姜嬌 柴松

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·綜述與講座·

斜視患者屈光矯正的原則及必要性

姜嬌 柴松

斜視的發(fā)生與屈光不正、屈光參差有密切關(guān)系，多數(shù)斜視患者伴有不同類型的屈光不正。屈光矯正在斜視患者的診療過程中尤為重要，而且斜視術(shù)后也可能存在不同程度的屈光改變。故如何掌握斜視患者驗光配鏡的原則及時機對臨床工作具有重大的指導(dǎo)意義，進而幫助斜視患者建立或改善雙眼視功能。本文對斜視患者屈光矯正的原則及必要性進行綜述，旨在幫助臨床醫(yī)生把握合理的時機給予斜視患者正確的屈光矯正。

斜視；屈光不正；綜述

斜視[1,2]是指雙眼中任一眼視軸出現(xiàn)偏離的臨床現(xiàn)象。雙眼眼外肌的神經(jīng)支配異常、眼外肌運動異?；蜓弁饧〉臋C械性限制均有可能導(dǎo)致雙眼單視無法維持，從而產(chǎn)生斜視。斜視對雙眼視覺功能的影響非常巨大。雙眼的三級視功能[3-5]可通過同視機檢查檢驗：第一級為同時視，指雙眼能夠同時感受兩個不同物體的能力，同時視是初級視功能，雙眼如果沒有同時視就不可能有融合功能和立體視；第二級為雙眼融合功能，指腦部視覺中樞綜合兩眼視網(wǎng)膜的相似物象并能夠?qū)⑵浞治鼍C合為一個完整印象的能力，可以說融合功能是保持雙眼單視的粘合劑，患者由于雙眼融合范圍小可出現(xiàn)視疲勞癥狀，這在臨床上并不少見；第三級為立體視覺(亦可以使用Titmus等立體圖檢查)指雙眼能夠感知三維深徑覺的能力，沒有立體視覺功能的人，缺乏對物體的三維感受，不能或很難分辨出物體的距離，類似司機、機械配制、橋梁建筑、深水作業(yè)等工作就很難甚至無法完成。Fawcett等[6]對152例的嬰幼兒進行了隨機立體視檢查，發(fā)現(xiàn)其雙眼立體視覺的發(fā)育開始于生后2個月的嬰兒期，兒童成長期雙眼經(jīng)過光線刺激及對周圍環(huán)境的適應(yīng)，6～9歲左右可基本發(fā)育成熟。Kulp等[7]對264例兒童進行研究，發(fā)現(xiàn)其雙眼視覺功能隨著年齡的增加而提高，9～12歲后兒童的立體視覺反應(yīng)與成人基本接近。雖然再此年齡之后雙眼仍存在發(fā)育及生長，直至成為穩(wěn)定的成人型雙眼單視，但6歲之前是矯正雙眼屈光不正、弱視的重要階段，矯正雙眼功能異常，最佳年齡為6歲之前。

斜視的發(fā)生與屈光不正、屈光參差有密切關(guān)系，多數(shù)斜視患者伴有不同類型的屈光不正，例如學(xué)齡前兒童常見的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，它是后天共同性內(nèi)斜視的主要類型，此斜視的發(fā)生與遠視密切相關(guān)。因此，對學(xué)齡前斜視患兒早期進行視力和屈光檢查，及時進行驗光配鏡，矯正屈光不正，是斜視治療的首要步驟之一。對于成年人或青少年斜視患者，其初診時部分患者已具有屈光不正病史并已戴鏡矯正，斜視角與屈光矯正的關(guān)系不甚密切，如共同性外斜視，因斜視時間較長，雙眼視功能不甚良好，多無同時視及融合功能，但如果少年時期發(fā)生間歇性外斜視，逐漸發(fā)展為恒定性外斜視者，通過手術(shù)矯正斜視，術(shù)后仍有可能恢復(fù)部分雙眼視覺。斜視術(shù)后可能存在不同程度的屈光改變，故術(shù)后及時把握驗光配鏡的時機，也是術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)的有利條件之一。

不同類型斜視往往合并不同類型的屈光不正[8]，如何根據(jù)斜視的類型來確定屈光不正矯正的最后眼鏡度數(shù)呢？

1 內(nèi)斜視

同時存在有遠視的內(nèi)斜視，多為調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，最常發(fā)生于學(xué)齡前兒童。小兒屈光狀態(tài)和調(diào)節(jié)功能隨生長發(fā)育而發(fā)展變化[9]，嬰兒在出生時其大多數(shù)為+2.0 D～+4.0 D的遠視眼，并且存在有+1.0 D～+2.0 D的順規(guī)散光，即最大屈光力主子午線在(90±30)°位置的散光。隨著眼球的生長發(fā)育，遠視屈光度也逐漸減少，散光度亦逐漸降低，4歲以后大部分的兒童其遠視度數(shù)可低于+2.0 D，8歲以后，眼球的生長發(fā)育已經(jīng)基本完成，大多數(shù)兒童已接近成人的屈光狀態(tài)。所以小兒斜視患者在初次就診時就應(yīng)該嚴格給予散瞳驗光，檢查雙眼的屈光狀態(tài)，及時矯正雙眼屈光異常，如此時發(fā)現(xiàn)有單眼或雙眼的弱視，應(yīng)該及早的進行相應(yīng)的弱視治療，盡可能的挽救雙眼視覺功能。散瞳驗光方法為：給予硫酸阿托品眼用凝膠(1%阿托品眼膏)點雙眼，3次/d，連續(xù)3 d，充分給予睫狀肌麻痹后再行視網(wǎng)膜檢影驗光，如患兒可合作，需檢查患兒矯正視力。3周后復(fù)查驗光試鏡，然后根據(jù)患兒的年齡、屈光不正的類型、矯正視力結(jié)果、有無斜視以及睫狀肌麻痹前后的眼位變化決定是否配鏡、配鏡應(yīng)選擇的眼鏡度數(shù)及患兒內(nèi)斜視的治療方案，如試鏡后內(nèi)斜視度數(shù)可以完全矯正，則無需手術(shù)，先行配鏡矯正遠視，如試鏡后內(nèi)斜視度數(shù)部分矯正，則觀察剩余內(nèi)斜視度數(shù)是否符合斜視手術(shù)適應(yīng)癥，再決定手術(shù)或先行配鏡矯正。

屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視為完全由遠視性屈光不正引起，為了看清物像，雙眼過多的使用調(diào)節(jié)，過強的調(diào)節(jié)性輻輳造成了眼位內(nèi)斜，患兒多在2～3歲發(fā)病，且大多數(shù)為中等程度遠視(+2.0 D～+6.0 D)，AC/A比率正常，注視遠距離、近距離標識時均表現(xiàn)為內(nèi)斜視，此類型患兒雙眼用阿托品充分麻痹睫狀肌后，雙眼調(diào)節(jié)及輻輳減輕，內(nèi)斜完全消失，故應(yīng)按照散瞳檢影驗光的屈光度減去+1.0 D左右的生理性調(diào)節(jié)度數(shù)予以配鏡。大多數(shù)患兒戴鏡3個月左右內(nèi)斜視可消失，但應(yīng)要求其繼續(xù)戴鏡，定期檢查視力。陳自新[10]、顏建華等[11]發(fā)現(xiàn)屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患兒經(jīng)散瞳驗光后，遠視給予配鏡矯正，5年后其內(nèi)斜視眼位的回退率：小于3歲組明顯較大于3歲組小，遠視的矯正時間晚且雙眼視覺功能不良的患兒更容易發(fā)生眼位的回退。所以，該類型的斜視患兒最佳驗光矯正年齡為2～3歲，盡量每半年復(fù)查1次，復(fù)查時同樣行阿托品散瞳驗光，在不發(fā)生內(nèi)斜視的情況下，盡量逐漸地減少遠視度數(shù)予以配鏡。

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視多合并輕度或中度遠視、散光及屈光參差，使用縮瞳滴眼液后或散瞳驗光佩戴全矯正遠視鏡后，患兒內(nèi)斜視角度有所改善，改變量可在10△以上，但仍存在大于+10△的內(nèi)斜視。該類型內(nèi)斜視發(fā)病率較高，占共同性內(nèi)斜視的46%左右。對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的兒童，首先，應(yīng)給予阿托品眼膏點眼，睫狀肌充分麻痹后行視網(wǎng)膜檢影驗光，直接按照檢影驗光的全部遠視度數(shù)予以配鏡，戴鏡后必須維持半年以上，使患兒盡早適應(yīng)眼鏡度數(shù)[12,13]。Parks等[14]認為，全矯配鏡1個月后仍然要檢查患兒內(nèi)斜視情況，不合并單眼或雙眼弱視者，即應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)矯正配鏡后仍然存在這部分內(nèi)斜視。他認為這種斜視即使配鏡數(shù)月也不會再有好轉(zhuǎn)。Jampolsky[15]認為對佩戴全矯眼鏡后斜視度數(shù)也無法獲得穩(wěn)定，多次復(fù)查內(nèi)斜視度數(shù)，變化依然較大的患兒，需繼續(xù)戴鏡觀察，待斜視度數(shù)穩(wěn)定后再考慮行斜視矯正手術(shù)。廣泛結(jié)合國內(nèi)外專家學(xué)者的研究與意見，對此類型的患兒應(yīng)在佩戴全矯眼鏡后定期復(fù)診，行斜視度檢查與測定，如合并有弱視，則應(yīng)同時治療弱視，半年后復(fù)查，如果戴鏡仍存在較大無法矯正的內(nèi)斜視度數(shù)，則應(yīng)進行手術(shù)矯正。此類型內(nèi)斜視中由于屈光調(diào)節(jié)所導(dǎo)致的那部分內(nèi)斜視在斜視術(shù)后仍存在，仍需繼續(xù)戴鏡矯正。

非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視臨床上比較少見，常不伴有明顯的屈光不正或僅存在較輕度的遠視，由于AC/A比率的調(diào)節(jié)性輻輳，看近時內(nèi)斜視角度明顯大于看遠的內(nèi)斜視角度，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認為，應(yīng)首選雙焦眼鏡或漸進多焦眼鏡治療，雙焦眼鏡的同一個鏡片上分為上、下兩部分，看遠處物體的時候利用鏡片的上部分，看近時用鏡片的下半部分[16-18]。阿托品散瞳行檢影驗光后，按檢影驗光的度數(shù)配鏡，看遠的鏡片應(yīng)矯正全部遠視，看近的鏡片再其基礎(chǔ)上加+3.0 D，屈光矯正后以看近時為內(nèi)隱斜為宜?；純?歲后可以逐漸減少雙焦眼鏡中看近鏡片度數(shù)，每半年重新散瞳驗光1次，根據(jù)驗光結(jié)果及眼位檢查結(jié)果，可逐次減少+0.5 D～+1.0 D給予重新配鏡。患兒8～9歲后可不再佩戴雙焦眼鏡，而改用普通鏡片。

與近視相關(guān)的內(nèi)斜視臨床上非常少見，且不存在可調(diào)節(jié)部分，其內(nèi)斜視的矯正以手術(shù)為主。術(shù)前進行驗光試鏡，明確戴鏡前和戴鏡后其內(nèi)斜視度數(shù)有無改變，明確最終斜視度數(shù)并予以手術(shù)矯正，術(shù)后傷口完全恢復(fù)即可重新驗光配鏡。

2 外斜視

對于外斜視而言，其特征是在遠距和近距的物體時外斜視角度均大于正常范圍，其癥狀有與近距工作有關(guān)的視覺疲勞癥狀等。部分外斜視患者往往在經(jīng)歷長久的精細作業(yè)后出現(xiàn)視物模糊、視力下降、視物重影或距離感誤差等不適，大部分癥狀休息后可緩解，如無法緩解，有需要藥物治療的可能。這與屈光不正患者的視疲勞癥狀多有相似，一般來說，正常情況下，人眼在看近時調(diào)節(jié)與集合是聯(lián)動的，研究產(chǎn)生多少調(diào)節(jié)則會伴有多少相應(yīng)的集合。而部分近視患者，特別是中低度近視患者，往往不愿佩戴矯正眼鏡，或在近處物視時不戴矯正眼鏡，因看近時不需要動用調(diào)節(jié)，眼鏡相應(yīng)地放棄集合，容易形成外斜視。Adriana等[19]發(fā)現(xiàn)外斜患者中合并屈光不正者占81.48%；陳靜等[20]統(tǒng)計了1 149名外斜視患者，發(fā)現(xiàn)合并屈光參差者占18.54%，多為近視性散光或近視；所以，針對伴有近視的外斜視患者，配鏡矯正很有必要。尤其手術(shù)矯正斜視后，如近視未得到配鏡矯正，外斜視一定程度上的回退也許將成為必然。

8周歲以上年齡的少年兒童散瞳驗光可采用環(huán)戊酮滴眼液，于驗光前0.5 h點雙眼2次，檢影驗光后1周需復(fù)查驗光，決定最終的屈光矯正度數(shù)；近年來，楊發(fā)明[21,22]認為年齡較長的青少年或成年人可不散瞳，小瞳驗光即可獲得準確的度數(shù)。

謝芳等[23]對135例間歇性外斜視合并屈光不正患者集合與調(diào)節(jié)比率的分析，得出結(jié)論為遠視近視等屈光不正合并異常的AC/A，打破了眼外肌之間的平衡，更容易導(dǎo)致外斜視的出現(xiàn)；吳澍濤等[24]通過對外斜視合并屈光不正人群的調(diào)查研究，認為遠視眼鏡會加重外斜視。李育等[25]總結(jié)國內(nèi)外的外斜發(fā)病與近視的關(guān)系，認為屈光不正會通過改變集合與調(diào)節(jié)等神經(jīng)支配方式，從而影響眼位，產(chǎn)生斜視。但是Godts等[26]卻發(fā)現(xiàn)，外斜視患者行準分子矯正屈光不正手術(shù)后，斜視角度并無明顯改善。因此，我們可以在外斜視患者首診時先行視力檢查，如視力正常，可直接行斜視矯正手術(shù)。如視力檢查欠佳，應(yīng)及時驗光，在能夠得到最佳矯正視力的最低矯正度數(shù)。劉隴黔[8,25]學(xué)者的觀點中，認為近視與外斜視的發(fā)生關(guān)系密切，近視眼鏡的佩戴可以一定程度上改善外斜視程度。所以，間歇性外斜視或小度數(shù)外斜視合并近視者配鏡可以給予全矯，當然，這也是以獲得最佳視力為前提。在戴鏡一段時間后定期復(fù)診，觀察斜視角度，如有改善，可暫不行手術(shù)矯正。對于較大度數(shù)的間歇性外斜視或恒定性外斜視，驗光后可暫不配鏡，先行手術(shù)矯正，術(shù)后根據(jù)矯正結(jié)果給予配鏡。

3 斜視矯正術(shù)后

顯性斜視是指眼位明顯偏斜，而且這種偏斜不是雙眼融合技能能夠克服的，一般斜視角度較大，患者行雙眼單視檢查，融合功能完全喪失或不甚健全，一旦確診，應(yīng)該積極給予手術(shù)矯正。斜視手術(shù)的預(yù)后標準[27-29]，最重要的是觀察眼位以及雙眼單視功能的恢復(fù)狀況，同時，也應(yīng)該注意有無屈光方面的變化。不同斜視患者、不同斜視類型的手術(shù)方式不同，許多國內(nèi)外學(xué)者均報道過他們對不同年齡、不同類型的斜視患者實施不同的手術(shù)方式后眼屈光狀態(tài)的動態(tài)觀察，大部分術(shù)后均產(chǎn)生不同程度的屈光改變，眼外肌手術(shù)后由于眼瞼、結(jié)膜等結(jié)構(gòu)充血水腫，眼外肌止端改變后對鞏膜壁壓力或牽拉力發(fā)生改變，以及手術(shù)切口的愈合過程、眼外肌在鞏膜壁的附著過程等一系列復(fù)雜原因均會對術(shù)眼的屈光狀態(tài)造成一定程度的影響[30-42]。尤其角膜散光，是術(shù)后不容忽視的并發(fā)癥之一，可以間接影響手術(shù)效果。

陳自新等[43]通過分析屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒術(shù)后5年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視眼位回退率較大，發(fā)生的原因與患者的年齡、發(fā)病后未能及時戴鏡矯正以及沒有雙眼單視功能均息息相關(guān)，他認為早期發(fā)現(xiàn)、早期診治、術(shù)后及時驗光換鏡是減少屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視術(shù)后眼位回退的重要手段。王貴攀等[44]對28例外斜視患者術(shù)后的長期觀察，發(fā)現(xiàn)其遠期眼位變化受多重因素影響，其中術(shù)后早期屈光矯正是重要因素之一。可見，無論是外斜視還是內(nèi)斜視，術(shù)后屈光矯正不僅僅意味著改善視力、降低術(shù)后的屈光不適，它對術(shù)后眼位控制也具有重要作用。Preslan等[32]認為斜視患者術(shù)后發(fā)生睫狀肌麻痹性屈光不正，術(shù)眼明顯散光可持續(xù)至術(shù)后4個月。吳夕等[33]認為，眼外肌手術(shù)可引起術(shù)眼散光改變，這種改變在術(shù)后6周仍存在。連黎紅等[34]也認為，斜視手術(shù)對術(shù)眼的散光有所影響，但術(shù)后4～8周均可恢復(fù)。吳勁松等[35]通過對兒童水平斜視矯正術(shù)前術(shù)后的觀察，認為兒童術(shù)后亦存在屈光改變，但術(shù)后2個月基本可恢復(fù)。總結(jié)國內(nèi)外各專家學(xué)者的觀點，斜視手術(shù)傷口的恢復(fù)時間約1～2個月左右，斜視手術(shù)對屈光狀態(tài)的影響也與手術(shù)傷口的恢復(fù)有關(guān)，建議水平斜視的成年患者術(shù)后首次驗光時間宜選擇術(shù)后2個月左右，尤其是術(shù)前合并屈光不正的患者，應(yīng)于術(shù)后2個月常規(guī)復(fù)查驗光，根據(jù)屈光改變選擇是否重新配鏡，這對斜視術(shù)后的眼位保持也是有利的，如個別病例術(shù)后視力改變明顯或有較明顯屈光不適，則應(yīng)根據(jù)具體驗光情況而定。因此，為防止斜視術(shù)后因屈光改變導(dǎo)致的眼位回退，同時，為學(xué)齡前患兒的雙眼視覺發(fā)育創(chuàng)造良好環(huán)境，建議術(shù)前存在屈光不正的患者手術(shù)后行驗光檢查，根據(jù)驗光及術(shù)后斜視矯正結(jié)果給予配鏡。因兒童尤其是學(xué)齡前兒童處于眼發(fā)育期，為避免時間過長，無法評估屈光度變化是受到手術(shù)影響還是自然發(fā)育的改變，其配鏡時間宜選擇術(shù)后2個月，最遲不應(yīng)超過4個月；年齡較大的青少年或成年人可于術(shù)后2個月后行驗光配鏡，如無明顯的屈光不適，則不必要重新?lián)Q鏡，佩戴術(shù)前的眼鏡即可。配鏡原則同前文之介紹相同。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和物質(zhì)文化水平的提高，人們對雙眼視覺質(zhì)量的要求也越來越高，各種日常生活的需要以及工作需要，例如駕車、運動健身、現(xiàn)代化機械操作、顯微外科手術(shù)操作、精密儀器的設(shè)計與制造以及更加高精尖工作的完成，每一項都需要具備敏銳的雙眼視覺功能，尤其是三維立體深度視覺。很多患者，尤其是未成年人及其家長，都對散瞳和驗光配鏡非?？咕?，也對經(jīng)治醫(yī)師的驗光配鏡處理十分不理解，有很多疑問，依從性差，這都需要我們對其進行耐心的解釋，詳細交代患者病情，闡述驗光配鏡在斜視矯正過程中重要的意義，如果屈光不正在早期沒有得到正確的矯正，將嚴重影響雙眼視覺功能的發(fā)育，影響弱視的治療，影響我們對斜視度數(shù)的判斷，尤其對于學(xué)齡前及青少年兒童來說，戴鏡只是矯正屈光的一種手段，我們的治療重心應(yīng)該放在斜視、弱視、雙眼視覺功能的搶救上。隨著近些年視光科學(xué)的高速發(fā)展，我們還可以針對患者的年齡及雙眼情況，選擇角膜塑形鏡、準分子或飛秒激光屈光矯正術(shù)等屈光矯正方式。

但目前我們對斜視患者的驗光及配鏡依然有很多未標準元素，成功的矯正斜視、恢復(fù)敏銳的雙眼視覺，需要精細的屈光矯正、精準的手術(shù)設(shè)計以及完美的手術(shù)操作。對患者及家屬來說，加強對斜視、弱視、屈光不正等常見眼病的認識，使得此類患兒及時就診，把握有利時機。對眼科醫(yī)師來說，更需要謹慎的對待每例患者，選對方式方法才能達到有條不紊。

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