樊一樺 谷鑫桂 田 蓉 翟 偉

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【碩博論壇】

淺析推拿手法基本要素*

樊一樺1谷鑫桂2田 蓉2翟 偉3△

通過總結(jié)前人理論和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出推拿手法的治療效果取決于4個(gè)基本要素。即：(1)作用點(diǎn)(穴位、經(jīng)絡(luò)、皮部、經(jīng)筋、骨骼)；(2)手下感覺；(3)作用力(方向、力度、頻率、持續(xù)時(shí)間)；(4)功法。文章對4個(gè)基本要素的內(nèi)涵進(jìn)行探討，作了細(xì)致地闡述。便于初學(xué)者對推拿手法的學(xué)習(xí)，同時(shí)對醫(yī)者的推拿臨床治療起到指導(dǎo)作用。

推拿手法；基本要素；手下感覺；作用力；功法

推拿，古稱“按摩”“按蹺”等。明代錢汝明在《秘傳推拿妙訣·序》中寫道：“推拿一道，古曰按摩，上世治嬰赤，以指代針之法也”。表明推拿施術(shù)主要借助推拿手法。而推拿手法的基本要求是“持久、有力、均勻、柔和和深透”。要做到這五個(gè)基本要求，就要掌握四大基本要素。即：(1)作用點(diǎn)(被刺激部位：穴位、經(jīng)絡(luò)、皮部、經(jīng)筋、骨骼等)；(2)手下感覺；(3)作用力(包括作用力的方向、力度、頻率、持續(xù)時(shí)間)；(4)功法?，F(xiàn)將四大基本要素論述如下。

1 作用點(diǎn)

推拿手法的作用的點(diǎn)，主要根據(jù)辨病與辨證的結(jié)合。推拿中的作用點(diǎn)主要是穴位、經(jīng)絡(luò)、皮部、經(jīng)筋、骨骼。

1.1 穴位 作用力作用的穴位，主要依靠患者所患疾病，局部取穴、循經(jīng)取穴、辨證取穴。如腰痛病人，必定會(huì)按壓腎俞穴、大腸俞、委中、承山等穴。腹痛病人可以在中脘穴上用一指禪指端推法進(jìn)行治療。以指代針，辨病辨證結(jié)合，作用于全身穴位。

1.2 經(jīng)絡(luò) 經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血，排除廢物的通道。包括十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈等。推拿手法既可直接施術(shù)于經(jīng)絡(luò)，也可通過穴位刺激，間接調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)功能。如小兒推拿中的拿五經(jīng)，即是直接作用于督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)[1]。以及小兒推拿中的捏脊療法[2]。

1.3 皮部 皮部分布著豐富的神經(jīng)末梢，是推拿手法作用的最淺表部位[3]，是機(jī)體的衛(wèi)外屏障。當(dāng)衛(wèi)外功能失常時(shí)，病邪可皮部深入絡(luò)脈、經(jīng)絡(luò)和臟腑[4]。放松性推拿手法常著力于皮部，如摩法、擦法、抹法等。具有調(diào)節(jié)營衛(wèi)、宣暢氣血的作用。

從中醫(yī)的角度講，作用于十二皮部，可以間接調(diào)節(jié)十二經(jīng)絡(luò)的功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講，推拿手法刺激皮部能調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞間的相互作用，調(diào)控體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答[5]。另外，推拿手法作用于皮膚感覺神經(jīng)末梢，通過脊神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)，傳入脊髓，最后聯(lián)系周圍神經(jīng)和大腦皮質(zhì)中樞，從而調(diào)節(jié)臟腑，增強(qiáng)人體免疫力，達(dá)到防治疾病目的[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“百病之始生，必先始于皮毛，而從皮部治之，此乃治病之要著”的記載，和現(xiàn)代研究不謀而和?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講：“病在皮中,針入皮中,無傷肉也”。因此邪在表，作用于皮部，宜用力輕，不易重，以防邪氣入里。

1.4 經(jīng)筋 經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。具有結(jié)、聚、散、絡(luò)的特點(diǎn)[7]。而現(xiàn)代研究指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中所論的經(jīng)筋就是指神經(jīng)和筋肉兩大系統(tǒng)[8]。其中筋肉系統(tǒng)指肌膜、 肌腱、筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)等處的結(jié)締組織[9]。而神經(jīng)系統(tǒng)主要體現(xiàn)在部分周圍神經(jīng)系統(tǒng)、 部分植物神經(jīng)纖維、 脊髓與大腦神經(jīng)中樞[8]。整體來看，經(jīng)筋是由肌梭、肌腱以及韌帶關(guān)節(jié)囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續(xù)而成的,具有形態(tài)、 功能與信息感知相統(tǒng)一的人體有機(jī)系統(tǒng)組織。它在人體生成與發(fā)育中形成,是身體和腦脊髓神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系互動(dòng)的運(yùn)動(dòng)本體感知系統(tǒng)[10]。

“聚結(jié)”“筋攣”等是經(jīng)筋的病理狀態(tài)，在“以痛為俞”的基礎(chǔ)上，對經(jīng)筋病癥進(jìn)行診斷，一般常在肌肉起止點(diǎn)和在肌肉或經(jīng)絡(luò)循行中尋找條索狀反應(yīng)點(diǎn)，并用推法、點(diǎn)按法、揉法、 牽抖法、拿法等中等力度手法進(jìn)行施術(shù)，達(dá)到祛瘀、解痙、散結(jié)、復(fù)正的作用。

此外，現(xiàn)代研究表明機(jī)體結(jié)構(gòu)紊亂可通過直接筋膜反射，特別是通過內(nèi)臟軀體反射而表現(xiàn)為姿勢異常，遵循功能整體性定律，器官適應(yīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，同樣，姿勢失衡將影響器官位置和功能。因此通過調(diào)理經(jīng)筋，不但能夠治療筋骨疾病，還能調(diào)節(jié)臟腑功能[11]。

1.5 骨骼 胸椎扳法等重度手法作用于筋骨，消除松解肌筋膜粘連，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從而緩解疼痛。中醫(yī)有“骨正則筋柔，筋柔則骨正”的說法，通過整復(fù)骨骼，可以松解肌肉粘連，消除肌痙攣，而通過理筋手法調(diào)理經(jīng)筋，又可改善骨關(guān)節(jié)病癥。因此臨床上常采取“筋骨并重”的治則。

根據(jù)患者的不同疾病、證候和個(gè)人體質(zhì)，采用不同手法作用于不同部位。其中皮部作用力最輕，穴位經(jīng)絡(luò)較重，經(jīng)筋力度重，骨骼力度最重。

2 手下感覺

當(dāng)醫(yī)者根據(jù)患者的病證而判斷出施術(shù)部位后，接下來在治療過程中就應(yīng)體會(huì)手下感覺，判斷患者的肌肉、筋骨的觸感是否正常以及患者的身體反應(yīng)。正如《醫(yī)宗金鑒》所說“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。推拿手法種類千變?nèi)f化，而手下感覺才是推拿手法的精髓，通過手下感覺的不同，而采取適合患者的手法。

醫(yī)者在治療時(shí)，尤其是在穴位上操作時(shí)應(yīng)有“得氣”的感覺，除患者本身可出現(xiàn)酸、麻、重、脹的感覺，醫(yī)者也會(huì)有舒暢感，這就是“手感”。手感出現(xiàn)與否，可直接影響治療效果。如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云:“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。”要想達(dá)到如此熟練精妙的程度，需勤于練習(xí)，不斷實(shí)踐，才能達(dá)到得心應(yīng)手的境界[12]。

3 作用力

推拿手法的作用力包括四個(gè)方面，即作用力的方向、力度、頻率、持續(xù)時(shí)間。這是推拿治療中的關(guān)鍵。

3.1 作用力方向 從手法特點(diǎn)講，不同手法有不同的方向，主要有接觸面水平方向，接觸面垂直方向，混合力方向。如推法、擦法等為水平方向，點(diǎn)按法、捏法等為垂直方向，而像前臂推揉法、腹部推摩法即是混合力方向[1]。

從疾病角度講，“病位所在” 決定了作用力方向。如對于關(guān)節(jié)錯(cuò)位患者，只有找準(zhǔn)病位，同時(shí)掌握好作用力方向，才能起到力至病所、撥亂反正的作用。沈國權(quán)教授認(rèn)為，在進(jìn)行短杠桿微調(diào)手法操作時(shí)，關(guān)鍵是要掌握調(diào)整的方向，而非使用暴力[12]。

從治療角度講，針刺補(bǔ)瀉有“迎隨”補(bǔ)瀉，即“迎而奪之，隨而濟(jì)之”。推拿補(bǔ)瀉也如此。沿著經(jīng)絡(luò)推拿則為補(bǔ)，逆著經(jīng)絡(luò)推拿則為瀉[12]。

3.2 作用力的力度 從手法特點(diǎn)講，不同手法的力度不同，有輕度手法，作用于皮部，使皮膚發(fā)熱即可。如摩法、擦法等。有中度手法，作用于穴位經(jīng)絡(luò)，如揉法、一指禪推法。有較重度手法，如點(diǎn)按法、撥法等，作用于肌肉深層。有重度手法，如拔伸、扳法等，作用于筋骨。

從操作上看，推拿手法講究有力和深透。表明推拿治療過程中一定要有滲透力，否則達(dá)不到行氣活血的目的。“輕而不浮，重而不滯”是手法力度要求的描述。推拿所需力和刺激量的大小是由病人體質(zhì)、疾病情況、肌肉觸摸感決定的。通常體質(zhì)壯實(shí)者用力重，體質(zhì)虛者用力輕；病位淺者用力輕，病位深者用力重；肌肉硬者，用力輕快，肌肉松軟者，用力重而慢。從整個(gè)治療過程中，用力大小是先輕后重，再到輕，根據(jù)所需力度大小選擇不同手法。

從治療角度講，推拿補(bǔ)瀉也決定了作用力的力度。輕手法為補(bǔ)、重手法為瀉，即作用時(shí)間較短的重手法刺激，可抑制臟腑的功能，可謂之瀉；作用時(shí)間較長的輕刺激可活躍興奮臟腑功能，可稱為補(bǔ)[13]。如果不能辨別虛實(shí)，則會(huì)犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。如張介賓在《類經(jīng)》中講:“今見按摩之流不知利害，專用剛強(qiáng)手法，……病人……勉強(qiáng)忍受，多見強(qiáng)者致弱，弱者不起”。

3.3 作用頻率 有的推拿手法指明了作用頻率，如揉法要求每分鐘120～160次，有的手法沒有具體要求。說明手法本身并沒有太明確的頻率?；颊唧w質(zhì)、病證、施術(shù)部位的性質(zhì)、觸感決定了作用頻率。頻率的高低也影響著手法的深透，最佳的頻率和力量的組合，才能達(dá)到最好的深透效果。低頻率、小壓力的作用力往往達(dá)不到治療效果；高頻率、大壓力,卻會(huì)引起局部再損傷。高頻率、小壓力可用于淺表病位；低頻率、大壓力可用于深層病位[14]。

從操作要點(diǎn)看，有的手法需要?jiǎng)佑玫募∪怅P(guān)節(jié)較多、運(yùn)動(dòng)幅度較大，需要的時(shí)間也會(huì)較長，頻率就會(huì)較慢。同時(shí)手法作用力要求均勻，意味著頻率不可忽快忽慢，應(yīng)保持一定節(jié)奏，做到動(dòng)作流暢，沒有滯澀感。

從治療角度看，推拿補(bǔ)瀉也決定了作用頻率。如《小兒推拿秘訣》指出:“急摩為瀉，緩摩為補(bǔ)”。如果手法操作頻率能與這種頻率產(chǎn)生共振狀態(tài)，就能達(dá)到以柔克剛，舒筋通絡(luò)的目的，如果操作幅度超過肌肉的延展性，就會(huì)導(dǎo)致肌肉牽拉傷[14]。

3.4 持續(xù)時(shí)間 推拿手法作用力持續(xù)時(shí)間長短，會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生不同的刺激反應(yīng)，一般短時(shí)間的刺激,起興奮的作用，而長時(shí)間的刺激，起抑制作用[3]。而推拿手法的操作要點(diǎn)就在于持久，表明不管什么情況下，作用力都得持續(xù)一段時(shí)間，不可蜻蜓點(diǎn)水，但治療時(shí)間過長，刺激量過大,反而會(huì)加重病情。臨床常根據(jù)患者的耐受力和醫(yī)者的手下肌肉痙攣改善狀況來確定手法治療時(shí)間[15]。

臨床通常根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)、疾病性質(zhì)，而采取不同作用點(diǎn)、不同力的方向、大小、頻率、時(shí)間[16]。

4 功法

要提高推拿手法的造詣，不得不進(jìn)行長時(shí)間的功法鍛煉。推拿手法是基本手段，也是外在形式，手法僵硬澀滯或漂浮無力都會(huì)影響療效。如果結(jié)合推拿功法，內(nèi)外兼修，如同武術(shù)中招式和功法的結(jié)合，則可達(dá)到“力由心發(fā)”的境界[17]。

從推拿技巧看，通過推拿練功，可以增強(qiáng)醫(yī)者體力及技巧力，提高手法的柔和性。如太極拳的用勁及發(fā)勁技巧跟推拿手法有很多相似之處，講求柔中帶剛，剛?cè)嵯酀?jì)，連綿不絕。只有不斷練習(xí)功法，才能使手法運(yùn)用自如[18]。這正是推拿手法要求中有力、柔和和深透的體現(xiàn)。如果不用推拿功法，只是單純靠醫(yī)者體力或蠻力，那么只會(huì)損傷醫(yī)者正氣，影響療效。將功法中的柔和纏滿力應(yīng)用于手法之中，既避免了生硬力對患者身體造成的不適合損害，同時(shí)減少醫(yī)者的體力消耗，提高臨床療效。

針灸推拿有“以人療人”的說法，用醫(yī)者經(jīng)氣帶動(dòng)患者經(jīng)氣。如果醫(yī)者體力不好，如何能夠幫助患者調(diào)理身體。通過功法訓(xùn)練能增強(qiáng)醫(yī)者腰力、指力、臂力等，提高手法的治療效果。如易筋經(jīng)、少林內(nèi)功、八段錦等都是不錯(cuò)的推拿功法[1]。

從治療過程講，推拿功法有助于醫(yī)者調(diào)節(jié)自身呼吸，使呼吸勻、長、深、細(xì)。同時(shí)使醫(yī)者治療時(shí)心如止水、必一其神。功法也可通過調(diào)節(jié)呼吸使呼吸補(bǔ)瀉之法運(yùn)用于臨床治療中[19]。

推拿名家朱春霆說：“手法要因人而施……均勻有力，以柔和為貴”。表明手法要求輕柔和緩，剛?cè)嵯酀?jì)。只有這樣的柔力才能使患者有舒適感18]。通過功法訓(xùn)練使推拿手法中“持久、有力、均勻、柔和和深透”四大要點(diǎn)得到完美結(jié)合，相輔相成。高效、巧妙地控制力量，達(dá)到力量與技巧有機(jī)結(jié)合[14]。

5 小結(jié)

推拿手法種類數(shù)不勝數(shù)，只是掌握手法種類不是最主要的，而應(yīng)研究其核心要素。推拿治療過程也相當(dāng)復(fù)雜，只有理清思路、抓住要點(diǎn)，才能提高臨床療效。臨床治療前，必先辨別患者體質(zhì)和病證，選擇恰當(dāng)?shù)氖┬g(shù)部位(皮部、穴位、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、骨骼)，操作時(shí)掌握持久、有力、均勻、柔和和深透的操作要點(diǎn)，達(dá)到“氣至病所”的療效。文章對四大基本要素(作用點(diǎn)、手下感覺、作用力、功法)進(jìn)行論述，以期對推拿手法量化、規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的研究起一定參考作用。通過對此四大基本要素的探討，使初學(xué)者把握好推拿的四大基本要素，達(dá)到持久、有力、均勻、柔和和深透的目的，以期對臨床起指導(dǎo)作用。

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Study on the Basic Factors of Tuina

FAN Yihua1GU Xingui2TIAN Rong2ZHAI Wei3△

(1. Grade 2011of College of Acupuncture-moxibustion and Tuina, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193,China；2. Grade 2013 Undergraduate, College of Acupuncture-moxibustion and Tuina, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；3. College of Acupuncture-moxibustion and Tuina,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

In this paper, the four crucial factors of Tuina which directly influence its effect were introduced in detail by summarizing theory and past experience. The four main factors include the action point (point, channels and collaterals, ), hand feeling, force (direction, strength, frequency and duration, dermal parts and bone) and Gongfa (a method of internal and external training that can enhance the smooth flow of qi). These four basic factors play important role in guiding beginners in learning Tuina, and they also help doctors during treatment.

Tuina manipulation; Basic factors; Hand feeling; Force; Gongfa

國家實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心——針灸學(xué)示范中心創(chuàng)新項(xiàng)目資助課題(No.2011001)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院本碩連讀2011級(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院本科生2013級(天津 300193)；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.016

1003-8914(2016)-06-0786-04

?忠正

2015-06-19)