劉靜

200041　上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科

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陸德銘治療乳癌術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療中不良反應(yīng)的經(jīng)驗擷萃

劉靜

200041上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科

【摘要】乳腺癌術(shù)后患者在化療、放療和內(nèi)分泌治療過程中會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，常常獨立或合并出現(xiàn)，牽涉多個系統(tǒng)，變證叢生。陸徳銘教授認為在治療乳腺癌的同時對這些變證應(yīng)兼而顧之，臨證時需重視病證合參，辨病與辨證相結(jié)合，隨證施治，方能取得較好療效。陸師善用仲景方化裁，治療上重視顧護脾胃后天之本，從虛、實論治；重視情志為病，時時不忘調(diào)攝情志；治療內(nèi)分泌藥物相關(guān)不良反應(yīng)尤為關(guān)注沖任與肝腎。本文對陸徳銘教授治療乳腺癌術(shù)后放化療和內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)的經(jīng)驗進行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】陸徳銘；乳腺癌術(shù)后；不良反應(yīng)；治療

陸德銘教授是中國著名的中醫(yī)外科專家，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班指導(dǎo)老師，上海市名老中醫(yī)。陸師師從海派中醫(yī)外科名家顧伯華先生，得其真?zhèn)?，尤精于中醫(yī)藥治療乳腺癌。筆者有幸作為國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人跟從陸師學(xué)習(xí)，得其臨證指導(dǎo)乳腺癌的治療，現(xiàn)將陸師運用中醫(yī)藥治療乳腺癌術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1病證合參

陸師在臨床實踐中素重病證合參[1]，認為中醫(yī)學(xué)辨病論治由來已久，《傷寒雜病論》的行文格式是“辨某某病脈證并治”，即先言病，再言證，后言治。中醫(yī)的“病”包括了疾病的病因病機、疾病的發(fā)生發(fā)展和傳變轉(zhuǎn)歸，徐靈胎在《蘭臺軌范》中主張：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后其病之由生，知其所由生又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主病?！?而中醫(yī)的“證”是疾病在發(fā)展和傳變過程中各個階段的臨床表現(xiàn)的總結(jié)，辨證治療的目標在于“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，根據(jù)不同階段的特點分型、分期、分階段治療[2]。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對疾病的深入認識，中醫(yī)的病名已不能完全滿足臨床上所見的所有疾病，部分中醫(yī)病名涵蓋的內(nèi)容過于寬泛，但中醫(yī)的辨證論治原則仍能很好地指導(dǎo)臨床實踐，因此辨病與辨證相結(jié)合，病證合參充分體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補[3]。

乳腺癌是中國女性患者最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率不斷上升，而且患者發(fā)病年齡也較國外患者年輕[4]。患者術(shù)后根據(jù)病情、年齡、激素受體、HER-2基因表達、身體主要器官的耐受能力等情況會接受化學(xué)、放射、內(nèi)分泌等綜合治療，但這些治療方案多會引起各種各樣的不良反應(yīng)，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量，也會影響患者的治療依從性和耐受性。在乳腺癌術(shù)后的患者中，化療方案主要包括非含蒽環(huán)類、含蒽環(huán)類、含紫杉類，以及最新的靶向治療藥物。由于使用的化療方案不同，發(fā)生的不良反應(yīng)也各異，但常見的包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、對心肝腎等臟器的毒性等。陸師認為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療引起的不良反應(yīng)多變，累及多個臟腑，變證叢生，看似復(fù)雜，但也有跡可循，大多數(shù)的不良反應(yīng)均可對應(yīng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證和辨病相結(jié)合，隨證機變，是可以取得較好療效的。例如骨髓抑制反應(yīng)是化療后常見的不良反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)與“虛勞”一病也頗為相合，陸師認為腎為先天之本，主骨生髓，腎精具有維持骨骼化生骨髓的作用，腎精充足，則髓化有源；脾為后天之本，氣血生化之源，故骨髓抑制病屬“虛勞”，證屬脾腎兩虧，治療上以脾腎雙補為主，補腎精以生骨髓，健脾運以生氣血。治療時還需考慮疾病的具體情況而有所側(cè)重，例如：骨髓抑制以白細胞降低為主者以補骨脂、黃精、鹿角片、淫羊藿等脾腎雙補，偏重于補腎；以貧血為主者仿四物湯、當(dāng)歸補血湯方意以黃芪、當(dāng)歸、大熟地、大白芍等益氣生血、補腎填精，偏重于健脾。也有些不良反應(yīng)很難對應(yīng)具體的中醫(yī)病名，碰到這種情況陸師也不拘泥，常常“舍病從證”。如放射治療引起的不良反應(yīng)，患者常常表現(xiàn)為神疲乏力、面色不華、口干咽燥、舌紅少苔、脈細數(shù)，陸師認為放射治療的射線攜帶大量熱量，是亢盛的火，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“壯火食氣”，火性燔灼，易耗傷正氣、劫傷陰液，所以放療的病人的這些表現(xiàn)應(yīng)為氣陰兩虛之證，以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，沙參、石斛、生地黃、天麥冬、蘆根等養(yǎng)陰生津治之。

2時時顧護脾胃

脾胃為后天之本。脾主運化，主升清，為氣血生化之源，居中土而灌四旁；胃主受納腐熟，主通降，中醫(yī)非常重視人體的胃氣盛衰，認為“人以胃氣為本”“胃為五臟之本”。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！币虼似⑽腹δ軐τ诰S持機體的生命活動至關(guān)重要。脾失健運則飲食不化，精微失布，常見食少納呆、飲食不化、神疲乏力、少氣懶言、面色不華、脘腹脹滿、腸鳴泄瀉等癥?！傲酝橛谩保甘Ш徒祫t見食后飽脹、噯氣呃逆、泛酸嘔吐、大便秘結(jié)等癥?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗分刑岬剑骸霸獨庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若元氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”脾胃功能不僅與病家防病抗病能力、疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而且藥物消化吸收并能起到治療作用，也與脾胃功能息息相關(guān)。陸徳銘教授臨證時非常注重病家的脾胃虛實，臨證處方中根據(jù)病家的脾胃功能，斡旋中氣，升清降濁，以衡為期。

胃腸道反應(yīng)是化療常見的不良反應(yīng)，陸師以虛、實兩分，虛證以脾虛為主，表現(xiàn)為神疲乏力、納呆等，仿四君子湯義，以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥等健脾益氣；伴有大便次數(shù)增多或溏泄，用生薏苡仁、芡實、淮山藥等健脾滲濕。實證多與氣、熱相關(guān)，如化療后惡心嘔吐等，陸師辨證以胃不受納或胃失和降為主，用溫膽湯和旋覆花代赭石湯加減，藥如姜半夏、竹茹、川厚樸、旋覆花、代赭石等和胃降逆止嘔；胃脘作脹者則以八月札、萊菔子、枳殼、蘇梗等寬中理氣為主。泛酸、晨起口苦或有胃中嘈雜等多由胃熱引起者，加川黃連、知母等清中焦之熱，灼熱較甚者加生石膏大清陽明里熱。此外陸師也參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷和現(xiàn)代藥理學(xué)研究的結(jié)果，若患者素有胃竇炎加川厚樸、姜半夏、知母、川黃連、枳殼等；萎縮性胃炎加川厚樸、八月札、鐵樹葉等；幽門螺旋桿菌陽性者加川黃連、蒲公英清熱殺蟲；腸腺化生加八月札、藤梨根清熱解毒理氣等。

3內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)不離沖任與肝腎

乳腺癌手術(shù)病理報告顯示雌激素受體和孕激素受體陽性的患者在術(shù)后一般均需接受內(nèi)分泌藥物治療，可以明顯降低復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險。近年來臨床上最常用的內(nèi)分泌治療的藥物包括他莫昔芬等抗雌激素藥物，以及雌激素合成的抑制劑如芳香化酶抑制劑。他莫昔芬等藥物常常引起潮熱出汗、外陰瘙癢、陰道流血等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用可引起子宮內(nèi)膜增厚(增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機會)、卵巢囊腫、白細胞降低、肝功能障礙等。而芳香化酶抑制劑的研發(fā)已歷經(jīng)三代藥物，常見不良反應(yīng)如潮熱、肌肉骨節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松等[5]。

陸師認為內(nèi)分泌藥物治療引起的不良反應(yīng)主要可分為兩大類：一與胞宮、經(jīng)帶有關(guān)，如潮熱、月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜增厚等；一與骨骼有關(guān)，如骨痛，骨質(zhì)疏松、骨折等。二者均與肝腎及沖任二脈關(guān)系密切。蓋沖為血海，為全身氣血要沖，起于胞中，循會陰，與任脈會于咽喉，女子發(fā)育成熟后，臟腑氣血俱盛，血海充盈，下行則為排經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，上行則化為乳汁；任主胞胎，任脈亦起于胞中，為妊養(yǎng)之本，總司一身陰經(jīng)，病理上多表現(xiàn)為元氣虛弱的病證，如疝氣、帶下、少腹腫塊、月經(jīng)不調(diào)、不孕、流產(chǎn)等。沖任與肝腎關(guān)系密切，而胞脈系于腎，沖脈與腎脈并行。腎為先天之本，主藏精，為天癸之源，腎氣盛，則天癸泌，可激發(fā)沖任二脈通盛，故《素問·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛?！备沃魇栊?，主藏血，肝失疏泄，則氣血紊亂，陰陽失調(diào)。此外，腎主骨生髓，肝主筋藏血。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！?腎精本于先天，為生之來，其充在骨，主一身之骨髓；“肝者，筋之合也”，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝腎同源，腎精虧虛，則骨髓空虛，骨失髓養(yǎng)；肝血不足，則筋骨失于濡養(yǎng)，均可引起骨質(zhì)疏松。筋骨失于濡養(yǎng)，氣血不和，氣滯則血凝，凝滯則不通，不通則痛，故見骨痛。故內(nèi)分泌藥物引起的骨質(zhì)疏松、骨痛常責(zé)之于肝、腎[6]。

陸師治療與胞宮、經(jīng)帶有關(guān)的不良反應(yīng)以調(diào)沖任、理氣血為主要治則治法，對于月經(jīng)量多者常加仙鶴草、旱蓮草、阿膠等養(yǎng)血止血；月經(jīng)量少者可加當(dāng)歸、益母草、紅花等養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；痛經(jīng)者加生蒲黃、五靈脂活血止痛；有焮熱汗出者酌加二仙湯調(diào)沖任，補肝腎，清虛熱；引起子宮內(nèi)膜增厚者可加當(dāng)歸、益母草活血化瘀；如果子宮內(nèi)膜增厚超過10 mm，應(yīng)暫停內(nèi)分泌藥物治療，再加澤蘭、紅花、桃仁、水蛭、赤芍等活血破瘀；有子宮肌瘤者以水蛭、鬼箭羽等破瘀散結(jié)。陸師在婦人血瘀證中尤喜用水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“治惡血瘀血月閉，破血瘕積聚”，在臨床上使用已超過兩千年，《本草經(jīng)百種錄》記載“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善人，遲緩則生血不傷，善人則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，可見水蛭治血瘀之疾效宏且安全。此外，陸師在治療過程中還常常加入氣分藥，如香附、八月札等，起推動作用，氣帥血行，俾血無瘀滯。

內(nèi)分泌藥物引起的骨質(zhì)疏松陸師臨證采用補肝腎、強筋骨、溫養(yǎng)通絡(luò)的治法，藥如補骨脂、骨碎補、杜仲、續(xù)斷、蛇床子等，還可酌加煅龍骨、煅牡蠣等補鈣強骨。藥物引起的骨節(jié)疼痛在補養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上以徐長卿、威靈仙、片姜黃、制乳香、制沒藥、雞血藤等理氣活血定痛，標本兼顧。

4重視情志為病

陳無擇在《三因極一病證方論》說：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也。”七情過度是腫瘤發(fā)生的重要原因，也可影響腫瘤的全過程，因此情志調(diào)節(jié)對于腫瘤的預(yù)防及康復(fù)是有益的[7]。放化療和內(nèi)分泌治療期間患者常有失眠、抑郁等情志癥狀，既可能是治療的不良反應(yīng)，也可能是疾病引起的情緒異常。乳腺癌患者中有約三分之二存在抑郁或焦慮，以及睡眠質(zhì)量下降，在年輕患者與合并用藥多的患者中更明顯[8-9]。有研究分析了不同疾病階段影響乳腺癌患者情志的因素，總結(jié)認為確診期的影響因素主要為高學(xué)歷、低年齡、病癥嚴重；手術(shù)期主要由手術(shù)引起；放化療期多為藥物不良反應(yīng)引起；康復(fù)期家庭和社會關(guān)系起了很重要的影響；其他因素還包括：內(nèi)分泌治療(更年期綜合癥樣表現(xiàn))、遺傳等[10]。陸師認為乳腺癌情志內(nèi)傷不外“郁證”范疇，辨證總因肝、脾、心三臟受累，氣血失調(diào)引起。心主血其充在脈，肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主運化，心、肝、脾與情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)息息相關(guān)，此外，心為君主之官主神明，肝主謀慮，脾主思慮，三者對精神活動和思維意識也起到非常重要的作用。故《靈樞·口問篇》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄毒霸廊珪び糇C》：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！标憥煶Ｓ贸此釛椚?、合歡皮、首烏藤、靈芝、五味子等養(yǎng)心安神，珍珠母、磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神定志以治夜寐欠安；伴有坐立不安、煩躁者加甘麥大棗湯；重者尤其有驚悸時可加生鐵落、靈磁石等重鎮(zhèn)安神；伴有焦慮的可仿百合湯義，加百合、知母，并可加炒酸棗仁、合歡皮、五味子、柴胡等疏肝解郁；伴有梅核氣的加四七湯(川厚樸、蘇梗、枳實、茯苓)理氣化痰。

5體會

乳腺癌術(shù)后放化療和內(nèi)分泌治療引起的不良反應(yīng)牽涉的臟腑多，變化多，或單獨出現(xiàn)，或合而為病，病情復(fù)雜，但只要緊扣病和證兩條主線，多數(shù)問題皆能迎刃而解。治療中顧護脾胃，調(diào)攝情志，調(diào)攝沖任不僅有利于不良反應(yīng)的緩解，也有利于乳腺癌的治療，應(yīng)根據(jù)病情靈活應(yīng)用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-08-13)

【中圖分類號】R273

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.022

作者簡介：劉靜(1971- )，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的臨床與實驗研究。E-mail：wildroselj@hotmail.com

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥繼承專項(2014S25)