哈茜　陸海霞　馮希平

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔預防科　上海 200011

出生隊列研究在口腔醫(yī)學中的應(yīng)用

哈茜陸海霞馮希平

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔預防科上海 200011

隊列研究是流行病學研究中可信度較高的研究方法之一，對于揭示疾病發(fā)生的病因具有重要的科學價值和理論意義。出生隊列作為其中的典型研究方式，具有病因?qū)W證據(jù)強度高、可獲得人群基線資料、可證實預防措施的有效性等不可比擬的優(yōu)勢。因此，在口腔醫(yī)學研究中開展出生隊列研究對于口腔疾病的預防有著重大意義。本文詳細介紹了3個國家較為大型的包括口腔醫(yī)學研究的出生隊列研究的方法與研究內(nèi)容，并且回顧了這些研究的主要研究成果。

出生隊列；口腔醫(yī)學；危險因素

This study was supported by the Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education（New teachers）（20130073120015） and the National Natural Science Foundation of China（81400496）.

［Abstract］Cohort studies are highly reliable bases for epidemiological research to reveal the relationships between disease causes and effects. As a typical design，a birth cohort study provides significant advantages over other cohort studies. For instance，birth cohort studies generate high-quality etiological evidence and easily provide baseline data. Such studies also help confirm the effectiveness of preventive measures. Therefore，a birth cohort study on the prevention of oral diseases should be established in dental research. This paper aims to introduce the methods and contents of three largescale birth cohort studies from three different countries. This paper also aims to review the main research outcomes of these studies.

［Key words］birth cohort study；dental research；risk factor

在臨床流行病學研究方法中，隊列研究（cohort study）是分析性研究的一種，是一種由因找果的研究，多為前瞻性研究（prospective study）。在循證醫(yī)學證據(jù)等級體系中，隊列研究僅次于隨機對照研究。出生隊列研究（birth cohort study）是指將某個時期出生的部分人群作為樣本，從胎兒期開始直到成年甚至老年，定期收集發(fā)育、成長、健康等相關(guān)醫(yī)學數(shù)據(jù)，開展長期的前瞻性研究，有助于找到各類慢性病的真正病因［1］。近幾十年來，環(huán)境和生活習慣危險因素日益突出，急需采用出生隊列研究方法對這些環(huán)境危險因素以及遺傳對健康的影響進行準確的評估［2］?？谇会t(yī)學研究領(lǐng)域有3個較為大型的出生隊列研究，分別來自于新西蘭、巴西和英國?，F(xiàn)將這3個大規(guī)模的出生隊列研究簡要綜述如下。

1　新西蘭達尼丁多學科健康發(fā)展研究（Dunedin multidisciplinary health and development study，DMHDS）［3］

1.1研究背景

為了關(guān)注社會上成年人健康的不均等性，新西蘭開展了DMHDS，這項研究是一項長期的出生隊列研究，主要分析調(diào)查童年時期的經(jīng)歷與成年后的健康狀況及很多慢性疾病發(fā)生危險率的相關(guān)性。此項研究是關(guān)注全身健康狀況的大型出生隊列，口腔健康研究是其中的一部分。

1.2研究方法概述

1.2.1樣本選取選取于1972年4月1日到1973年3 月31日在新西蘭達尼丁地區(qū)瑪麗（Queen Mary）醫(yī)院出生的1 037名新生兒作為研究對象，從出生開始進行隨訪，根據(jù)不同研究目的再進一步篩選相應(yīng)研究對象進行研究分析。該醫(yī)院是達尼丁地區(qū)唯一的一家產(chǎn)科醫(yī)院，因此研究樣本具有代表性。

1.2.2研究方法從出生開始進行追蹤隨訪，目前已進行了10次隨訪調(diào)查，分別在研究對象3、5、7、9、11、13、15、26、32和38歲時。主要通過問卷調(diào)查、口腔臨床檢查、面對面的訪談等方式收集相應(yīng)資料。

1.2.3收集的主要資料收集的與口腔健康相關(guān)的主要資料包括：齲病、牙周疾病、口腔黏膜異常、正畸治療需求，此外還有相關(guān)的人文資料包括：牙科焦慮、煙酒依賴、口腔檢查就診狀況、家庭背景、社會經(jīng)濟狀況等。

1.3主要研究結(jié)果

1.3.1齲病童年時期較差的社會經(jīng)濟環(huán)境，將導致齲病發(fā)病率明顯提高，即使成年后社會經(jīng)濟狀況有所改善，也不能改變早期的不良影響。而乳牙齲對于恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全是有一定預示性的，乳牙患齲后其繼承恒牙患釉質(zhì)缺陷相對危險比超過健康乳牙的1倍以上［4］。正畸治療與否與齲病的發(fā)生沒有顯著性相關(guān)［5］，牙菌斑的量與齲病有更顯著的相關(guān)性［6］。這些患齲率高的個體與患齲率一般及患齲率低的個體，隨著年齡的增長其患齲率一般都較為恒定，沒有數(shù)據(jù)顯示在某些時段會有明顯上升或下降，因此，在任何年齡段都應(yīng)該注意采取措施防治齲?。?］。

1.3.2牙周疾病牙周健康狀況差的父母其子孫也傾向于罹患牙周疾病，家族口腔健康史對于個體牙周健康狀況的預測是有力的證據(jù)，基因及環(huán)境因素的分析都可以對個體牙周疾病的預后做出判斷并據(jù)此提出防治的方法［8］。童年時期較差的社會經(jīng)濟環(huán)境，將導致牙周疾病發(fā)病率明顯提高，即使成年后社會經(jīng)濟狀況有所改善，也不能改變早期的不良影響。煙草和大麻的吸食對于牙周疾病是2個獨立的危險因素［9］。青年人長期吸煙對于牙周健康是極不利的，這種長期、慢性暴露因素的相對危險比是很高的［10］，但是及時戒煙可以迅速、有效地改善這一情況［11］。而對于32～38歲的中年人來說，吸煙者比不吸煙者的牙齦附著喪失情況明顯嚴重，在32歲以后長期吸食大麻與附著喪失有明顯相關(guān)性［12］。牙菌斑情況與牙周疾病呈正相關(guān)，而正畸治療與牙周疾病并沒有顯著的相關(guān)性，有一些個體較容易罹患牙周病，他們附著喪失的廣泛程度高于預期，并具有位點特異性，近中頰面和遠中舌面嚴重的附著喪失較近中面普遍，并在上下頜骨有所不同［13］。在30～40歲的人生階段中，大部分人附著喪失仍在加?。?4］，對他們來說，特定位點的附著喪失與牙體修復治療都具有相關(guān)性［［15］。

1.3.3其他的口腔疾病口干癥對于口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量有著一定的影響，持續(xù)的口干不利于愉悅的生活［16］。社會經(jīng)濟不平等，早期就可以在牙缺失現(xiàn)象中體現(xiàn)，牙缺失現(xiàn)象可以在個體經(jīng)濟模式和看牙模式中緩和［17］，人們普遍在30～40歲傾向于有大量的牙缺失［18］。除了水平阻生的第三磨牙，大部分第三磨牙可以完全萌出，在沒有其他臨床癥狀時，青春期晚期X線片上明顯的阻生不能成為預防性拔除的充分證據(jù)［19］。

1.3.4其他與口腔健康狀況相關(guān)的因素成年后，口腔健康狀況不僅與童年的社會經(jīng)濟狀況相關(guān)，也與童年的口腔健康狀況相關(guān)。社會經(jīng)濟狀況水平的變化影響成年時期的口腔疾病。出生在社會經(jīng)濟地位較低家庭的兒童，成人后若仍維持在較低社會經(jīng)濟地位，其患齲水平最高。而來自較高社會經(jīng)濟地位家庭并且成人后仍然處在較高社會經(jīng)濟地位的研究對象患齲水平最低。社會經(jīng)濟狀況水平未發(fā)生變化的研究對象患齲水平則位于中間水平，而那些經(jīng)濟狀況從高到低的研究對象比那些從低到高的人齲病的患病率更高［20］。對于那些經(jīng)濟狀況較差的人群，改善他們口腔就診行為對于提高他們的口腔情況有很大的作用［21］。研究中，關(guān)于牙齒缺失量增加的數(shù)據(jù)也說明了社會不平等以及兒童到成年時期社會地位變化累積性的影響［22］。在兒童時期，母親自身較差的口腔健康情況與兒童成年后的口腔健康是有關(guān)系的［23］。擁有正確的口腔健康觀念十分重要，在青少年到青年過程中，口腔健康觀念可以發(fā)生改變，這一改變與口腔健康有關(guān)，不正確的觀念易導致較差的口腔健康［24］。定期的口腔檢查就是正確的口腔健康觀念，它有利于口腔健康，能明顯減少牙缺失和齲病的發(fā)病率［25］。

1.3.5人文口腔青春期后期牙齒治療引起的牙科焦慮癥更易在成年后表現(xiàn)，而5歲前的牙科記憶與成年后的牙科焦慮癥沒有顯著性相關(guān)，長期的治療比簡單的短期治療更容易形成牙科焦慮癥［26］。對青年人來說，心理原因和環(huán)境因素共同促進了牙科焦慮癥的形成［27］。具有嚴重牙科焦慮癥的青年很大比例都有一些其他的心理障礙，它與長久的牙科焦慮有關(guān)［28］。對于成年人，外界影響與牙科焦慮癥的產(chǎn)生相關(guān)，但更主要的還是自身特點，混合因素促進了牙科焦慮癥的產(chǎn)生［29］。成年人不愉悅的治療經(jīng)歷與牙科焦慮癥相關(guān)性不大，牙科焦慮的形成似乎與患者特殊的心理狀態(tài)有關(guān)［30］。

2　巴西佩羅塔斯1993出生隊列研究（Brazil Pelotas 1993 birth cohort study）［31］

2.1研究概況

巴西佩羅塔斯1993出生隊列研究的主要目標是評估圍產(chǎn)期和嬰幼兒的健康，其包括5個子項目，分別是圍產(chǎn)期發(fā)病率、隨訪、嬰兒死亡率、醫(yī)院管理和心理健康發(fā)展。從1993年1月1日到12 月31日，醫(yī)療隊每天2次到訪位于佩羅塔斯市的5家醫(yī)院收集了共5 249名新生嬰兒的基線數(shù)據(jù)?？谇唤】笛芯恳彩瞧渲幸粋€研究方面，分別于1999年和2005年在這些新生嬰兒6歲和12歲的時候進行了2次口腔健康檢查。最后約400名兒童完成了2次口腔健康檢查?？谇慌R床檢查內(nèi)容包括齲病、前牙開和后牙錯畸形。

2.2研究結(jié)果

有害的社會因素（如兒童出生在較低社會等級的家庭、父親受教育程度低于8年等）和生物危險因素（如兒童6歲仍未送去日托中心、甜食攝入過多、平均每天刷牙次數(shù)不足1次、兒童12個月身高不足等）在早期生活中的積累將使兒童患有較高水平的齲病，因此，預防策略應(yīng)在生命早期階段實施［32］。同時，在6歲時患齲的兒童也普遍在青春期早期罹患齲?。?3］。對于12歲兒童而言，齲的發(fā)生與社會、生物、行為等暴露因素都有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)增強了齲病預測的準確性，因此，避免齲病高危因素暴露是一項公眾健康策略。通過齲、失、補牙數(shù)（decayed missing filled teeth，DMFT）對青少年齲病的評價，雖然還不能應(yīng)用于危險因素分析，但對于其青春期口腔保護行為的實施是有一定監(jiān)督作用的［34］。研究同時顯示：肥胖和超重與18歲青少年齲齒的發(fā)生是無關(guān)的［35］。然而，家庭收入的變化對牙齒在牙周及牙體的預后都有影響。生命早期重要的發(fā)育指標（如體重、身高等）和營養(yǎng)變化可以預測兒童口腔內(nèi)牙齒的數(shù)量［36］。乳牙開與母親年齡過大、早期斷奶、齲齒發(fā)生、長期使用奶嘴和6歲時吸吮手指有關(guān)。因此，早期干預對預防開是有意義的［37］。

3　英國紐卡斯爾千個家庭出生隊列（Newcastle thousand families cohort study）［38］

3.1研究概況

英國紐卡斯爾千個家庭出生隊列研究納入了出生于1947年5月和6月的新生兒共1 142名，從1996年10月到1998年12月，即這個隊列已經(jīng)49到51歲的時候通過大眾媒體或英國國家衛(wèi)生服務(wù)中心登記冊（United Kingdom National Health Service Central Register）繼續(xù)隨訪。每名參加者完成了1份包括健康狀況和生活方式等內(nèi)容的自填式問卷和口腔臨床檢查。口腔臨床檢查非常簡單，只是記錄了現(xiàn)存的牙數(shù)。最后337名研究對象完成了所有的檢查項目，并納入了統(tǒng)計分析。

3.2研究結(jié)果

從牙齒保留率來看，童年經(jīng)濟狀況與成年口腔情況有一定的關(guān)聯(lián)，隨著年齡增長，成年社會經(jīng)濟地位及生活方式對于牙齒保留情況影響越來越大。因此，提升個人健康生活方式并持續(xù)改善口腔衛(wèi)生是成年人保留更多牙齒的重要干預措施。牙齒保留情況也會影響口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量。在關(guān)于口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中，牙齒保留情況對生活質(zhì)量評分有明顯的影響，在女性尤為突出；而在男性，早年社會經(jīng)濟地位、生活方式（包括吸煙、嗜酒等）間接影響牙齒保留情況的因素有著更大的影響［39］。

4　結(jié)束語

目前，大部分的出生隊列研究主要在發(fā)達國家展開，而且這些隊列研究中往往包括口腔醫(yī)學研究，這有利于不同學科之間的相互融合和借鑒。相較于其他國家的大型出生隊列研究，我國隊列研究起步較晚，將口腔醫(yī)學研究融入其中的更是寥寥無幾；同時，還有樣本量小、項目執(zhí)行期短等缺點，這就限制了我國口腔醫(yī)學的發(fā)展。出生隊列研究能闡明常見口腔疾病的致病機制，發(fā)現(xiàn)常見口腔疾病的危險因素，對于口腔疾病的預防、口腔健康水平的提高都有更為實際的意義。因此，在我國開展包括口腔醫(yī)學研究的出生隊列研究已經(jīng)刻不容緩。

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（本文編輯王姝）

Use of birth cohort study in dental research

Ha Qian，Lu Haixia，F(xiàn)eng Xiping. （Dept. of Preventive Dentistry，The Ninth People's Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200011，China）

R 78

A

10.7518/gjkq.2016.05.013

2015-12-15；［修回日期］2016-02-23

高等學校博士學科點專項科研基金（新教師類）（201300-73120015）；國家自然科學基金（81400496）

哈茜，住院醫(yī)師，碩士，Email：772849693@qq.com

馮希平，教授，博士，Email：fxiping1808@qq.com