jié)的是高師常會(huì)考慮的幾個(gè)方面，或責(zé)之于腎、肝、脾，或歸因于虛、痰、瘀，或互相影響，基于各種病因病機(jī)，故臨床用藥思路需靈活多變，以上僅介紹高教授的針對(duì)此征的臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴，更多具體的治療方法將會(huì)在本人日后的臨床跟師學(xué)習(xí)中進(jìn)一步體會(huì)總結(jié)。

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1003—6350（2016）02—0323—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.054

2015-07-28)

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