方興超，史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 胃腸外科三，安徽 蕪湖 241000)

?

機(jī)器人手術(shù)治療直腸癌的研究進(jìn)展

方興超，史良會

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 胃腸外科三，安徽 蕪湖 241000)

目前，機(jī)器人直腸手術(shù)在直腸癌的治療中發(fā)揮著重要作用，其安全可行性也已在臨床實踐中得到證實。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人系統(tǒng)具有中轉(zhuǎn)率低，并發(fā)癥少，能更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)功能等優(yōu)點(diǎn)，且機(jī)器人手術(shù)簡便易學(xué)。但機(jī)器人系統(tǒng)并非完美，由于手術(shù)成本較高，影響了它的廣泛應(yīng)用，而且觸覺反饋的缺失也不能忽視。隨著科技進(jìn)步，機(jī)器人系統(tǒng)將日趨完善，有望引領(lǐng)結(jié)直腸手術(shù)新潮流。

機(jī)器人；直腸癌；手術(shù)治療

[引用本文]方興超，史良會.機(jī)器人手術(shù)治療直腸癌的研究進(jìn)展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(5)：511-514.

1　機(jī)器人手術(shù)的安全性

1991年Jacobs等[1]報道了首例腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，自此開啟了結(jié)直腸手術(shù)的新時代。后經(jīng)大量專家學(xué)者的臨床實踐證明，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)完全可以媲美開放手術(shù)，并在術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面具有優(yōu)勢。盡管腹腔鏡對直腸手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍有一定的局限性，如三維視覺的喪失、手術(shù)器械自由度的限制、生理震顫和“支點(diǎn)”作用的放大等。

機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，有效避免了這一缺點(diǎn)，提高了外科醫(yī)生的效率[2]。Uhrich等[3]證明，在不舒服的姿勢下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，會增加外科醫(yī)生疲勞和醫(yī)源性損傷。機(jī)器人外科的發(fā)展開始于20世紀(jì)80年代，當(dāng)時主要集中在遠(yuǎn)程手術(shù)的發(fā)展。2000年美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)使用達(dá)芬奇系統(tǒng)(Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，美國)，這是現(xiàn)在唯一可用于微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)。

關(guān)于使用達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)完成機(jī)器人結(jié)腸手術(shù)的第一篇文章是由Weber等[4]發(fā)表的右半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸良性病變切除的病例報告。Pigazzi等[5]和Hellan等[6]在2006年發(fā)表了第一篇關(guān)于機(jī)器人直腸切除的文章，第一次系列報道了連續(xù)39例直腸癌切除，并認(rèn)為這種技術(shù)是安全可行的。在亞洲，第一例機(jī)器人直腸手術(shù)是由Baik等[7]在2006年6月進(jìn)行的全直腸系膜切除術(shù)。該作者還報道了第一例機(jī)器人子宮擴(kuò)大切除術(shù)[8]。 Ng等[9]也報道了香港第一例機(jī)器人經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)。

關(guān)于機(jī)器人結(jié)直腸切除術(shù)價值的數(shù)據(jù)還很少，但結(jié)果看似和那些傳統(tǒng)腹腔鏡方法相似[10]。目前還沒有最后的結(jié)論。近年來已陸續(xù)有許多學(xué)者嘗試此項手術(shù)，并進(jìn)行隨機(jī)對照研究，試驗結(jié)果也提供了一些有價值的信息。

Baek等[11]對 64例無手術(shù)死亡病例的直腸癌切除術(shù)患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)中平均失血200 mL，中轉(zhuǎn)率9.4%，吻合口漏率7.7%；平均清掃淋巴結(jié)數(shù)為14.5枚，距腫瘤切緣3.4 cm，吻合口活檢均陰性；術(shù)后23個月后發(fā)現(xiàn)6例患者原位復(fù)發(fā)，無病生存率為73.7%。Luca等[12]進(jìn)行的一項研究中對74例機(jī)器人直腸切除患者的術(shù)后性功能和排尿功能進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)設(shè)備有助于在直腸癌切除手術(shù)中保護(hù)患者的性功能和排尿功能。有學(xué)者對機(jī)器人直腸切除術(shù)中的失血進(jìn)行研究，并在報道中提到在手術(shù)的49例患者中，僅有1名患者需要輸血[5]。相比之下，在105例開腹手術(shù)中需要輸血的患者達(dá)到了12例。Shiomi等[13]在113個連續(xù)的伴隨有12例T4期腫瘤患者的機(jī)器人直腸切除術(shù)研究中，沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)和院內(nèi)死亡病例， Clavien III / IV并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%，得出機(jī)器人設(shè)備在執(zhí)行復(fù)雜手術(shù)中有助于達(dá)到非常低的發(fā)病率和中轉(zhuǎn)率。

2　機(jī)器人VS腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的比較研究

deSouza等[14]對36例進(jìn)行連續(xù)機(jī)器人手術(shù)和46例使用腹腔鏡輔助外科手術(shù)的患者資料進(jìn)行比較，得出機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)是安全可行的，并從圍手術(shù)期和吻合口活檢結(jié)果來看，完全可與開腹手術(shù)相媲美。在中低位直腸癌的治療上機(jī)器人組較腹腔鏡組效果更顯著。Kang等[15]比較開腹、腹腔鏡和機(jī)器人3組中低位直腸癌患者的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間更短，痛苦少，標(biāo)本質(zhì)量更好。3組術(shù)后3年無病生存率相似。Patriti等[16]對29例機(jī)器人和37例腹腔鏡手術(shù)患者分別隨訪1年，并進(jìn)行了對照研究，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)效果相似，但腹腔鏡組的中轉(zhuǎn)率更高：7% vs. 0%。

Lin等[17]完成的一項薈萃分析報告指出，機(jī)器人手術(shù)在中轉(zhuǎn)率方面具有明顯優(yōu)越性。由Trastulli等[18]完成的另一項薈萃分析中，比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌，結(jié)果顯示兩組間中轉(zhuǎn)率差異有顯著性意義，而在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后疾病死亡率和手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量方面差異無顯著性意義。由Ortiz-Oshiro等[19]進(jìn)行的薈萃分析也得出了類似的結(jié)論。由Scarpinata 等[20]完成的文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧報告中，排除了結(jié)腸切除術(shù)的研究，他們認(rèn)為，有證據(jù)表明，機(jī)器人手術(shù)對于患者，特別是肥胖或男性患者可能會提供一個更好的短期效果；對那些術(shù)前經(jīng)過放療和腫瘤位置較低的患者也可能會有一個較好的效果；目前還沒有證據(jù)表明在吻合口漏、切緣或自主功能的保護(hù)方面上有任何區(qū)別。

Park等[21]對217例采用微創(chuàng)手術(shù)治療直腸癌的患者進(jìn)行了一項前瞻性研究，其中采用機(jī)器人手術(shù)者133例，采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)者84例；結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)在住院時間和中轉(zhuǎn)率(0%和7.1%)方面較腹腔鏡具有優(yōu)勢，差異有顯著性意義；經(jīng)5年的隨訪，兩組的總體生存率和無病生存率相似。Saklani等[22]在為期3年的隨訪研究中也報道了類似的結(jié)果。

最近出版的薈萃分析中Xiong B等[23]對腹腔鏡和機(jī)器人直腸手術(shù)在安全性和有效性方面進(jìn)行了比較分析，他們納入了8項研究的全部1229例患者，其中包括554例機(jī)器人和675例腹腔鏡病例，得出機(jī)器人手術(shù)是安全可行的，但兩組在手術(shù)切緣或術(shù)后性功能方面差異無顯著性意義。

綜上所述，機(jī)器人直腸切除術(shù)是安全可行的，在短期和長期效果方面完全可媲美腹腔鏡手術(shù)，且在某些方面具有一定的優(yōu)勢，如住院時間短、中轉(zhuǎn)率低和功能恢復(fù)更好等。一些特殊群體，如低位的直腸癌、男性和/或肥胖患者、局部晚期直腸癌的患者也許是可以從機(jī)器人手術(shù)方法中獲益最大的。

3　機(jī)器人直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

要在直腸癌手術(shù)中使用機(jī)器人設(shè)備，醫(yī)生不僅需要具有熟練的外科手術(shù)技術(shù)，還要進(jìn)行機(jī)器人系統(tǒng)操作方面的培訓(xùn)，側(cè)重點(diǎn)是針對觸覺反饋損失的培訓(xùn)。機(jī)器人系統(tǒng)是從一個遠(yuǎn)離病人的控制臺進(jìn)行操作，需要主刀醫(yī)生和助手之間良好的協(xié)調(diào)。

機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)勢是不太需要進(jìn)行先前的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，先前經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練的與沒有經(jīng)過培訓(xùn)的外科醫(yī)生比較，機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線差異無顯著性意義。Giulianotti等[24]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的縫合、打結(jié)或儀器使用等程序方面的學(xué)習(xí)過程很短。

關(guān)于機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究目前很少。Bokhari等[25]估計對于一個外科醫(yī)生必須具有50個機(jī)器人直腸手術(shù)的經(jīng)驗積累總和(cumulative summation，CUSUM)后才能精通這項技術(shù)。 Sng等[26]發(fā)表了1篇學(xué)習(xí)曲線多相分析的文章，第一階段外科醫(yī)生選擇容易的病例(約35例)進(jìn)行操作；第二階段，在具有了第一階段的練習(xí)經(jīng)驗后，外科醫(yī)生可以進(jìn)行更復(fù)雜的手術(shù)(100例)；然后醫(yī)生進(jìn)入鞏固階段。Buchs等[27]報道，使用動物/尸體模型或通過可視化的視頻剪輯或參加到課程中進(jìn)行模擬練習(xí)，可以縮短學(xué)習(xí)過程。在最近的一項研究中，Byrn等[28]比較了最初的43例機(jī)器人直腸手術(shù)和之后42例，發(fā)現(xiàn)之后的42例的手術(shù)時間和成本顯著降低。

4　成本效益研究

機(jī)器人直腸手術(shù)的一個缺陷是手術(shù)成本的增加，這是其廣泛應(yīng)用的主要障礙。成本分析可能因使用的標(biāo)準(zhǔn)和分析的項目不同而有差異。直腸癌的病程較長，如果只分析圍手術(shù)期或術(shù)后5年期，造口成本、生活質(zhì)量或局部復(fù)發(fā)，可能有很大的差異。成本分析結(jié)果的差異很多也取決于醫(yī)療體系的特點(diǎn)。目前還沒有高質(zhì)量的關(guān)于成本問題結(jié)論性的文章。

Delaney等[29]報道機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)在醫(yī)院成本上顯著增加，每臺腹腔鏡手術(shù)2946美元vs.機(jī)器人切除3721.5美元，主要是由于術(shù)中費(fèi)用的增加，包括機(jī)器人腹腔鏡器械和無菌單(每箱約350美元)，而不包括用于機(jī)器人采購和維護(hù)的成本。手術(shù)時間方面，腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間中位數(shù)為108 min，機(jī)器人手術(shù)組的時間中位數(shù)為165 min，差異有顯著性意義。但Rawlings等[30]研究中，在手術(shù)人員和時間成本方面兩者差異無顯著性意義。

Park等[21]對150例腹腔鏡直腸癌手術(shù)病例和機(jī)器人直腸癌手術(shù)病例對比分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)方式增加了圍手術(shù)期的成本，機(jī)器人手術(shù)組患者平均支付的費(fèi)用約為腹腔鏡手術(shù)組的2.34倍。這些作者提出的成本效益研究包括遠(yuǎn)期的效果、腫瘤學(xué)效果和功能預(yù)后。Bodner等[31]也報道了類似的結(jié)果。

5　結(jié)　論

雖然機(jī)器人直腸癌手術(shù)費(fèi)用昂貴，但其安全性和可行性已被證明。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)率較低且手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量更好，可能會潛在提高患者生存率。盡管初始報道是可行的，仍需大量隨機(jī)的臨床試驗以確定機(jī)器人直腸癌手術(shù)的安全性、有效性、遠(yuǎn)期的腫瘤學(xué)效果和功能獲益情況。隨著手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的迅速發(fā)展，未來的機(jī)器人系統(tǒng)將日趨完善。

[1] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3): 144-150.

[2] Lanfranco AR, Castellanos AE, Desai JP, et al. Robotic surgery: a current perspective[J]. Ann Surg, 2004, 239(1): 14-21.

[3] Uhrich ML, Underwood RA, Standeven JW, et al. Assessment of fatigue, monitor placement, and surgical experience during simulated laparoscopic surgery[J]. Surg Endosc, 2002, 16(4): 635-639.

[4] Weber PA, Merola S, Wasielewski A, et al. Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease[J]. Dis Colon Rectum, 2002, 45(12): 1689-1694.

[5] Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, et al. Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2006, 20(10): 1521-1525.

[6] Hellan M, Anderson C, Ellenhorn JD, et al. Short-term outcomes after robotic-assisted total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(11): 3168-3173.

[7] Baik SH, Lee WJ, Rha KH, et al. Robotic total mesorectal excision for rectal cancer using four robotic arms[J]. Surg Endosc, 2008, 22(3): 792-797.

[8] Baik SH, Kim YT, Ko YT, et al. Simultaneous robotic total mesorectal excision and total abdominal hysterectomy for rectal cancer and uterine myoma[J]. Int J Colorectal Dis, 2008, 23(2): 207-208.

[9] Ng SS, Lee JF, Yiu RY, et al. Telerobotic-assisted laparoscopic abdominoperineal resection for low rectal cancer: report of the first case in Hong Kong and China with an updated literature review[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(17): 2514-2518.

[10] Shin JY. Comparison of Short-term Surgical Outcomes between a Robotic Colectomy and a Laparoscopic Colectomy during Early Experience[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(1): 19-26.

[11] Baek JH, McKenzie S, Garcia-Aguilar J, et al. Oncologic outcomes of robotic-assisted total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer[J]. Ann Surg, 2010, 251(5): 882-886.

[12] Luca F, Valvo M, Ghezzi TL, et al. Impact of robotic surgery on sexual and urinary functions after fully robotic nerve-sparing total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Ann Surg, 2013, 257(4): 672-678.

[13] Shiomi A, Kinugasa Y, Yamaguchi T, et al. Robot-assisted rectal cancer surgery: short-term outcomes for 113 consecutive patients[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(9): 1105-1111.

[14] deSouza AL, Prasad LM, Ricci J, et al. A comparison of open and robotic total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma[J]. Dis Colon Rectum, 2011, 54(3): 275-282.

[15] Kang J, Yoon KJ, Min BS, et al. The impact of robotic surgery for mid and low rectal cancer: a case-matched analysis of a 3-arm comparison--open, laparoscopic, and robotic surgery[J]. Ann Surg, 2013, 257(1): 95-101.

[16] Patriti A, Ceccarelli G, Bartoli A, et al. Short- and medium-term outcome of robot-assisted and traditional laparoscopic rectal resection[J]. JSLS, 2009, 13(2): 176-183.

[17] Lin S, Jiang HG, Chen ZH, et al. Meta-analysis of robotic and laparoscopic surgery for treatment of rectal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(47): 5214-5220.

[18] Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R, et al. Robotic resection compared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short-term outcome[J]. Colorectal Dis, 2012, 14(4): e134-e156.

[19] Ortiz-Oshiro E, Sánchez-Egido I, Moreno-Sierra J, et al. Robotic assistance may reduce conversion to open in rectal carcinoma laparoscopic surgery: systematic review and meta-analysis[J]. Int J Med Robot, 2012, 8(3): 360-370.

[20] Scarpinata R, Aly EH. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(2): 253-262.

[21] Park EJ, Cho MS, Baek SJ, et al. Long-term oncologic outcomes of robotic low anterior resection for rectal cancer: a comparative study with laparoscopic surgery[J]. Ann Surg, 2015, 261(1): 129-137.

[22] Saklani AP, Lim DR, Hur H, et al. Robotic versus laparoscopic surgery for mid-low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation therapy: comparison of oncologic outcomes[J]. Int J Colorectal Dis, 2013, 28(12): 1689-1698.

[23] Xiong B, Ma L, Zhang C, et al. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a meta-analysis[J]. J Surg Res, 2014, 188(2): 404-414.

[24] Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital[J]. Arch Surg, 2003, 138(7): 777-784.

[25] Bokhari MB, Patel CB, Ramos-Valadez DI, et al. Learning curve for robotic-assisted laparoscopic colorectal surgery[J]. Surg Endosc, 2011, 25(3): 855-860.

[26] Sng KK, Hara M, Shin JW, et al. The multiphasic learning curve for robot-assisted rectal surgery[J]. Surg Endosc, 2013, 27(9): 3297-3307.

[27] Buchs NC, Pugin F, Volonté F, et al. Impact of robotic general surgery course on participants' surgical practice[J]. Surg Endosc, 2013, 27(6): 1968-1972.

[28] Byrn JC, Hrabe JE, Charlton ME. An initial experience with 85 consecutive robotic-assisted rectal dissections: improved operating times and lower costs with experience[J]. Surg Endosc, 2014, 28(11): 3101-3107.

[29] Delaney CP, Lynch AC, Senagore AJ, et al. Comparison of robotically performed and traditional laparoscopic colorectal surgery[J]. Dis Colon Rectum, 2003, 46(12): 1633-1639.

[30] Rawlings AL, Woodland JH, Vegunta RK, et al. Robotic versus laparoscopic colectomy[J]. Surg Endosc, 2007, 21(10): 1701-1708.

[31] Bodner J, Augustin F, Wykypiel H, et al. The da Vinci robotic system for general surgical applications: a critical interim appraisal[J]. Swiss Med Wkly, 2005, 135(45-46): 674-678.

Advances of robotic surgery as a treatments for rectal cancer

FANG Xing-chao, SHI Liang-hui

(TheThirdDepartmentofGastrointestina,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege，Wuhu241000，China)

The robot rectal surgery, which plays an important role in the treatment of rectal cancer, has been carried out clinically recently. Meanwhile, its safety and feasibility have also been confirmed in clinical practice.The robot system shows many advantages such as lower conversive rate, less complications and better protection of autonomic nerve function in the pelvic cavity, when compared to laparoscopicsurgery. Simultaneously, it is easy to learn. However, the robot system is not perfect.First of all, the increase in the cost of such surgery is a major obstacle to a wide range of applications. And the lack of tactile feedback can not be ignored either. With the progress of science and technology, the robot system will be perfected and expected to lead the new trend of colorectal surgery.

robot； colorectal cancer； surgery

方興超(1992-)，男，安徽亳州人，碩士研究生。E-mail：fxc3315@163.com

??述

10.11724/jdmu.2016.05.23

R65

A

1671-7295(2016)05-0511-04

2016-05-25；

2016-09-09)