申穎　肖永華　王世東　黃苗

100700　北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科[王世東、申穎(碩士研究生)、黃苗(碩士研究生)]，內(nèi)科教研室(肖永華)；中國中醫(yī)科學院博士后流動站(王世東)

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·名醫(yī)心鑒·

呂仁和教授應用羌活、益智仁治療腎病經(jīng)驗淺析

申穎肖永華王世東黃苗

100700北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科[王世東、申穎(碩士研究生)、黃苗(碩士研究生)]，內(nèi)科教研室(肖永華)；中國中醫(yī)科學院博士后流動站(王世東)

【摘要】本文介紹了呂仁和教授面對現(xiàn)代臨床難題，以中醫(yī)理論、多年臨床經(jīng)驗及傳統(tǒng)藥物學認識為基石，結合現(xiàn)代藥物學研究，從中醫(yī)臨床思維的角度出發(fā)，辨證運用羌活、益智仁藥對，并形成新的治療方案，將之用于治療腎病及防治類固醇類藥物某些不良反應。這一認識過程及用藥經(jīng)驗，展現(xiàn)了呂仁和教授在臨證中如何更好將中西醫(yī)臨床思維及優(yōu)勢相結合，以便于更好地緩解和減輕患者的煩苦。并通過臨床案例的聯(lián)系與比較相對具象的描繪出呂教授在使用羌活、益智仁藥物的思路及獨特用法，充分體現(xiàn)了呂教授衷中參西，“洋為中用，重點在用”的思想。

【關鍵詞】羌活；益智仁；經(jīng)驗；病案

呂仁和教授是首都國醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科學術創(chuàng)始人。在五十余年的中醫(yī)臨床工作中，形成了鮮明的學術思想和獨特的用藥特色。本文介紹了呂仁和教授從中醫(yī)臨床思維的角度出發(fā)，結合現(xiàn)代藥物學研究，辨證運用羌活、益智仁治療腎病及防治激素某些不良反應的認識過程及用藥經(jīng)驗，通過臨床案例的聯(lián)系與比較相對具象地描繪出呂教授在使用此藥對的思路及獨特用法，展現(xiàn)了呂仁和教授以堅持中醫(yī)臨床思維為根本，以傳統(tǒng)藥物學認識為基石，辨證拓展及嘗試性運用現(xiàn)代藥物學研究為臨床治療提供的可能道路及方案，充分體現(xiàn)了呂教授衷中參西，“洋為中用，重點在用”的思想，并為大家提供一種新的角度去考慮和認識中西醫(yī)思維在臨床治療中的結合，為中醫(yī)學的發(fā)展提供新的可能性。

1呂仁和教授的認識過程及經(jīng)驗

1.1傳統(tǒng)奠基石

呂仁和教授研讀經(jīng)典，研習古籍，結合多年的臨床經(jīng)驗，很早就提出了腎病“從風論治”的思想[1]?！吨腥A人民共和國藥典》(一部)中介紹：“羌活辛、苦，溫，歸膀胱、腎經(jīng)。具有解表散寒，祛風除濕，止痛的功效。用于風寒感冒，頭痛項強，風濕痹痛，肩背酸痛。一般用量3～9 g?！鼻蓟顚儆陲L藥范疇，歸膀胱、腎經(jīng)，符合腎病“從風論治”的基本治療思路，在較早的臨床治療中，呂教授根據(jù)情況辨證施用。

同時呂教授以中醫(yī)理論為基石，吸收多位名師的經(jīng)驗，根據(jù)疾病發(fā)展過程中正氣的盛衰將腎病分為虛損、虛勞、虛衰三期，那么扶正補虛是呂教授治療腎病的重要一環(huán)。《中華人民共和國藥典》(一部)中介紹：“益智仁辛，溫，歸脾、腎經(jīng)。具有暖腎固精縮尿，溫脾止瀉攝唾之功。用于腎虛遺尿，小便頻數(shù)，遺精白濁，脾寒泄瀉，腹中冷痛，口多唾涎。一般用量3～10 g?！币嬷侨蕷w脾、腎經(jīng)，具有暖腎固精溫脾之功，可以補腎氣、填腎精，有助于腎臟病的治療，在早先的臨床治療中，呂教授經(jīng)常使用此藥物。

1.2臨床遇難題

應用糖皮質激素等類固醇類藥物治療腎臟病是目前現(xiàn)代醫(yī)學治療腎臟病的普遍手段。此類藥物具有的諸如垂體功能減退、腎上腺功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、心律失常等全身性不良反應，也為人熟知。這些不良反應往往會讓患者煩苦不堪，生活質量及幸福指數(shù)下降，特別是孩童患者，智力發(fā)育均會受到不同程度的影響，但臨床中缺乏較為明確有效的手段去緩解和減輕病患的痛苦。雖然近來有研究表明應用中醫(yī)藥能夠緩解或減輕激素類藥物的不良反應[2]，但往往都是統(tǒng)合性的治療方案，施用起來較為復雜，缺乏靶向性和針對性，患者依從性不高。如此，拿出一種方便、簡潔、依從性好的治療方案，成為呂教授思考的重點。

1.3藥理拓思路

現(xiàn)代藥理研究表明，羌活中含有揮發(fā)油、香豆素類化合物及其他化合物成分，具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)垂體—腎上腺系統(tǒng)、抗心律失常、抗心肌缺血、改善腦循環(huán)、抗血栓形成、抗菌、抗氧化等作用[3-4]。文獻提到益智仁中含有倍半萜類、單萜類、二萜類、甾醇類、二苯庚烷類、黃酮類及其他化合物成分，具有神經(jīng)保護，提高學習記憶，抗氧化、抗衰老、抗腫瘤、抗炎、抗過敏、抗應激、強心、抑制肌肉收縮、抑菌等作用[5-7]。目前臨床上，羌活多用于治療中風偏癱、白癜風、陽痿、痛經(jīng)、小兒癲癇、腎炎水腫、冠心病心絞痛、頭痛等疾病[3]；益智仁多用于治療老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]。呂仁和教授思考既然羌活有調(diào)節(jié)和保護垂體—腎上腺系統(tǒng)的作用，而益智仁有保護神經(jīng)，提高學習記憶等作用，那么此藥對具有治療腎病、防治類固醇類藥物的某些不良反應的藥理基礎。

1.4結合要辨證

雖然傳統(tǒng)藥物學及現(xiàn)代藥理均表明羌活、益智仁在治療腎病中具有極高的應用價值，但呂仁和教授強調(diào)在施用藥物時必須嚴格遵守中醫(yī)的臨床辨證施用。根據(jù)呂教授的臨床經(jīng)驗觀察，羌活需大劑量使用，用至20~30 g，才能起到調(diào)節(jié)和保護垂體—腎上腺系統(tǒng)的作用，而羌活畢竟性辛溫，對于辨證為溫熱之證的患者需要考慮辛溫太多對于患者的傷害，故多次叮囑不可忽視甚至丟棄中醫(yī)的臨床思辨，否則會犯大錯。至于益智仁，呂教授認為其性雖辛溫但偏于平性，故積極使用，用量一般為10 g。

呂教授認為此藥對不僅可以緩解癥狀，減輕激素的某些副作用，起到減毒增效的作用；同時當患者癥狀表現(xiàn)不明顯，進入相對平穩(wěn)的時期，此藥對長期使用還可以減少疾病復發(fā)率，使病情平穩(wěn)。

對于孩童腎臟病患者，呂仁和教授在羌活、益智仁用量上并不特意減量，認為劑量需按照成人量使用，才能有效地保護垂體—腎上腺系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)。呂教授認為孩童的垂體—腎上腺系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，類固醇類藥物對于孩童的損害較重，必須遵守“早使用、早預防、早保護”的原則。在診治腎病患兒時，呂教授常常詢問其學業(yè)情況和成績表現(xiàn)，非常關注患病兒童的身體發(fā)育，尤其是智力發(fā)育，并積極使用羌活和益智仁。對于未使用激素治療的孩童，呂教授同樣強調(diào)羌活、益智仁的配合應用。

2驗案舉隅

病案一：患者，女，32歲，2011年8月1日初診?；颊哂?月前因腹痛于醫(yī)院查尿液常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性(+++)、尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量5.13 g/24 h，于當?shù)蒯t(yī)院診為腎病綜合征，并住院治療。腎穿刺檢查顯示：增生硬化性腎小球腎病、IgA腎?、艏?。刻下癥：腰痛，乏力易疲勞，雙下肢輕度浮腫，頭暈，納可，眠差，難以入睡，大便偏干，夜尿2次，色偏黃。舌紅略暗，舌尖紅，苔薄膩，脈沉滑弱。中醫(yī)診斷：腎風??；證型：氣虛血瘀，血脈不通；治法：益氣活血，利水消腫；處方：生黃芪30 g、當歸10 g、豬苓30 g、車前子包煎30 g、丹參30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎10 g。7劑，水煎服，每天2次，早晚分服。

2011年12月25日復診：患者諸癥明顯緩解，處方調(diào)整為羌活30 g、益智仁10 g、太子參30 g、豬苓30 g、茯苓30 g、澤蘭30 g、丹參30 g、山茱萸10 g、生黃芪30 g、當歸10 g、甘草10 g。服法同前。此后均在上方基礎上加減，患者無明顯不適，尿蛋白持續(xù)轉陰，24小時尿蛋白定量在1 g/24 h左右，至2012年10月26日激素減至隔日6片。

按呂仁和教授認為本病的病機為氣虛血瘀，腎絡中“微型癥瘕”的形成造成腎臟的損傷是本病的發(fā)病基礎；同時“邪之所湊，其氣必虛”，按照呂教授的分期原則，患者屬于虛損期。根據(jù)患者初診時的表現(xiàn)，辨證為氣虛血瘀，血脈不通證，治療上予當歸補血湯加“三丹”(丹參、牡丹皮、赤芍)益氣活血治本。因患者水腫等標實證表現(xiàn)突出，故加豬苓、車前子等利水消腫治標。經(jīng)過治療后，患者標實證減輕，病情基本穩(wěn)定，故在益氣活血治本的基礎上，加入羌活、益智仁保護垂體—腎上腺系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，減少疾病反復的幾率，使病情平穩(wěn)，病人后續(xù)的情況也驗證了此點。

病案二：患者，女，6歲，2013年1月29日初診。患者于1年前因發(fā)熱伴咳嗽就診于青島兒童醫(yī)院，予“阿奇霉素”靜脈滴注3天，后癥狀緩解出院。1周后出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫就診于東直門醫(yī)院(通州區(qū))，診為“腎病綜合征”，予潑尼松5片/d口服，無明顯緩解。遂至北京大學第一醫(yī)院住院，先后予“甲基強的松龍沖擊；他克莫司、強的松口服”治療，水腫漸緩解，但理化檢查指標未達標，住院期間多次復查尿液常規(guī)顯示：尿蛋白(+~+++)，尿潛血(++~+++)，24小時尿蛋白定量：1.13~2.15 g。4個月前腎穿刺病理示：輕度系膜增生性腎小球腎炎，伴腎小管間質損傷。腎穿后口服潑尼松30 mg/d，行環(huán)磷酰胺沖擊治療，療效不佳?，F(xiàn)為求進一步治療，求診。刻下癥：乏力，抵抗力差，易感冒，眼瞼及雙下肢輕度水腫，余無不適。納、眠可，二便調(diào)，舌尖紅，苔根白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：腎水?。蛔C型：氣虛血瘀，外感風熱；治法：益氣活血，清熱達表；處方：生黃芪30 g、當歸10 g、羌活15 g、益智仁10 g、丹參20 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、豬苓30 g、茯苓30 g、板藍根15 g、蟬蛻10 g、僵蠶6 g、甘草6 g。7劑，每天2次，早晚分服。調(diào)護：早餐少而精，牛奶1袋；少食多餐；活動量力而行，以不感疲乏為度。

復診時患者自覺乏力明顯好轉、抵抗力有所提高，偶見眼瞼浮腫，無雙下肢水腫，晨尿色深有泡沫，偶尿頻，余無不適。納寐可，大便暢。舌尖稍紅，苔白微膩，脈滑略數(shù)。尿蛋白(家中自測)：晨起(+)，午后(-)~(+-)。調(diào)整處方：羌活20 g、益智仁10 g、白果10 g、桃仁10 g、紅花10 g、澤蘭10 g、水紅花子10 g、丹參20 g、豬苓20 g、茯苓20 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g、靈芝20 g、紅景天10 g。服法同前。此后均以此方加減，患者無不適，尿常規(guī)持續(xù)陰性，24小時尿蛋白定量均在正常范圍內(nèi)，2013年8月20日后停藥停激素，隨訪至今，未再復發(fā)。

按該患者腎病綜合征的病理類型為輕度系膜增生伴腎小管間質損傷，在其病程中，以氣虛血瘀為本，又出現(xiàn)外感熱邪的標實證候，故處方以當歸補血湯加“三丹”(丹參、牡丹皮、赤芍)益氣活血，同時以板藍根、蟬蛻、僵蠶清解上焦熱邪。腎主水，腎絡受損，影響腎之功能，利水不暢而見水腫，故以豬苓、茯苓等利水消腫?；颊邽?歲孩童，初診時呂教授即使用羌活、益智仁保護垂體—腎上腺系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，體現(xiàn)了“早使用，早預防，早保護”的治療原則；因患者外感熱邪，羌活雖為風藥，有解表之功，但其性辛溫，故減量使用，并佐以寒涼之劑制其溫燥之性。復診時邪熱大減，故調(diào)整羌活量至20 g，與前案相比，并未因患者是孩童而減量，體現(xiàn)了呂教授認為羌活需大劑量使用才能起到調(diào)節(jié)和保護垂體—腎上腺系統(tǒng)的作用的經(jīng)驗認識。此后長期使用羌活、益智仁至停藥，患者病情持續(xù)穩(wěn)定，未出現(xiàn)反復，再次驗證了呂教授的用藥經(jīng)驗之準確。

3結語

由前文可以清楚地感受到呂仁和教授衷中參西，“洋為中用，重點在用”的治學思想，一切以患者的健康和幸福為中心，不拘泥于傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，也不偏頗于現(xiàn)代醫(yī)學的用藥思路，積極吸納和運用現(xiàn)代藥物學的研究和知識，并嚴格遵循中醫(yī)臨床辨證思維去拓展運用，將中西醫(yī)治療思維結合起來，從而發(fā)現(xiàn)新的治療方案，幫助患者減少病痛，這一點對于現(xiàn)代中醫(yī)學的發(fā)展具有一定的啟示作用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-14)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.021

作者簡介：申穎(1991- )，2009級七年制在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌疾病。E-mail：382134069@qq.com通訊作者： 王世東(1973- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌疾病。E-mail：wsd3122@sina.cn

基金項目：北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3工程”呂仁和名醫(yī)傳承工作站(JB059)；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目；2015年北京中醫(yī)藥大學“薪火傳承研究項目”