韓　璐

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧 大連 116033)

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重視早期子宮內(nèi)膜癌與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后因素

韓璐

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，遼寧 大連 116033)

腹腔鏡手術(shù)已成為早期子宮內(nèi)膜癌常規(guī)治療手段之一。為降低腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率，要避免使用球囊式舉宮器，嚴(yán)格操作流程，提高腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞診斷的準(zhǔn)確性。單純腫瘤細(xì)胞陽性不影響預(yù)后，不合并其他高危因素時(shí)不建議術(shù)后輔助治療，但需全面進(jìn)行手術(shù)病理分期并報(bào)告腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞結(jié)果，陽性者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)隨訪。目前尚缺乏確切資料證明腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)率，但術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估子宮大小、臨床分期等，避免術(shù)中宮內(nèi)容溢出，降低術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。早期子宮內(nèi)膜癌的穿刺口腫瘤種植發(fā)生率低于其他婦科惡性腫瘤，術(shù)者側(cè)發(fā)生率高，組織類型差、病理級(jí)別高、術(shù)中子宮穿孔等為穿刺口種植的高危因素。遵循無瘤操作原則可減少腹腔鏡術(shù)后腹部穿刺孔腫瘤種植或轉(zhuǎn)移(port site metastases，PSM)的發(fā)生。

子宮內(nèi)膜腫瘤；腹腔鏡；預(yù)后因素

[引用本文]韓璐.重視早期子宮內(nèi)膜癌與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)不良預(yù)后因素[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(5)：417-421，439.

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma)是女性三大生殖道惡性腫瘤之一，約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，在美國(guó)、歐洲等發(fā)達(dá)地區(qū)已接近新發(fā)婦科惡性腫瘤的50%。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)報(bào)告，2015年美國(guó)子宮內(nèi)膜癌的新發(fā)病例54870例，死亡病例10170例[1]。中國(guó)每年子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)約為5萬，死亡病例數(shù)約為1.8萬[2]。

隨著科技的發(fā)展，各種內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備與器械不斷開發(fā)與完善，手術(shù)技術(shù)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后病率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于婦科疾病的診斷、治療和隨訪。越來越多的婦科醫(yī)生將腹腔鏡技術(shù)用于婦科惡性腫瘤的診斷和治療，至今已成為治療婦科惡性腫瘤的重要方法之一。而腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的關(guān)鍵點(diǎn)在于其可行性與安全性。

Childers等[3]首次于1992年將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本前瞻性研究[4-5]，在子宮內(nèi)膜癌患者腹腔鏡與開腹手術(shù)應(yīng)用的利弊上，研究對(duì)比了2616 例患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的預(yù)后、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率等。研究結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組較開腹組長(zhǎng)，術(shù)中并發(fā)癥、計(jì)劃外再手術(shù)率、再入院率和術(shù)后 30 d 內(nèi)的病死率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組(14%)低于開腹組(21%)，3年累計(jì)復(fù)發(fā)率腹腔鏡組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.14，5年生存率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有許多研究顯示腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有類似的無病生存率和總生存率[6-10]，腹腔鏡是一種安全有效的治療子宮內(nèi)膜癌的選擇。但也有一些學(xué)者對(duì)腹腔鏡操作是否增加子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散與種植風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)議。

1　腹腔鏡對(duì)腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性的影響

實(shí)施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)通常需要舉宮器的配合，腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用是否會(huì)使腫瘤細(xì)胞逆行經(jīng)輸卵管播散到腹腔？是否增加輸卵管的污染？是否增加腹腔沖洗液(peritoneal washing，PW)腫瘤細(xì)胞陽性率？

2001年Sonoda等[11]比較了低風(fēng)險(xiǎn)的子宮內(nèi)膜癌包括無宮外擴(kuò)散的G1、G2子宮內(nèi)膜癌或肌層浸潤(rùn)<50%的G3子宮內(nèi)膜癌、無宮頸或附件受累、且淋巴結(jié)取樣陰性，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)PW腫瘤細(xì)胞陽性率，LAVH的PW腫瘤細(xì)胞陽性率為10.3%、TAH為2.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者首次提出了LAVH治療低風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌與高PW腫瘤細(xì)胞陽性率有明顯關(guān)系，并認(rèn)為可能是由于使用舉宮器使腫瘤細(xì)胞逆行擴(kuò)散到腹腔。

2008年Lim S等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)46例早期子宮內(nèi)膜癌患者在腹腔鏡手術(shù)的不同階段3次取PW查腫瘤細(xì)胞，術(shù)中使用的是RUMI子宮定位系統(tǒng)和KOH陰道穹窿定位系統(tǒng)(一種宮內(nèi)球囊式舉宮器)，分別于置入前、夾閉輸卵管置入舉宮器后、手術(shù)完成后取PW。其結(jié)果顯示：1例置入舉宮器后出現(xiàn)陽性，1例完成手術(shù)后出現(xiàn)陽性，作者指出輸卵管夾可能不足以防止微小腫瘤細(xì)胞的溢出。其后，Krizova等[13]通過一項(xiàng)單盲回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用舉宮器比未使用舉宮器的子宮切除術(shù)可顯著增高PW腫瘤細(xì)胞陽性率(12.5% vs. 2.5%)，前者的輸卵管污染率也較高(22% vs. 4%)。Delair等[14]也有相同的研究報(bào)告。 Eltabbakh GH等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，由同一術(shù)者使用相同的技術(shù)和器械，對(duì)42例臨床Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡手術(shù)，分別于置入“Pelosi”舉宮器之前和之后取兩份PW，單盲性由細(xì)胞病理學(xué)家查找腫瘤細(xì)胞，結(jié)果為無論舉宮器置入前還是舉宮器置入后其PW腫瘤細(xì)胞學(xué)均為陰性，研究結(jié)果證實(shí)用舉宮器并沒有增加早期內(nèi)膜癌患者PW腫瘤細(xì)胞陽性率。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)使用舉宮器是否增加PW腫瘤細(xì)胞陽性率目前尚無定論。不同研究的腹水或PW腫瘤細(xì)胞陽性的獲得方法、涂片制備檢測(cè)方法、病理細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的閱片水平等會(huì)影響PW腫瘤細(xì)胞陽性的檢出。另外，不同研究的病歷資料中并未說明是否合并有其他高危因素，上述因素均會(huì)影響PW腫瘤細(xì)胞陽性率。為降低腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的PW腫瘤細(xì)胞陽性率，要避免使用球囊式舉宮器；嚴(yán)格操作流程，如先置入腹腔鏡并立即夾閉輸卵管、再收集腹水或PW、最后置入舉宮器；并建議采用免疫組化和分子標(biāo)記物等輔助方法鑒別PW的上皮細(xì)胞，提高診斷的敏感性和特異性。

2　腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性對(duì)預(yù)后的影響

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)使用舉宮器是否增加PW腫瘤細(xì)胞陽性率尚無定論，探討這一問題的關(guān)鍵目的在于了解PW腫瘤細(xì)胞陽性是否與早期內(nèi)膜癌患者的預(yù)后相關(guān)，腫瘤細(xì)胞陽性的患者是否需要追加術(shù)后輔助治療。

一直以來，PW腫瘤細(xì)胞陽性對(duì)子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后影響存在較大爭(zhēng)議。子宮內(nèi)膜癌的PW腫瘤細(xì)胞檢查結(jié)果作為1988年手術(shù)病理分期中Ⅲa期，2009 NCCN指南中PW腫瘤細(xì)胞陽性也是術(shù)后輔助治療的指征之一[16]。有學(xué)者認(rèn)為早期子宮內(nèi)膜癌PW腫瘤細(xì)胞陽性預(yù)后明顯差于陰性，PW腫瘤細(xì)胞陽性是獨(dú)立的影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。一份307 例子宮內(nèi)膜樣腺癌的文獻(xiàn)報(bào)道，病灶局限在宮腔的早期病例，PW腫瘤細(xì)胞陽性的5年生存率明顯低于陰性(83% vs. 97%，P=0.011)，多因素分析后認(rèn)為PW腫瘤細(xì)胞陽性及病理分級(jí)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；其中32例陽性患者，即使經(jīng)過3個(gè)療程以鉑類為基礎(chǔ)的化療，預(yù)后仍較陰性差[17]。Garg Gunjai等[18]的一項(xiàng)14704例子宮內(nèi)膜癌大樣本研究結(jié)果顯示，PW腫瘤細(xì)胞陽性率為 3.16%， 多因素分析發(fā)現(xiàn)PW腫瘤細(xì)胞陽性是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一份關(guān)于Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度與術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后關(guān)系的研究中，PW腫瘤細(xì)胞陽性的盆腔復(fù)發(fā)率為90%(19/21)，高于陰性者，且PW腫瘤細(xì)胞陰性的無瘤生存率及總生存率高，提示PW腫瘤細(xì)胞陽性是影響Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)和預(yù)后的獨(dú)立因素[19]。

而其后來自多項(xiàng)大樣本病例研究發(fā)現(xiàn)，PW腫瘤細(xì)胞陽性并不影響患者的預(yù)后，與腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不相關(guān)，因此新的2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)[20]已不再將PW腫瘤細(xì)胞陽性作為增加分期的因素，但注明了如果腹水或PW中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞時(shí)應(yīng)單獨(dú)報(bào)告。李小毛等[21]研究顯示：早期子宮內(nèi)膜癌中PW腫瘤細(xì)胞陽性的復(fù)發(fā)率為陰性的2倍，陽性的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率高于陰性，5年總生存率、無進(jìn)展生存率低于陰性，提示在早期子宮內(nèi)膜癌患者中PW腫瘤細(xì)胞陽性是不良預(yù)后因素。但在多因素校正混雜因素后顯示，PW腫瘤細(xì)胞陽性對(duì)生存時(shí)間、無進(jìn)展生存時(shí)間無顯著性影響，PW腫瘤細(xì)胞陽性并不是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立預(yù)后影響因素。Kodama等[22]研究發(fā)現(xiàn)PW腫瘤細(xì)胞陽性的患者并未因接受術(shù)后輔助化療而改善其5年無瘤生存率和總生存率。Lim S等[12]研究中，對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡子宮切除術(shù)的PW腫瘤細(xì)胞陽性的2例患者，術(shù)后并未給予輔助治療，中位隨訪18個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

盡管2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌分期已不再將腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果作為分期依據(jù)，更多的學(xué)者主張單純PW腫瘤細(xì)胞陽性不影響預(yù)后，若不合并其他高危因素時(shí)不建議術(shù)后輔助治療，但仍然需要全面的手術(shù)病理分期時(shí)繼續(xù)行腹腔沖洗液或腹水的腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)于陽性的患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)隨訪，警惕遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3　腹腔鏡與陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)

在實(shí)施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)置入舉宮器后，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)宮腔內(nèi)容物沿操縱桿流出，隨內(nèi)容物流出的破碎腫瘤組織是否會(huì)增加陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)率？子宮離體后經(jīng)陰道取出過程中的擠壓或子宮過大分割子宮也會(huì)造成宮內(nèi)物的溢出與暴露，是否也會(huì)增加陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)的幾率？

Yun-Hyun Cho等[23]對(duì)1997年1月至2006年4月手術(shù)病理分期為Ⅰ期和Ⅱ期的317例接受腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)或者經(jīng)腹子宮切除術(shù)的子宮癌患者進(jìn)行回顧性分析。腹腔鏡手術(shù)188例、開腹161例中，兩組患者手術(shù)分期、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、淋巴結(jié)移除數(shù)量等沒有差異。4例陰道殘端復(fù)發(fā)發(fā)生在腹腔鏡組，但與開腹手術(shù)組相比，兩組之間無病生存期及總生存時(shí)間無明顯差別。Berlev IV等[24]回顧了2010年9月至2014年9月的513例子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，其中304例患者(59.2%)行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)，209例患者(40.8%)行腹腔鏡下全子宮與雙附件及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)， 在隨訪期間有4例復(fù)發(fā)：3例患者在陰道殘端發(fā)現(xiàn)了腺癌細(xì)胞，1例漿液性乳頭狀子宮內(nèi)膜癌在術(shù)后第1年于腹部和骨盆發(fā)生了轉(zhuǎn)移。昊逸等[25]報(bào)道了1例臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜鱗腺癌在術(shù)后第13個(gè)月發(fā)現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā)。

目前早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)僅為個(gè)案報(bào)道，尚缺乏確切資料證明腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)率。但術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估子宮大小、臨床分期、病理分型等，置入舉宮杯后環(huán)扎宮頸避免宮內(nèi)容溢出，避免子宮取出過程中分割子宮，以降低術(shù)后陰道斷端復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4　腹腔鏡與穿刺孔種植轉(zhuǎn)移

腹腔鏡手術(shù)不同于開腹手術(shù)，需使用trocar經(jīng)過腹壁穿刺口進(jìn)行操作，腹腔鏡術(shù)后腹部穿刺孔腫瘤種植或轉(zhuǎn)移(port site metastases，PSM)陸續(xù)見有報(bào)道。PSM是腹腔鏡術(shù)后早期、與腹膜轉(zhuǎn)移無關(guān)的僅發(fā)生在腹壁上一個(gè)或多個(gè)穿刺孔瘢痕組織或切口區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)[26]。子宮內(nèi)膜癌的PSM是否會(huì)高于其他婦科惡性腫瘤？子宮內(nèi)膜癌PSM發(fā)生的高危因素有哪些？

D?br?nte等[27]首次于1978年報(bào)道了PSM，婦科及外科惡性腫瘤的腹腔鏡術(shù)后的PSM總發(fā)病率約1%～2%[28]。 Zivanovie O等[29]對(duì)1694例腹腔內(nèi)惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后20例出現(xiàn)PSM(1.18%)，PSM發(fā)生率子宮內(nèi)膜癌為0.18%，宮頸癌為1.25%，卵巢癌/輸卵管癌/腹膜癌為1.96%，子宮內(nèi)膜癌PSM發(fā)生率低于其他婦科惡性腫瘤。但Martínez A等[30]的資料顯示婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后PSM發(fā)生率為0.4%，宮頸癌0.43%，內(nèi)膜癌為0.33%，子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌PSM并無差別。

PSM有孤立性和非孤立性兩種，孤立性PSM是指腫瘤僅穿刺孔復(fù)發(fā)無其他部位復(fù)發(fā)的證據(jù)，非孤立性PSM是指腫瘤在包括穿刺孔及其他部位同時(shí)復(fù)發(fā)。Palomba S等[31]報(bào)道了12例腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期術(shù)后PSM，孤立性PSM 4例，其中3例為早期子宮內(nèi)膜腺癌G2，1例ⅡB期G2；非孤立性PSM 8例，50%組織學(xué)分型差，60%高級(jí)別，組織分型差與分級(jí)高是非孤立PSM的高危因素。PSM高危因素是手術(shù)技術(shù)、器械的污染、煙囪效應(yīng)、氣腹對(duì)局部免疫反應(yīng)的影響等?！盁焽栊?yīng)”使CO2沿穿刺套管泄漏造成腫瘤細(xì)胞種植于穿刺孔，提高了手術(shù)器械帶瘤率及穿刺孔轉(zhuǎn)移率[32]。但Reymond MA等[33]發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡手術(shù)中并沒有使用CO2，卻有關(guān)于術(shù)后PSM的報(bào)道，認(rèn)為CO2并不是PSM的主要原因。符淳等[34]也并沒有發(fā)現(xiàn)與CO2有關(guān)的影響腫瘤細(xì)胞種植和轉(zhuǎn)移的相關(guān)分子表達(dá)，支持了Reymond MA的觀點(diǎn)。

近年來隨著機(jī)器人腹腔鏡越來越多的用于婦科惡性腫瘤，陸續(xù)出現(xiàn)了關(guān)于子宮內(nèi)膜癌機(jī)器人腹腔鏡分期術(shù)后PSM的報(bào)道。 L?onnerfors C等[35]報(bào)道475例中發(fā)現(xiàn)9例PSM(1.9%)，其中8例術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)為局部晚期或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大于Ⅲ期、高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生PSM的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，標(biāo)本取出孔PSM發(fā)生率要高4倍。 Barraez D等[36]報(bào)道了438例患者接受了機(jī)器人腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，384例早期、54例晚期。4例PSM(0.9%)，其中2例為孤立性PSM，未發(fā)現(xiàn)PSM的危險(xiǎn)因素。另有研究報(bào)道1例行機(jī)器人腹腔鏡早期內(nèi)膜癌分期手術(shù)因術(shù)中子宮穿孔術(shù)后發(fā)生PSM的病例，認(rèn)為子宮穿孔可能增加PSM的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

不伴有高危因素的早期子宮內(nèi)膜癌的PSM發(fā)生率低于其他婦科惡性腫瘤，術(shù)者側(cè)操作口的PSM發(fā)生率高于其他部位，組織類型差、病理級(jí)別高、子宮穿孔、腫瘤破碎、器械污染等均為造成PSM的高危因素。針對(duì)高危因素應(yīng)采取一系列預(yù)防措施，腹腔鏡監(jiān)視下放置舉宮器避免子宮穿孔，固定套管針盡量減少器械進(jìn)出套管孔的次數(shù)，緩慢充、放氣減少煙囪效應(yīng)，淋巴結(jié)整塊切除后即刻放入取物袋、監(jiān)視下取出，手術(shù)結(jié)束前蒸餾水聚維酮碘液沖洗器械、穿刺器等均可減少PSM的發(fā)生。

5　結(jié)　語

對(duì)腹腔鏡手術(shù)是否增加早期子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散與種植風(fēng)險(xiǎn)一直存有爭(zhēng)議。無論腹腔鏡操作是否會(huì)增加PW腫瘤細(xì)胞陽性率或?qū)︻A(yù)后有無影響，以及能否增加術(shù)后陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)術(shù)前全面的評(píng)估臨床分期、病理類型、病理分級(jí)，選擇合適的舉宮杯、嚴(yán)格操作流程、遵循無瘤原則，避免子宮腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞逆行經(jīng)輸卵管播散到腹腔和順行擴(kuò)散到陰道穹隆的可能。腹腔鏡術(shù)后發(fā)生PSM是腹腔鏡特有的并發(fā)癥，但少見。選擇無高危因素病人、改進(jìn)手術(shù)技巧，減少腫瘤細(xì)胞污染器械與穿刺口的機(jī)會(huì)可減少PSM的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)是一種有效的手術(shù)方式，并不會(huì)惡化早期子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后。

[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics[J]．CA Cancer J Clin, 2015, 65(1):5-29．

[2] 廖秦平,楊曦.子宮內(nèi)膜癌篩查及早期診斷的現(xiàn)狀及展望[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(7):481-484.

[3] Childers JM, Surwit EA．Cornbined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer[J]．Gynecol Oncol,1992, 45(1):46-51.

[4] Walker JL, Piedmonte MR, pirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2 [J]. J Clin Oncol， 2009,27(32):5331-5336.

[5] Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study [J]. J Clin Oncol, 2012, 30(7):695-700.

[6] Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2[J].J Clin Oncol，2009,27(32):5331-5336.

[7] Janda M, Gebski V, Brand A, et al. Quality of life after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for stage I endometrial cancer (LACE): a randomised trial[J]. Lancet Oncol, 2010, 11(8): 772-780.

[8] Obermair A, Janda M, Baker J, et al. Improved surgical safety after laparoscopic compared to open surgery for apparent early stage endometrial cancer:Results from a randomised controlled trial[J].Eur J Cancer,2012,48(8):1147-1153.

[9] Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Recurrence and survival a er random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study[J]. J Clin Oncol, 2012, 30(7):695-700.

[10] Palomba S, Falbo A, Russo T, et al. Updating of a recent meta-analysis of randomized controlled trials to assess the safety and the efficacy of the laparoscopic surgery for treating early stage endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol,2009,114(1):135-136.

[11] Sonoda Y, Zerbe M, Smith A, et al. High incidence of positive peritoneal cytology in low-risk endometrial cancer treated by laparoscopically assisted vaginal hysterectomy[J]. Gynecol Oncol,2001,80(3):378-382.

[12] Lim S, Kim HS, Lee KB, et al. Does the use of a uterine manipulator with an intrauterine balloon in total laparoscopic hysterectomy facilitate tumor cell spillage into the peritoneal cavity in patients with endometrial cancer?[J]. Int J Gynecol Cancer,2008, 18(5):1145-1149.

[13] Krizova A,Clarke BA,Bernardini MQ,et al.Histologic Artifacts in Abdominal, Vaginal, Laparoscopic,and Robotic Hysterectomy Specimens: A Blinded,Retrospective Review[J].Am J Surg Pathol,2011,35(1):115-126.

[14] Delair DF, Soslow RA, Gardner GJ,et al. Tumoral displacement into fallopian tubes in patients undergoing robotically assisted hysterectomy for newly diagnosed endometrial cancer[J]. Int J Gynecol Pathol, 2013,32(2):188-192.

[15] Eltabbakh GH，Mount SL．Laparaseopic surgery doeB not increase the positive peritoneal cytology among women with endometrial carcinoma[J]. Gyneeol Oneol,2006, 100(2): 361-364．

[16] Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva cervix, and endometrium [J]．Int J Gynaecol Obstet,2009,105(2): 103-104．

[17] Saga Y, Imai M, Jobo T,et al．Is peritoneal cytology a prognostic factor of endometrial cancer confined to the uterus?[J]．Gynecol Oncol, 2006, 103(1): 277-280．

[18] Garg Gunjal，Gao Feng，Wright Jason D，et al. Positive peritoneal cytology is an independent risk-factor in early stage endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol, 2013,128(1):77-82.

[19] 李明珠, 王志啟, 趙麗君,等. Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(6):455-499.

[20] Mariani A, Dowdy SC, Podratz KC. New surgical staging of en-dometrial cancer: 20 years later[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2009，105(2): 110-111.

[21] 李小毛,楊曉輝,葉輝霞,等.早期子宮內(nèi)膜癌患者腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(8):591-595.

[22] Kodama J, Seki N, Ojima Y,et al. Efficacy and prognostic implications of administering adjuvant chemotherapy to patients with endometrial cancer that is confined to the uterus[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007, 131(1):76-80.

[23] Yun-Hyun Cho, Dae-Yeon Kim, Jong-Hyeok Kim, et al. Laparoscopic management of early uterine cancer: 10-year experience in Asan Medical Center[J]. Gynecol Oncol，2007, 106(3): 585-590.

[24] Berlev IV, Nekrasova EA, Urmancheeva AF,et al. Results of laproscopic sugery for endometrial cancer :experience of the N.N.Petrov research institute of oncology[J]. Vopr Onkol, 2015,61(3):362-368.

[25] 昊逸,丘瑾,呂嘉,等. 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)治療肥胖型早期子宮內(nèi)膜癌17例[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2011,11(1): 47-49.

[26] Reymond MA, Schneider C, Kastl S，et al. The pathogenesis of port-site recurrences [J].J Gastrointest Surg,1998,2(5):406-414．

[27] D?br?nte Z, Wittmann T, Karácsony G. Rapid development of malignant metastases in the abdominal wall after laparoscopy[J]. Endoscopy,1978, 10(2):127-130.

[28] Ramirez PT, Wolf JK, Levenback C. Laparoscopic port-site metastases: etiology and prevention[J]. Gynecol Oncol, 2003, 91(1) :179-189．

[29] Zivanovic O, Sonoda Y, Diaz JP, et al．The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underly-ing malignant disease[J]. Gynecol Oncol, 2008, 111(3) : 431-437．

[30] Martínez A, Querleu D, Leblanc E, et al. Low incidence of port-site metastases after laparoscopic staging of uterine cancer[J]. Gynecol Oncol，2010, 118(2) : 145-150．

[31] Palomba S，F(xiàn)albo A，Russo T，et al． Port-site metastasis after laparoscopic surgical staging of endometrial cancer: a systematic review of the published and unpublished data[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(4) : 531-537.

[32] Yenen MC, Dede M, Alanbay I, et al. Port-site metastasis after laparoscopic extraperitoneal paraaortic lymphadenectomy for stageiib squamous cell carcinoma of the cervix[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2009, 16(2) : 227-230．

[33] Reymond MA, Schneider C, Kastl S, et al. The pathogenesis of port-site recurrences[J]. J Gastrointest Surg，1998,2(5) : 406-414．[34] 符淳，李光儀，劉鳳英，等. CO2氣腹下子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)對(duì)癌細(xì)胞種植和轉(zhuǎn)移的影響[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2008,33(2):130-137.

[35] L?onnerfors C, Bossmar T, Persson J. Port-site metastases following robot-assisted laparoscopic surgery for gynecological malignancies[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013, 92(12):1361-1368.

[36] Barraez D, Godoy H, McElrath T, et al. Low incidence of port-site metastasis after robotic assisted surgery for endometrial cancer staging: descriptive analysis[J]. J Robot Surg, 2015,9(1):91-95.

[37] Palomba S, Mandato VD, La Sala GB, et al. Isolated port-site metastasis after robotic hysterectomy for stage IA endometrial adenocarcinoma[J]. Obstet Gynecol, 2014,123(3):664.

Pay attention to early endometrial cancer and adverse prognostic factors associated with laparoscopic surgery

HAN Lu

(MaternityHospitalAffiliatedtoDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China)

Laparoscopic surgery has become one of the treatment methods for early endometrial cancer. In order to reduce the positive rate of tumor cells in peritoneal lavage fluid, the operator should avoid the use of balloon type uterine manipulator, strict operating procedures, and improve the accuracy of diagnosis of tumor cells in peritoneal lavage fluid. Tumor cell positivity alone had no prognostic effect and adjuvant therapy should not be performed without other risk factors. But it is needed to be associated with comprehensive pathological report and peritoneal lavage fluid result. If a positive result with tumor cells is obtained, close monitoring of follow-up is required. It is lack of exact data showing that laparoscopic surgery can increase the vaginal stump recurrence rate. But a comprehensive assessment of the size of the uterus before surgery and clinical staging need to be performed. Uterine content overflow should be avoided during surgery to reduce the risk of vaginal stump recurrence. Tumor implantation at the puncture site for early endometrial cancer has lower incidence than other gynecologic malignant tumors, occurs more frequently at the operator site and are pathologically poorly differentiated and high grade. Uterine perforation during operation is a risk factor for tumor implantation at the puncture site. Obey of non-tumor operation principle can reduce the occurrence of tumor implantation or port site metastases.

endometrial neoplasms; laparoscopy; prognostic factors

大連市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014E14SF160)

韓 璐(1963-)，女，遼寧大連人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：婦科腫瘤的微創(chuàng)診治。E-mail:13940801858@163.com

??述評(píng)

10.11724/jdmu.2016.05.01

R737.33

A

1671-7295(2016)05-0417-05

2016-04-24；

2016-04-30)