馬廣輝 張蕾蕾 杜晨飛 鄭福增

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關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)32例

馬廣輝1張蕾蕾1杜晨飛1鄭福增2△

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效。方法 對(duì)2011年1月—2013年4月于我院診治的32例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建。術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均為22個(gè)月，觀察患者膝關(guān)節(jié)功能狀況。結(jié)果 32例患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前的(45.68±7.60)分提高到重建后隨訪時(shí)的((94.7±3.14) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且患者IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前異常(C級(jí))18例、顯著異常(D級(jí))14例，改善為正常((A級(jí))24例，接近正常(B級(jí))8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶手術(shù)創(chuàng)傷小，生物力學(xué)性能好，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效顯著。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶重建；康復(fù)訓(xùn)練

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維持膝關(guān)節(jié)正常功能和穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[1]，其主要功能是防止脛骨前移、維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)損傷斷裂就可能造成半月板及軟骨出現(xiàn)退變、韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種繼發(fā)性疾病[2]，嚴(yán)重影響患者日常工作生活。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)外科中經(jīng)典的微創(chuàng)療法，療效肯定[3]。關(guān)節(jié)鏡下骨-髕腱-骨游離移植重建ACL術(shù)最為膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所接受，為評(píng)價(jià)ACL重建效果的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥較多。我科自2011年1月—2013年4月，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采用自體腘繩肌腱雙束重建前交叉韌帶32例，取得良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男性22例，女性10例，年齡17～45歲，平均年齡28.2歲，左膝20例，右膝12例。損傷原因如下：運(yùn)動(dòng)損傷15例，交通損傷12例，重物砸傷3例，摔倒扭傷2例，合并半月板損傷15例，新鮮損傷6例，陳舊性損傷26例，開放性損傷4例，閉合性損傷28例。

1.2 診斷納入標(biāo)準(zhǔn)[5]①新鮮損傷可見膝關(guān)節(jié)軟弱無力，關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮下瘀斑；陳舊性損傷可見股四頭肌萎縮，打軟腿，運(yùn)動(dòng)能力下降；②體格檢查：前抽屜試驗(yàn)(ADT)陽性，Lachman試驗(yàn)陽性，軸移實(shí)驗(yàn)陽性；③MRI或關(guān)節(jié)鏡下檢查明確診斷為前交叉韌帶斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn):合并側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷斷裂者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)于ACL斷裂損失急性期者一般先不做處理，暫行保守治療，待3～8周后再進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建，而慢性損傷患者明確診斷后即可進(jìn)行手術(shù)重建。所有患者均選擇膝關(guān)節(jié)前下內(nèi)、下外側(cè)入路，首先行關(guān)節(jié)鏡探查，明確ACL斷裂部位，清理韌帶殘端，并行髁間窩成型術(shù)，合并半月板損傷者根據(jù)情況作半月板縫合、修整或部分切除術(shù)。自體移植物準(zhǔn)備：屈膝關(guān)節(jié)約90°，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜2～3 cm，在該腱膜內(nèi)側(cè)面探及半腱肌和股薄肌肌腱止點(diǎn)，用取腱器切取肌腱全長，清除肌腱上附帶的肌肉，將肌腱對(duì)折成4股，1-0號(hào)專用縫合線做編織縫合，置于交叉韌帶工作臺(tái)進(jìn)行預(yù)張。制備脛骨隧道及股骨隧道：在瞄準(zhǔn)器和導(dǎo)針的導(dǎo)引下，以空心鉆頭經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方以45°向ACL的脛骨附著點(diǎn)的中央鉆出10mm直徑的脛骨隧道：再經(jīng)股骨內(nèi)髁的前內(nèi)側(cè)向髁間切跡的后緣左膝1點(diǎn)鐘，右膝11點(diǎn)鐘鉆出10mm直徑的股骨隧道，并將兩隧道關(guān)節(jié)內(nèi)出口打磨光滑，測量肌腱直徑，鉆取與肌腱直徑相同的骨道，將肌腱從脛骨骨道引入股骨骨道內(nèi)，用可吸收界面螺釘分別固定骨道內(nèi)的肌腱，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查有無撞擊及移植物的張力，檢查前抽屜實(shí)驗(yàn)等體征是否為陰性，滿意后沖洗關(guān)節(jié)腔，退鏡，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素48h,下肢可調(diào)支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢復(fù)后做直腿抬高鍛煉，3d扶助步器下床活動(dòng)，4周膝關(guān)節(jié)要屈曲到90°。帶支具活動(dòng)6～8周后，可以去除支具進(jìn)行負(fù)重行走，重建3個(gè)月后開始側(cè)向跑步和后退跑步訓(xùn)練，6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格禁止劇烈的體育活動(dòng)[6,7]，半年后股四頭肌恢復(fù)到健側(cè)80%以上才能參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。在此早期功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，我院采用自擬中藥外洗方(本科協(xié)定處方，由本院制劑室煎煮)自術(shù)后第2天起予熏洗治療。藥方為：透骨草30 g，伸筋草30 g，威靈仙30 g,五加皮20 g，千年健20 g，海桐皮20 g，制川烏20 g，制草烏20 g，蘇木10 g，艾葉10 g，片姜黃10 g，川椒10 g，白芷10 g，三棱20 g,莪術(shù)20 g，紅花10 g，牛膝20 g，并結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)點(diǎn)穴推拿按摩手法由遠(yuǎn)心端向近心端按摩小腿肌肉，反復(fù)推揉，點(diǎn)穴，日2次，每次40分鐘，術(shù)后2周后醫(yī)者可采用通利關(guān)節(jié)手法幫助患者被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，上下推拿髕骨15次。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 主觀指標(biāo)：①國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(international knee documentation committee, IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[8],：IKDC評(píng)分法按病情嚴(yán)重程度分類分為A正常、B接近正常、C異常、D嚴(yán)重異常4個(gè)等級(jí)。②Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法[[9]：Lysholm評(píng)分法主要根據(jù)患者的主觀感覺評(píng)估腘繩肌腱重建前交叉韌帶手術(shù)療效，主觀評(píng)估指標(biāo)是術(shù)后膝部疼痛(25分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定感(25分)、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、下蹲困難、大腿肌肉萎縮、工作和體育能力恢復(fù)情況等指標(biāo)各占10分。Lysholm總評(píng)分為100分，其中95～100分為優(yōu)秀；84～94分為良好，體育活動(dòng)后可有不適癥狀；少于84分，日?；顒?dòng)后有不適癥狀；平均得分90～92分為膝關(guān)節(jié)功能近似正常，表明治療效果滿意。

客觀指標(biāo):①軸移試驗(yàn)：軸移試驗(yàn)結(jié)果陽性說明膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，陽性率越高越不穩(wěn)定。②Lachman試驗(yàn)：結(jié)果陽性說明膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，陽性率越高越不穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0 軟件，對(duì)術(shù)前，術(shù)后評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32例患者重建后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～30個(gè)月，平均為22個(gè)月，重建后膝關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊逫KDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前異常(C級(jí))18例、顯著異常(D級(jí))14例，改善為正常(A級(jí))24例，接近正常(B級(jí))8例，(P<0.05)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前的(45.68±7.60)分提高到重建后隨訪時(shí)的(94.7±3.14) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Lachman試驗(yàn)檢測結(jié)果:由術(shù)前陽性率96.87%(31例陽性，1例不明顯)，降低到術(shù)后陽性率3.1%(1例弱陽性，31例陰性)(P< 0.05)；軸移試驗(yàn)測試結(jié)果：術(shù)后檢查均為陰性。客觀指標(biāo)表明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到很大提升，基本恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平。

3 討論

大多數(shù)前交叉韌帶損傷的患者多合并有其他損傷。對(duì)于新鮮損傷的患者，如果脛骨或者股骨點(diǎn)撕脫骨折，且閉合難以復(fù)位時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行早期手術(shù)治療，如患者的內(nèi)側(cè)半月板破裂且伴有膝關(guān)節(jié)交鎖難以自查時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)探查[10]?；颊邽榧毙云趩渭兦敖徊骓g帶斷裂或者不完全斷裂時(shí)，可使用長腿石膏進(jìn)行固定，患膝保持屈曲30°左右，在石膏成型之前注意要將患側(cè)脛骨的上端向后推，固定3～8個(gè)周，在石膏進(jìn)行固定3d后就可以在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉[11]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶逐漸成為主導(dǎo)。自體腘繩肌腱重建的優(yōu)點(diǎn)是取材對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定影響不大，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，愈合快，無排斥反應(yīng)，組織相容性好，且腘繩肌腱具有良好的生物力學(xué)性能，4股腘繩肌腱理論上相當(dāng)于正常前、后交叉韌帶強(qiáng)度的3倍以上[12～14]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是前交叉韌帶重建是否成功的標(biāo)志，要做到術(shù)后最大程度恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，達(dá)到臨床預(yù)期效果，術(shù)者應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的手術(shù)操作，并且術(shù)后應(yīng)早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并結(jié)合中醫(yī)特色治療方法進(jìn)行治療，現(xiàn)將本科室醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯總?cè)缦拢孩倬_定位股骨和脛骨隧道，盡量做到重建韌帶位于解剖位置，這樣可以既消除膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，又可避免引起移植物的過大張力；②髁間窩在術(shù)中要給予充分的修整成形；③骨隧道出口的邊緣應(yīng)盡量打磨光滑，避免對(duì)移植韌帶的損傷；④在肌腱縫線端固定前，應(yīng)反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行等長檢查和撞擊試驗(yàn)，避免移植韌帶松弛，導(dǎo)致手術(shù)失?。虎菪g(shù)后應(yīng)按照計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉和中醫(yī)藥治療，不能操之過急；⑥術(shù)中盡可能的保留前交叉韌帶殘端，這有利于移植物的血管化，且對(duì)骨道內(nèi)口有封閉的作用，可促進(jìn)骨腱的愈合，術(shù)中盡量做到使4股腘繩肌腱的張力相同，保證重建韌帶的整體強(qiáng)度[15]。

總之，關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)能使患者術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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Observation on the Clinical Effect of Arthroscopic Knee Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery for 32 Cases

MA Guanghui1ZHANG Leilei1DU Chenfei1ZHENG Fuzeng2

(1. Grade 2013 Graduate, Henan University of TCM, Henan, Zhengzhou 450008, China；2. Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Henan, Zhengzhou 450008, China)

Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic autogenous hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Methods 32 cases of cruciate ligament rupture in patients carried out arthroscopic ligament reconstruction prior to our hospital from January 2011 to April 2013. Patients were followed up from 6 to 25 months, with an average of 22 months. The condition of knee function was observed. Results 32 patients by the Lysholm knee score (45.68 ± 7.60) preoperatively to improve after reconstruction (94.7 ± 3.14) of follow-up, and the difference was statistically significant (P <0.01). Patients with IKDC knee score from preoperative joint function abnormalities (C grade) was 18 cases, significant abnormality (D grade) was 14 cases, improved to normal ((A grade) was 24 cases, nearly normal (grade B) was 8 cases, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion Autologous hamstring tendons under the arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction surgery has small trauma, biological mechanics performance is good, and less postoperative complications, is beneficial to patients with knee joint functional recovery, and curative effect is remarkable.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament reconstruction; Rehabilitation training

1.河南中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生(鄭州 450008)；2.河南省中醫(yī)院骨傷科(鄭州 450008)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.018

1003-8914(2016)-06-0791-03

?前進(jìn)

2015-03-13)