馬健雄　馬凰富　趙冰　劉洋　王彬

100700　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科[馬凰富(博士研究生)、馬健雄、趙冰、劉洋(碩士研究生)、王彬]

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·名醫(yī)心鑒·

李海松教授運(yùn)用逍遙散治驗(yàn)?zāi)锌萍膊〗?jīng)驗(yàn)舉隅

馬健雄馬凰富趙冰劉洋王彬

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科[馬凰富(博士研究生)、馬健雄、趙冰、劉洋(碩士研究生)、王彬]

【摘要】李海松教授認(rèn)為“肝氣郁滯”是男科疾病的重要病機(jī)，也是許多男科病共有的特征，貫穿疾病始終，運(yùn)用疏肝解郁法治療可獲得良好療效。并基于“男婦兩科，異病同治”理論，提出運(yùn)用《局方》逍遙散治療男科常見病時應(yīng)謹(jǐn)守“肝郁”病機(jī)，把握“郁態(tài)”表現(xiàn)，結(jié)合客觀量表評分。臨床上取得了良好的療效，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】逍遙散；男婦同治；疏肝解郁

1李海松教授運(yùn)用逍遙散經(jīng)驗(yàn)

逍遙散出自《局方·卷九治婦女諸疾》，是疏肝解郁的經(jīng)典方劑，由當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、煨姜、薄荷八味中藥組成，是從《傷寒論》中四逆散與當(dāng)歸芍藥散化裁而來，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功，主治兩脅作痛、口燥咽干、頭痛目眩、神疲食少，或乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、脈弦而虛等證[1]。但由于本方擅長治療婦科疾病，長期以來多被人們認(rèn)為是婦科專方，無形中局限了方劑的應(yīng)用范圍。李海松教授認(rèn)為若病機(jī)相同，“男婦兩科，可異病同治”，結(jié)合男性疾病患者多有“肝郁”表現(xiàn)，取本方“疏肝解郁，養(yǎng)血健脾”之效應(yīng)用于治療男科病，取得了良好效果。李海松教授臨床運(yùn)用逍遙散常常強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)。

(1)逍遙散雖開始用于治療婦科疾患，但臨床醫(yī)家往往抓住“肝郁”的核心病機(jī)，已將其應(yīng)用范圍拓展到內(nèi)、外、兒、五官等各個領(lǐng)域的疾病治療。因此，只要謹(jǐn)守病機(jī)，同樣可以治療多種男科疾病，且本方證除有“肝郁”的情況外，還兼夾脾虛、血虛、血瘀的病理變化，符合男科病“位在下焦，常以濕濁為啟動因素，肝郁為病理特點(diǎn)，血瘀為疾病趨勢”的重要病機(jī)規(guī)律，應(yīng)用得當(dāng)，收效明顯。

(2)隨著逍遙散應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，其臨床指征絕不能僅局限于教材上的“主要表現(xiàn)”，不一定要局部典型癥狀(如脅肋作痛、口燥咽干、頭痛目眩、脈弦細(xì)等)一一悉具才能應(yīng)用，提出只要整體狀態(tài)處于情緒不暢、抑郁不樂、心情煩躁等抑郁焦慮狀態(tài)即可對證使用。男科病患者多有不得隱曲，故常常出現(xiàn)“因病致郁”和“因郁致病”的惡性循環(huán)，而逍遙散恰能從調(diào)理情緒出發(fā)，緩解情緒問題帶來的合并癥狀，突出疾病本身。

(3)使用逍遙散治療男科疾患要把握時機(jī)，既不能忽略“郁態(tài)”在病機(jī)演變的地位，也不能固守一方，一味應(yīng)用，臨證時應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況做到“知犯何逆，隨證治之”。同時可以借助現(xiàn)代心理學(xué)測評工具(如“抑郁癥篩查量表—PHQ-9”)客觀反映就診患者在一段時間內(nèi)的心理情緒狀態(tài)，如已出現(xiàn)異常分?jǐn)?shù)較高的情況即可積極應(yīng)用，并可以此作為評價(jià)逍遙散療效的客觀指標(biāo)。

2驗(yàn)案舉隅

2.1慢性前列腺炎

患者，男，27歲，2015年3月20日初診。患者訴少腹、會陰部酸脹疼痛1年余，加重1周。病史：患者1年前開始接任初三班主任工作，常伏案久坐，工作壓力較大，期間間斷出現(xiàn)小腹、會陰部酸脹疼痛，嚴(yán)重時連及大腿根部，伴有排尿次數(shù)增多，小便時尿道灼熱不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“前列腺炎”，予以抗感染治療，口服“頭孢類抗生素”及中成藥“熱淋清顆?！眱芍?，小便灼熱減輕，其余效果一般；后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用清熱利濕中藥，稍有改善。1周前，患者工作時會陰、小腹疼痛再作，來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科就診。就診時患者會陰墜脹不舒，不能久坐，伴小便頻數(shù)，常于午后加重(約每半小時至四十分鐘1次)，夜尿平均1~2次。近來時感乏力，汗多，精神狀態(tài)不佳，情緒緊張，口干，手心熱，食少，上腹脹，小腹空墜，大便溏(1~2次/天)，時有便后滴白，眠時多夢。舌淡紅，邊有齒印，苔白，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)未見明顯異常。前列腺直腸指診：無腫大，質(zhì)稍硬，有輕壓痛；前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體(++)，白細(xì)胞3~5個/HP。門診PHQ-9評分：14分(中度抑郁)。中醫(yī)診斷：精濁。辨證為肝郁脾虛，郁而化熱。治以疏肝解郁，健脾縮尿。選逍遙散加味，方藥組成：柴胡12 g、當(dāng)歸15 g、白芍30 g、薄荷6 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、郁金15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、青皮10 g、白果12 g、五味子10 g、山茱萸10 g、烏藥20 g、益智仁20 g、芡實(shí)20 g、梔子10 g。14劑，常法煎服，忌飲酒、辛辣、久坐、憋尿。

2015年4月3日二診：藥后尿頻癥狀基本消失，少腹、會陰酸脹疼痛減輕，心情舒暢，PHQ-9評分：6分(輕度抑郁)。仍稍有口干、煩熱、食欲不佳，入睡慢，舌淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈滑。前方加麥冬10 g、生麥芽15 g，繼服14劑，常法煎服，調(diào)護(hù)同前。

2015年4月17日三診：患者訴5劑藥后小腹、會陰疼痛消失，腹中溫暖舒適，排尿正常，14劑服完諸癥消失，PHQ-9評分：3分(沒有抑郁)。原方7劑繼服，以固療效。

按本病屬于中醫(yī)“精濁”范疇。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹?！庇州d“主肝所生病者……狐疝，遺溺，癃閉”。李海松教授認(rèn)為前列腺所處之精室應(yīng)歸屬中醫(yī)“奇恒之府”，其生理特點(diǎn)是“亦藏亦泄”，由于其盲端結(jié)構(gòu)，病理變化“多滯多瘀”[2]。加之下焦疾病多傷于濕邪，累及肝腎，故精濁常耗傷陽氣，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。病初多因外邪從溺道進(jìn)入精道，而留滯于內(nèi)為患，所以精濁往往“病在精道，涉及水道”。而本案患者長期伏案工作，壓力較大，既有局部氣血失調(diào)，瘀阻精室，又有精神緊張以致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，水濕停滯，血瘀脈絡(luò)，則見下腹、會陰酸脹疼痛，小便頻數(shù)；木郁克土，脾失運(yùn)化，中氣不足，難以固攝津液，故見腹脹，食少，便溏，滴白；五志過極皆從火化，肝郁日久生熱，耗傷陰液，故見口干、手心熱等表現(xiàn)。

故以逍遙散為基礎(chǔ)方，從調(diào)氣著手，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，以達(dá)氣行則血行，氣行則水行的目的；李老師強(qiáng)調(diào)，肝郁日久一則橫克脾土，形成肝郁脾虛之證；一則氣滯血瘀，形成肝郁血瘀之證，故以本方中“當(dāng)歸芍藥散”的精華養(yǎng)血柔肝，活血化瘀，輔以郁金、延胡索、川楝子、青皮疏肝理氣，活血止痛，也體現(xiàn)了“從瘀論治前列腺炎”[3]是解決其疼痛的根本大法。同時加入白果、五味子、山茱萸、烏藥、益智仁、芡實(shí)固腎縮尿之品，達(dá)到“急則治其標(biāo)”的目的。二診時，因一診方證相應(yīng)，療效已顯，唯肝郁日久，郁而化熱，引動心火，上炎清竅，故加麥冬清心安神，滋陰養(yǎng)液，加生麥芽疏肝調(diào)脾，培護(hù)胃氣，患者藥后效如桴鼓，可見李老師辨證準(zhǔn)確，用藥靈活。

2.2勃起功能障礙

患者，男，42歲，2015年4月14日就診?；颊咴V勃起功能不佳，硬度下降2年余。病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)性生活時勃起較差，硬度下降(自測在2~3級之間)，偶因性交時中途“疲軟”而未能完成性生活，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢驗(yàn)結(jié)果提示：中度高脂血癥。診斷為“勃起功能障礙”，先后予“強(qiáng)腎片”“蓯蓉益腎顆?！迸浜涎a(bǔ)腎壯陽中藥治療，效果欠佳。來本科就診時，患者訴自慰時可正常勃起，但同房時勃起較差，硬度不足，并因心理畏懼失敗近2月余未與愛人同房，伴有晨勃減少，性欲下降；雙眼干澀、耳鳴、心煩易怒，勞累后腰腿酸痛、乏力，入睡困難，易醒。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。門診PHQ-9評分：16分(中重度抑郁)。中醫(yī)診斷：陽痿。辨證為肝郁化火，肝腎不足。治以疏肝補(bǔ)腎，滋陰降火。選丹梔逍遙散加味，方藥組成如下：牡丹皮10 g、梔子10 g、柴胡12 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、白蒺黎20 g、茯苓15 g、薄荷6 g、炒白術(shù)15 g、郁金10 g、青皮10 g、百合30 g、知母6 g、巴戟天15 g、川續(xù)斷15 g、枸杞子20 g、水蛭6 g、蜈蚣3 g。14劑，常法煎服，并囑患者加強(qiáng)鍛煉，調(diào)控飲食，調(diào)整心態(tài)，保持正常性生活。

2015年4月28日二診：服藥后，患者勃起硬度增加(3~4級之間)，晨勃增多，情緒明顯平穩(wěn)，性欲較前增強(qiáng)，2周內(nèi)與愛人同房4次，均獲成功，耳鳴較前減輕，睡眠質(zhì)量改善，PHQ-9評分：7分(輕度抑郁)。仍覺眼干發(fā)澀，偶有口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，前方加黃芩10 g、白蒺黎增至30 g，繼服14劑，常法煎服。

2015年5月5日三診：患者訴藥后諸癥大減，勃起功能進(jìn)一步改善，性生活質(zhì)量提高，眼干、口苦明顯減輕，稍易出現(xiàn)勞累后腰酸，舌暗紅，苔薄白，脈虛弦。PHQ-9評分：3分(沒有抑郁)。效不更方，繼服7劑，鞏固療效，注意生活調(diào)養(yǎng)。

按陽痿一病多責(zé)之于肝腎，但古代醫(yī)家多以腎虛立論，治療多用補(bǔ)腎壯陽之法。李老師指出，現(xiàn)代社會人們的生活方式與以往有翻天覆地的差別，《景岳全書》中所述的“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”的景象已十分少見，反而代之以“肝郁”為共有特點(diǎn)，腎虛為漸進(jìn)趨勢。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝者筋之合也；筋者聚于陰器?！庇捎诟螢椴匮K，主潤宗筋，司職疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。故當(dāng)肝氣條達(dá)，肝血充盈，宗筋受血乃能勃大堅(jiān)久。李海松教授認(rèn)為本案患者年逾不惑，人體之機(jī)能有所下降，按《素問》所言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！惫士梢虿饾u差，體力漸弱而出現(xiàn)心煩、易怒、焦慮等情志障礙而“因痿致郁”，而長期情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，瘀血阻絡(luò)，使宗筋失養(yǎng)也可“因郁致痿”[4]。正如《雜病源流犀燭》而言:“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏泄，亦致陰痿不起。”加之疾病日久，郁而化熱，故以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方，疏肝解郁，兼清郁熱，佐以百合、知母滋陰降火，巴戟天、川續(xù)斷、枸杞子益腎興陽；水蛭活血祛瘀通絡(luò)，暢達(dá)宗筋，全方共奏疏肝解郁，通絡(luò)振痿之功效。二診患者勃起功能明顯改善，自訴仍有眼干、口苦等癥狀，故加入黃芩與柴胡合用，清解少陽郁熱，重用白蒺黎疏肝解郁，明目祛風(fēng)，進(jìn)一步條達(dá)肝氣，使津液上承。經(jīng)此三診，患者諸證悉除。

2.3遺精

患者，男，22歲(大四學(xué)生)，2015年4月15日初診?；颊哳l繁遺精近1年，加重2月。病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)遺精次數(shù)增多，平均1~2周1次，近1月出現(xiàn)每周1~2次遺精，多時可達(dá)3~4次，遂就診于本科，就診時訴遺精頻繁，伴有乏力、精神不佳、心煩、情緒緊張焦慮、時有恐懼感、腰痛、睡眠多夢、易醒，偶有尿頻，手足汗出、發(fā)熱，納可，大便正常。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：包皮稍長，無包莖。PHQ-9評分：22分(重度抑郁)。尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)均無明顯異常。中醫(yī)診斷：遺精。辨證為肝郁化熱，擾動精室。治以疏肝解郁，清心固攝。選逍遙散加味，方藥組成：柴胡12 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、薄荷6 g、郁金10 g、青皮10 g、五味子15 g、百合30 g、知母10 g、蓮子心5 g、山茱萸15 g、白果10 g、合歡皮15 g、川續(xù)斷15 g、首烏藤30 g、生黃芪20 g，14劑，常法煎服。囑放松心態(tài)，加強(qiáng)社交活動及體育鍛煉。

2015年4月29日二診：患者訴用藥期間遺精2次，尿頻改善，精神可，情緒較前平穩(wěn)，入睡稍難，手心汗出，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。PHQ-9：10分(中度抑郁)。前方加牡丹皮10 g、女貞子20 g，繼服14劑，常法煎服。

2015年5月12日三診：用藥期間遺精1次，已不起夜，睡眠改善，手心汗出減，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，PHQ-9∶4分(沒有抑郁)。效不更方，囑前方繼服14劑，后諸癥消失，平均1~2月遺精1次。

按未婚男性青年，因所欲不遂，每月遺精1~2次，為“精滿自溢”，當(dāng)不作病論。然而青年男性常因認(rèn)識不足，在遺精之后不自主地心情緊張，擔(dān)心損傷身體，這種焦慮狀態(tài)更加重了遺精的次數(shù)。正如《靈樞·本神篇》云：“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止，……恐懼而不解則傷精，精傷則骨痠痿厥，精時自下?！睕r且腎乃作強(qiáng)之官，其機(jī)關(guān)之利需肝主疏泄的配合，心主神明的相助，故而肝失疏泄，心神無主必然致關(guān)門大開，精焉能不泄。本例患者則因思慮過度，傷及心神；情志不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，久而化熱，擾動精室，故夢而遺精，眠差易醒；又因病而懼，驚恐傷腎，故致“精時自下”，頻繁不止，遺后乏力、精神欠佳，腰部酸軟。手足心熱、汗出，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)均為肝郁化熱、擾動精室之證。故以逍遙散為基礎(chǔ)方疏肝解郁，佐以百合、知母、蓮子心清心降火；首烏藤、合歡皮安神解郁；白果、山萸肉、五味子澀精止遺；黃芪、桑寄生補(bǔ)腎益氣，調(diào)和陰陽。二診患者遺精次數(shù)明顯減少，唯余熱仍在且頻繁遺精耗傷精液，故加入牡丹皮清心除煩，女貞子滋陰填精。三診患者月余遺精一次，已屬正常，精力已基本恢復(fù)，情緒平穩(wěn)，經(jīng)此三診，患者諸證悉除。

3體會

情志不暢是臨床常見病因之一，日久易致肝氣郁結(jié)、郁而化火、肝木克土、營血瘀滯等變證[5]，是疾病難治的根源，故有氣機(jī)不暢，百病叢生之說。而男科疾病多為隱疾，患者有不得隱曲，多隱約其言，故其多見證屬“氣郁”者[6]。李海松教授認(rèn)為，男科病的發(fā)病原因，雖有臟腑的陰陽虧虛，但更多的是痰、濕、熱、瘀、郁致病，尤以因郁而病更具普遍性。因此，“肝氣郁滯”是男科病病機(jī)的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

以上各例，疾病不同，癥狀各異，但證型卻基本相同，皆有情志不暢、心煩易怒、脈弦等肝氣郁結(jié)之表象。故均以疏肝解郁的代表方“逍遙散”為基本方，并據(jù)兼證的不同，靈活處方，隨癥加減。因法切病機(jī)，方中肯綮，故效如桴鼓。并在降低抑郁篩查量表(PHQ-9)評分上有明顯的作用，充分體現(xiàn)了“男婦兩科，異病同治”的科學(xué)性。

綜上所述，在男科疾病中辨證屬肝氣郁滯所致病證者，均可變通應(yīng)用逍遙散，往往可收到異病同治之功，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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[6]李海松. 中醫(yī)男科疾病述評[J]. 中醫(yī)雜志,2005,16(11):809-811.

(本文編輯： 蒲曉田)

·啟事·

本刊“醫(yī)案析評”欄目征稿

《環(huán)球中醫(yī)藥》雜志開辟“醫(yī)案析評”欄目。希望廣大讀者將臨床中遇到的典型病案或疑難病案整理刊發(fā)，交流心得。

本欄目文章結(jié)構(gòu)分為“病歷摘要”和“分析與討論”兩部分?！安v摘要”用準(zhǔn)確簡潔語言交代清楚患者主訴、病史、中醫(yī)西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、治法、用藥、復(fù)診情況等?！胺治雠c討論”部分要求邏輯性強(qiáng)、說理清楚、體現(xiàn)良好的中醫(yī)辨證素養(yǎng)與臨床思維模式，展示出對臨床工作的實(shí)際借鑒意義。

討論開始部分請明確指出本病案分析討論的要點(diǎn)和重點(diǎn)。請作者給出診斷和辨證的結(jié)論或意見，所分析的病案應(yīng)有西醫(yī)診斷結(jié)果和確診證據(jù)。請總結(jié)相關(guān)疾病的國內(nèi)外研究作簡要評述。文后列出主要參考文獻(xiàn)。

文章形式建議由作者系統(tǒng)歸納，形成思路清晰、條理清楚、科學(xué)性強(qiáng)的臨床論文；也可以采用依次發(fā)言形式或師生問答形式。

本欄目論文目的在于共同學(xué)習(xí)，請勿文過飾非，修改原始處方和病例。

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號】R277.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.019

作者簡介:馬健雄(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男科疾病。E-mail：694785680@qq.com通訊作者： 王彬(1984- )，博士，主治醫(yī)師，北京中醫(yī)藥學(xué)會男科分會青年委員會主任委員。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)。E-mail: dayiwangbin@sina.com