麥小妮，鄧陽丹，陳志雄，梁雪梅，徐雪梅，古柳根

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采用奧馬哈系統(tǒng)分析宮頸癌病人延誤就醫(yī)原因的質(zhì)性研究

麥小妮，鄧陽丹，陳志雄，梁雪梅，徐雪梅，古柳根

Qualitative research on reasons of delay of medical treatment for cervical cancer patients by using Omaha system

Mai Xiaoni,Deng Yangdan,Chen Zhixiong,et al

(Tanzhou Hospital of Zhongshan City of Guangdong Province,Guangdong 528415 China)

摘要：[目的]探討影響宮頸癌病人及時就醫(yī)的因素，為制定干預(yù)策略提供依據(jù)。[方法]采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)方法進(jìn)行研究，通過目的抽樣法選取9例宮頸癌病人進(jìn)行訪談，以Colaizzi法分析資料并形成主題，歸納主題采用奧馬哈護(hù)理問題分類法。[結(jié)果]通過對資料進(jìn)行分析，得出3個領(lǐng)域的主題：心理社會、健康相關(guān)行為、環(huán)境。[結(jié)論]為減少宮頸癌病人延誤就醫(yī)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與婦聯(lián)、社區(qū)合作，在心理社會、健康相關(guān)行為及環(huán)境領(lǐng)域進(jìn)行針對性干預(yù)。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；延誤；原因；奧哈馬護(hù)理系統(tǒng)；質(zhì)性研究

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。我國每年新發(fā)現(xiàn)病例約13.5萬人，且有逐年增加的趨勢[1]。宮頸癌病因明確，篩查方法較完善，是一個可以預(yù)防的腫瘤[2]。故本研究采用質(zhì)性研究的方法，以到我院就診的宮頸癌病人作為訪談對象，對研究對象的個人、環(huán)境及背景進(jìn)行整體全面的認(rèn)識，深入了解宮頸癌病人延誤就醫(yī)的原因，歸納主題上采用奧馬哈護(hù)理問題分類法，奧馬哈護(hù)理系統(tǒng)在國內(nèi)已有應(yīng)用于質(zhì)性研究的報道[3]。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法選取2014年9月—2015年9月在我院就診的宮頸癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上，對病情知情；②記憶力正常，有完整的語言表達(dá)能力；③知情同意并自愿參與；④組織病理學(xué)確認(rèn)宮頸癌，臨床分期Ⅰ期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出或拒絕參加本研究。樣本量以資料重復(fù)出現(xiàn)達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終訪談9例病人，年齡36歲～76歲，平均年齡54.6歲；病期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例；文化程度：小學(xué)及以下4例，初中3例，高中及以上2例；職業(yè)：農(nóng)民1例，個體1例，家庭婦女4例，工人2例，干部1例。戶籍：戶籍人口5例，流動人口4例。

1.2方法

1.2.1質(zhì)性研究方法采取質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用歸納性、描述性的研究設(shè)計(jì)[4]。

1.2.2資料收集方法由兩名研究者以面對面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪談方式收集資料[5]。以編碼代替姓名，每一位被訪談?wù)弑环Q為個案(case)，編號為C1～C9。研究對象簽署知情同意書，研究者承諾保密，以錄音棒進(jìn)行錄音，并輔以文字記錄訪談對象語速、語調(diào)、表情動作等非語言行為，每個個案交談時間一般30 min～50 min，必要時延長訪談時間，訪談結(jié)束后對錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并進(jìn)行登錄、編碼，確定是否需進(jìn)一步訪談[6]。本研究訪談提綱包括以下問題，以“你來醫(yī)院前覺得怎么樣？”開放式問題開始，逐步轉(zhuǎn)為半開放式訪談“是什么原因促使你來醫(yī)院看?。俊薄澳男┰蛴绊懩銢]有早點(diǎn)來醫(yī)院看??？“你來醫(yī)院有困難嗎？”“你知道宮頸癌癥狀有哪些？”“你知道可以從哪些途徑了解到宮頸癌知識嗎”“你知道多久做一次宮頸癌篩查嗎？”

1.2.3資料分析方法運(yùn)用Colaizzi分析程序進(jìn)行資料分析[7]，由至少兩名研究者共同完成，遵守一致性原則，對資料反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼，分類，形成主題。

1.2.4主題歸納方法采用奧馬哈護(hù)理問題分類體系，奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語分類，其中護(hù)理問題分類系統(tǒng)分4大領(lǐng)域：環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為，用以明確不同病人的健康相關(guān)問題[8]。

2結(jié)果

2.1主題一：心理社會領(lǐng)域因素

2.1.1疏忽

2.1.1.1缺乏宮頸癌預(yù)防知識宮頸癌篩查是重要的二級預(yù)防措施[2]，但訪談對象在確診前普遍不了解宮頸癌篩查作用。C1說：“我不知道體檢這么重要，我身體一直好好的，怎么想到宮頸出了問題?！盋9說：“單位體檢有這一項(xiàng)，不知道可以預(yù)防宮頸癌，我認(rèn)為沒有用，所以沒有去，真笨?！?/p>

2.1.1.2缺乏宮頸癌就醫(yī)知識9例病人中，7例出現(xiàn)接觸性陰道流血，1例出現(xiàn)陰道排液，1例出現(xiàn)絕經(jīng)后出血，所有訪談對象均出現(xiàn)了宮頸癌典型癥狀，仍然未及時就診。C7說：“其實(shí)，在看醫(yī)生前幾個月，同房就有出血了，但很少，2 d～3 d就沒有了，以為沒事，不用看醫(yī)生?！盋8說：“我絕經(jīng)好幾年了，前段時間又出了一點(diǎn)血，也沒在意，這段時間出血量多了，才發(fā)現(xiàn)不對勁?！?/p>

2.1.1.3低文化程度及家庭角色影響病人獲取宮頸癌知識和途徑C6說：“我讀書不多，也不知道哪里可以了解宮頸癌知識，從來未聽說過?！盋4說“上網(wǎng)是年輕人的事，我一把年紀(jì)了，讀書又少，哪里懂?！盋3說“我做生意很忙，我要負(fù)責(zé)收賬，整天忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，沒有時間去了解宮頸癌知識?！盋5說：“我婆婆80多歲了，我孫子才3歲，我要照顧她們，上次社區(qū)上課(婦女保健科普)我沒有時間去聽。”

2.1.2聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源不足

2.1.2.1不熟悉醫(yī)院環(huán)境及就診流程C4說：“我害怕去醫(yī)院看病，醫(yī)院那么大，轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，我暈頭轉(zhuǎn)向找不到路了?！?C5說：“去醫(yī)院看病很麻煩，要辦很多手續(xù)，我要等年輕人有空帶我去看。”

2.1.2.2不信任醫(yī)務(wù)人員C6說：“醫(yī)生都愛嚇唬人，小事情都說成大事，所以不著急來醫(yī)院?！盋3說：“有人說現(xiàn)在的醫(yī)生為了賺錢不負(fù)責(zé)任，就去藥店買了一些藥吃，沒有效才來醫(yī)院的，我真后悔錯怪了醫(yī)生，又耽誤了自己。”

2.1.3社交有限的社交接觸影響就醫(yī)決策。訪談中部分對象為外來務(wù)工人員，生活圈子較窄，常局限于與老鄉(xiāng)來往，部分家庭婦女與社會脫節(jié)，患病后影響求助途徑。C2說：“我老鄉(xiāng)里沒有人跟我這樣的，她們也不知咋辦?！盋4說：“我要帶孫子，又要買菜做飯，沒有時間找朋友，同房后出血又不好意思跟兒子、媳婦講，就拖著唄”。

2.2主題二：健康相關(guān)行為領(lǐng)域，健康照顧督導(dǎo)嚴(yán)重不足

2.2.1沒有進(jìn)行常規(guī)婦科體檢及宮頸癌篩查訪談對象中有8例均沒有進(jìn)行宮頸癌篩查，自2011年起，中山市政府每年對33歲～59歲婦女免費(fèi)提供宮頸癌篩查，本組病例中適齡病人7人，均未參加。C1說：“我從來沒有參加，非常后悔，要不也不會這樣?！盋6說：“那年村婦女主任通知我去檢查，但我忘記了，早知道我自己掏錢也要去啊?！?/p>

2.2.2未按醫(yī)囑復(fù)診，治療計(jì)劃不足C8在8年前已確診為CIN2級，但未按醫(yī)囑復(fù)查及治療。C8說：“當(dāng)時醫(yī)生是叫我去治療，我又沒什么不舒服，我就沒有去，那么多年了，身體都很好，連感冒都很少，哪里想到要復(fù)查，搞到現(xiàn)在沒得治啰(抹眼淚)?！?/p>

2.3主題三：環(huán)境因素主要集中在非戶籍人口研究對象。C4說：“我沒有退休金，現(xiàn)在又要帶孫子，沒有去賺錢，兒子媳婦賺錢也不多，來一次醫(yī)院要幾百塊錢，我想先等等看，會不會自然好了，不要浪費(fèi)錢?！盋7說：“我沒有社保，新農(nóng)合不報門診費(fèi)用，盡量少來醫(yī)院唄?！盋2說：“(有這些癥狀)我知道要看醫(yī)生了，但這里看病貴，新農(nóng)合不報銷，就想著過年回老家看，結(jié)果就耽誤了。”

3討論

3.1質(zhì)性研究可補(bǔ)充量性研究的不足宮頸癌的發(fā)生嚴(yán)重威脅中國婦女的生命和影響其生活質(zhì)量，如何防治成為婦產(chǎn)科重要的任務(wù)，也是研究的熱點(diǎn)。在眾多的國內(nèi)研究中多以量性研究為主，本研究在探究宮頸癌病人延誤就醫(yī)原因分析時采取了質(zhì)性研究的方法，從另一個角度提供病人延誤就醫(yī)原因，可以了解和解釋一些量性研究不能解釋的問題和現(xiàn)象，本研究對研究對象的環(huán)境和背景進(jìn)行整體全面的認(rèn)識，對其個人的經(jīng)歷、行為、個人特性等復(fù)雜性進(jìn)行深入的了解，得出共性主題，為進(jìn)行宮頸癌防治的健康教育方式、形式及內(nèi)容提供依據(jù)。因研究年代、病人群來源、地域、不同研究者等因素影響本研究得出主題內(nèi)容與姚晚俠等[9]報道有差異。

3.2奧馬哈護(hù)理問題分類法的優(yōu)勢20世紀(jì)70年代，美國奧馬哈訪視護(hù)士協(xié)會發(fā)展了一個新型的護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)：奧馬哈護(hù)理系統(tǒng)，包含問題分類、處置干預(yù)和結(jié)局評價的綜合性分類，有助于護(hù)理人員促進(jìn)臨床實(shí)踐、語言記錄和信息管理[10]。本研究在歸納研究結(jié)果主題時應(yīng)用了奧馬哈護(hù)理系統(tǒng)中護(hù)理問題分類法，這種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言，利于護(hù)理問題的分類總結(jié)，在社會心理、健康相關(guān)行為及環(huán)境3個領(lǐng)域明確了護(hù)理問題，為處置干預(yù)提供了指引。

3.3宮頸癌延誤就醫(yī)原因及干預(yù)

3.3.1心理社會領(lǐng)域本研究結(jié)果顯示，病人主要護(hù)理問題為疏忽、聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源不足、社交圈子狹窄。主要因?yàn)槿狈m頸癌預(yù)防和就醫(yī)知識，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源不足，主要表現(xiàn)為不熟悉醫(yī)院環(huán)境、就診流程及不信任醫(yī)務(wù)人員。結(jié)果提示，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)相互理解及信任，同時積極改善就診流程，制定就醫(yī)指引，增加相關(guān)便民措施，便于病人就醫(yī)。醫(yī)院應(yīng)與各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)緊密合作，在社區(qū)、醫(yī)院等場所廣泛開展專題講座及提供專業(yè)的咨詢及檢測，分發(fā)或張貼宣傳單等措施，通過系統(tǒng)有效的健康教育及綜合社區(qū)管理，普及宮頸癌防治知識，提高婦女接受宮頸癌篩查自覺性，規(guī)范宮頸癌篩查(二級預(yù)防)，早期發(fā)現(xiàn)CIN，并及時治療高危病變，阻斷宮頸浸潤癌發(fā)生，條件成熟時推廣HPV疫苗注射(一級預(yù)防)，可通過阻斷高危HPV所致的宮頸癌[2]。

3.3.2健康相關(guān)行為領(lǐng)域本研究結(jié)果顯示，健康照顧督導(dǎo)嚴(yán)重不足，表現(xiàn)為常規(guī)婦科體檢及宮頸癌篩查行為未落實(shí)，高危病變者未按醫(yī)囑復(fù)診，治療計(jì)劃不足。結(jié)果提示，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)與婦聯(lián)、村民委員會、社區(qū)聯(lián)系，加大宣傳使宮頸癌防治知識普及至家庭及個人，增強(qiáng)病人健康管理意識，獲取保健及就醫(yī)途徑。掌握人口信息，確保政府提供的宮頸癌免費(fèi)篩查落實(shí)到位，保證適齡婦女及時參加篩查。對患高危宮頸病變者應(yīng)納入婦幼信息管理網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)介給各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪追蹤。

3.3.3環(huán)境領(lǐng)域本研究結(jié)果顯示，主要問題表現(xiàn)為低收入及無醫(yī)療保險，主要是非戶籍外來務(wù)工人員。因此，呼吁政府完善非戶籍居住人口的醫(yī)療保障制度，加快與戶籍地醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)，將門診就醫(yī)費(fèi)用納入報銷體系，實(shí)行異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時報銷，以減輕非戶籍宮頸癌病人經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)務(wù)人員在接診此類病人時應(yīng)根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況，提供適宜的診療方案，以減輕病人醫(yī)療費(fèi)用。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-11-02；修回日期：2016-04-13)

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.025

文章編號：1009-6493(2016)05B-1738-03

作者簡介麥小妮，副主任護(hù)師，本科，單位：528415，廣東省中山市坦洲醫(yī)院；鄧陽丹、陳志雄、梁雪梅、徐雪梅、古柳根單位：528415，廣東省中山市坦洲醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣東省中山市科技局基金資助項(xiàng)目，編號：2015B1081。