金淑芳　何悅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室　上海 200011

穿支皮瓣在口腔頜面-頭頸部缺損重建的應(yīng)用進展

金淑芳何悅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室上海 200011

穿支皮瓣是口腔頜面-頭頸部軟組織缺損修復(fù)的一項新技術(shù)，是顯微外科的新發(fā)展。穿支皮瓣保留了供區(qū)的肌肉，明顯減少了供區(qū)畸形的發(fā)生。但是穿支血管細小且存在變異，術(shù)前血管定位技術(shù)的應(yīng)用和術(shù)中細致的顯微血管解剖吻合技術(shù)是皮瓣移植成功的重要基礎(chǔ)。本文對股前外側(cè)皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣和胸背動脈穿支皮瓣等常用穿支皮瓣在口腔頜面-頭頸部缺損修復(fù)的應(yīng)用進展予以綜述。

穿支皮瓣；重建；口腔頜面；頭頸

This study was supported by the National Natural Science Foundationof China（81271112），the Development Foundation supported by Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau（201312） and SMC Rising Star Scholarsupported by Shanghai Jiao Tong University（2013 A）.

［Abstract］The perforator flap is a new technology for oromaxillofacial head and neck soft tissue reconstruction. The flap is also a new development in microsurgery. By minimizing any muscle harvesting and trauma，perforator flaps aim to minimize donor site morbidity. Methods of locating perforating vessels for the use of perforator flaps are described in detail. In these methods，the small size of blood vessels and their variation are considered. Intraoperative careful vascular dissection and anastomosis are important for successful flap transplantation. This review will present the principal perforator flaps，particularly those used in oromaxillofacial head and neck reconstruction，including the anterolateral thigh flap，deep inferior epigastric perforator flap，and thoracodorsal artery perforator flap.

［Key words］perforator flap；reconstruction；oral maxillofacial；head and neck

穿支皮瓣是指僅以管徑細小（0.5～0.8 mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬于軸型血管皮瓣的范疇。1989年，Koshima和Soeda［1］首次報道了以穿支血管為蒂的游離皮瓣，經(jīng)過20余年的研究和發(fā)展，穿支皮瓣已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。穿支皮瓣保留了供區(qū)的肌肉，最大程度地降低了供區(qū)畸形，同時減輕了皮瓣的臃腫，有利于受區(qū)的美觀?？谇活M面-頭頸部的組織缺損不但影響美觀，而且影響言語、吞咽、呼吸等多種生理功能，給患者生活質(zhì)量帶來了很大的影響。此部位的美觀和功能性修復(fù)是重建醫(yī)師面臨的一項挑戰(zhàn)，穿支皮瓣的出現(xiàn)給口腔頜面-頭頸部缺損的重建打開了新的思路。

1　皮膚穿支血管的分布

詳盡的穿支血管解剖知識對制備一個成功的穿支皮瓣至關(guān)重要。1987年，Taylor和Palmer［2］應(yīng)用墨水灌注技術(shù)細致地解剖了人體的穿支血管，并根據(jù)組織內(nèi)血管的三維分布特點和規(guī)律提出了“血管體”的概念，使復(fù)合組織瓣移植成為可能。楊大平等［3］采用改良氧化鉛-明膠灌注技術(shù)對10具新鮮尸體的皮膚血管區(qū)域進行了定性和定量研究，發(fā)現(xiàn)全身128支起源血管發(fā)出440支穿支供應(yīng)皮膚，穿支平均直徑為0.7 mm，其中肌皮穿支和肌間隔穿支之比為3：2。

根據(jù)穿支動脈的起源，穿支皮瓣可分為肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣。肌間隔血管由肌肉深層的主干血管發(fā)出，經(jīng)由肌間隔走向淺層滋養(yǎng)淺筋膜、脂肪和皮膚，多見于四肢。代表性皮瓣有：股前外側(cè)穿支皮瓣、股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣、橈動脈穿支皮瓣和內(nèi)收肌穿支皮瓣。肌皮血管由肌肉深層的主干動脈發(fā)出，穿行于肌肉內(nèi)發(fā)出分支營養(yǎng)肌肉組織，同時分支穿出肌肉營養(yǎng)淺筋膜、脂肪和皮膚。肌皮穿支皮瓣多見于軀干和四肢近端。代表性皮瓣有：腹壁下動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、肋間動脈穿支皮瓣、股薄肌穿支皮瓣和闊筋膜張肌穿支皮瓣等［4］。

2　穿支皮瓣與超顯微外科

在穿支皮瓣不斷發(fā)展的同時，Koshima［5］提出了超顯微外科概念，即針對管徑小于0.3～0.8 mm的神經(jīng)血管進行顯微解剖和吻合的技術(shù)。這項技術(shù)使皮瓣血管蒂僅分離到深筋膜部分，減少了手術(shù)時間和不必要的肌肉損傷。

超顯微外科技術(shù)使許多新的治療方法包括穿支皮瓣，斷指再植，淋巴靜脈吻合治療淋巴水腫和血管化神經(jīng)移植得以實施。Koshima等［6］運用這項技術(shù)發(fā)展了短血管蒂穿支皮瓣。學(xué)者們相繼報道了短血管蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣用于乳房重建和脂肪填充，胸背動脈穿支皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣和闊筋膜張肌穿支皮瓣用于下肢重建。由于只獲取穿支血管，不需要解剖肌肉，明顯縮短了皮瓣的制備時間［7］。

3　術(shù)前血管定位技術(shù)

穿支血管的位置、數(shù)目、管徑以及在肌肉內(nèi)的行程都影響著皮瓣的設(shè)計和制備。供區(qū)血管的術(shù)前定位將給手術(shù)方案帶來很大的便利，同時減少手術(shù)時間，降低術(shù)中并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。目前常用的術(shù)前定位方法有：便攜式多普勒超聲（hand-held doppler sonography，HHD）、彩色多普勒超聲（colour duplex sonography，CDS）、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）以及核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。這些技術(shù)各有優(yōu)缺點，可根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的方法。

3.1HHD

HHD通過多普勒探頭向流動的紅細胞發(fā)射和接收反射超聲信號定位血管，可根據(jù)探測血管的管徑和深度選擇不同頻率的探頭。改變多普勒探頭與皮膚表面的接觸壓力可以尋找穿支血管，即如果穿支血管的血流方向正對探頭，隨著接觸壓力的增加，動脈搏動的聲音將會減?。?］。

HHD主要用于軀干和四肢的穿支血管定位，其優(yōu)點包括無創(chuàng)、低費用，儀器體積小和容易操作。缺點是只能檢測到體表的血管信號，臨床上使用最為廣泛的8 MHz探頭，也只能探測深度小于20 mm的血管，因此如果患者的皮膚和皮下組織厚度超過峰靈敏度，穿支血管穿入深筋膜的位置便無法確定。此外，HHD無法獲得血管和周圍組織的三維圖像，其結(jié)果也不能儲存和回顧性研究。Yu和Youssef［9］將HHD應(yīng)用于100例股前外側(cè)皮瓣的穿支定位，并將超聲和術(shù)中數(shù)據(jù)對比，結(jié)果顯示：8 MHz的探頭超聲的陽性預(yù)測值為89%，10 MHz探頭的陽性預(yù)測值為94%，陰性預(yù)測值為43%，提示術(shù)前超聲檢查并非完全準確，皮瓣設(shè)計時應(yīng)謹慎地參考術(shù)前穿支的定位數(shù)據(jù)。在1項對32例腹壁下動脈穿支皮瓣和臀上動脈穿支皮瓣的研究［10］中，HHD術(shù)前定位的假陽性率高達47.6%。盡管上述不足限制了其臨床應(yīng)用，但是超聲探頭可以消毒，手術(shù)醫(yī)師可自行操作，目前常用于術(shù)中檢查血管的搏動。

3.2CDS

CDS的工作原理和HHD相同，同時還可以將血流的速率和方向轉(zhuǎn)換成彩色雙工模式，因此CDS不僅可以檢測血管的直徑和行程，還可以顯示血管周圍組織的解剖。

和HHD相似，CDS具有無創(chuàng)的優(yōu)點，而且比HHD提供更多的血管和血管周圍解剖信息，可以通過定量分析選擇主要供血的穿支血管。但是CDS需要專業(yè)的人員操作而且可重復(fù)性低，也不能像CTA和MRA一樣提供三維的解剖圖像。

CDS廣泛應(yīng)用于頭頸部［11］、軀干［12］和四肢［13］缺損重建的術(shù)前穿支血管評估。Ensat等［14］對13例股前外側(cè)皮瓣的穿支進行術(shù)前定位，并將結(jié)果和術(shù)中比較，CDS具有96.7%的陽性預(yù)測值。Golusiński等［11］研究顯示CDS檢測穿支定位具有89.4%的陽性預(yù)測值和94.4%的敏感性。CDS可以100%的分辨穿支的行程（即肌皮穿支或者肌間隔穿支）。腹部抽脂術(shù)可能損傷腹壁下動脈的穿支，De Frene等［15］報道了6例病例，術(shù)前均用CDS評估皮瓣的血供，術(shù)后皮瓣全部存活。

3.3CTA

CTA將放射技術(shù)和重建分析軟件有機的結(jié)合，通過注射靜脈團注對比劑增強血管顯影，掃描后數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡具M行最大密度投影和容積重建。重建后的CT數(shù)據(jù)可以從不同平面清晰地顯示穿支血管和周圍組織結(jié)構(gòu)解剖的二維和三維圖像。

CTA主要應(yīng)用于腹壁下動脈穿支皮瓣［16-17］、股前外側(cè)皮瓣［18］和腓骨皮瓣［19-20］的術(shù)前評估。Yang等［18］將32例股前外外側(cè)皮瓣重建四肢缺損的患者分成術(shù)前CTA檢查組和傳統(tǒng)手術(shù)組。CTA獲得的數(shù)據(jù)包括血管直徑、起始處定位以及旋股外側(cè)動脈分支血管類型與手術(shù)中測量的數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

和傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)前使用CTA評估血管可以降低皮瓣并發(fā)癥，但是對變更供區(qū)，再次手術(shù)和供區(qū)畸形沒有影響。對8例腹壁下動脈穿支皮瓣的研究［16］中，術(shù)前CTA定位具有100%的特異性，和CDS相比，CTA檢查時間短，可以提供三維圖像，其結(jié)果更加準確可靠。CTA的主要缺點是額外的花費、放射線暴露以及部分患者對造影劑過敏。非離子型碘造影劑的使用大大降低了對比劑過敏，提高了CTA檢查的安全性。Rozen等［21］對腹壁下動脈穿支皮瓣應(yīng)用CTA進行成本分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用CTA增加了檢查費用但是減少了手術(shù)和住院時間，綜合評價患者從中受益。

3.4MRA

MRA的出現(xiàn)克服了CTA的不足，如MRA不需要使用碘對比劑，使檢查更加安全，而且沒有輻射暴露。通過靜脈注射順磁性對比劑，MRA可以清晰地顯示軟硬組織和血管。MRA用于腓骨皮瓣的術(shù)前分析發(fā)現(xiàn)，MRA可以有效定位脛腓動脈分叉點以及腓動脈和腓骨的空間解剖學(xué)關(guān)系。這項研究［22］還發(fā)現(xiàn)MRA顯示腓骨遠端的皮膚穿支具有100%的敏感性。也有學(xué)者［23］將MRA用于腹壁下動脈穿支皮瓣的定位。MRA的分辨率低于CTA，Rozen等［24］研究顯示，MRA可分辨直徑1 mm以上的血管，而CTA可以顯示直徑0.3 mm的血管。

4　穿支皮瓣在口腔頜面-頭頸部的應(yīng)用

頭頸部軟組織重建的理想化皮瓣需要滿足以下條件：1）柔軟有彈性，移植后不影響頭頸部的活動和功能；2）血管蒂夠長而且恒定，管徑大小和受區(qū)匹配；3）各種皮瓣有不同的厚度；4）離頭頸部有一定的距離，不需要變換手術(shù)體位，可同時進行雙組手術(shù)；5）供區(qū)的外觀和功能不受影響。

穿支皮瓣在臨床上的應(yīng)用可分為帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植2種形式。目前整形修復(fù)外科常用的穿支皮瓣有：股前外側(cè)皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、闊筋膜張肌穿支皮瓣和腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣。頭頸部缺損主要采用游離移植，常用的有股前外側(cè)皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣，另外胸背動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣和腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣等在口腔頜面-頭頸部的應(yīng)用也有報道。

4.1股前外側(cè)穿支皮瓣

股前外側(cè)穿支皮瓣是口腔頜面-頭頸部軟組織缺損修復(fù)應(yīng)用最為廣泛的穿支皮瓣，學(xué)者們對其進行了很多改良，可根據(jù)需要制備成皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣和脂肪筋膜瓣，也可以和其他骨瓣聯(lián)合應(yīng)用于軟硬組織復(fù)合缺損的重建。

Longo等［25］設(shè)計了帶神經(jīng)的“傘形”股前外側(cè)皮瓣用于修復(fù)大部分舌和全舌切除術(shù)后的缺損，再造舌接近正常的形狀和體積，神經(jīng)移植新生舌體和口底獲得良好的美觀和功能，有效地恢復(fù)了患者的發(fā)音和吞咽功能。另外，該皮瓣還可用于頰部洞穿性缺損的修復(fù)［26］及上下唇缺失的修復(fù)［27］，均可獲得美觀的外形效果。

喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)根治手術(shù)往往造成咽部、食管頸段和頸前區(qū)皮膚的缺損，且患者一般都有放療史，供區(qū)可進行吻合的血管少。有學(xué)者［28］采用一蒂雙島或者中間部分去上皮的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)咽食管頸部復(fù)雜缺損，有效重建了咽食管，恢復(fù)了吞咽功能，術(shù)后頸部外形良好，未出現(xiàn)瘺管和狹窄等。頭頸部軟硬組織廣泛缺損單純用1種組織瓣修復(fù)往往難以達到預(yù)期效果，此類缺損多采用2個及以上的組合皮瓣進行重建。Lee等［29］采用血管化游離腓骨瓣聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)下頜骨、口內(nèi)黏膜和頭頸部皮膚缺損，10例皮瓣全部存活，7例患者術(shù)后吞咽言語功能恢復(fù)良好。Gaggl等［30］報道血管化髂骨聯(lián)合股前外皮瓣修復(fù)下頜骨前部復(fù)雜缺損，將旋股外側(cè)動脈降支遠端和髂骨的旋髂深動脈吻合，近端和受區(qū)血管吻合，有效地延長了髂骨的血管蒂，尤其是術(shù)前接受過放療的病例，可從對側(cè)頸部選擇吻合血管，擴大了游離皮瓣移植的適應(yīng)證。

Hanasono等［31］對34例顱底腫瘤術(shù)后患者行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，其中6例和14例患者分別進行了股外側(cè)神經(jīng)移植和闊筋膜懸吊修復(fù)面癱，獲得了滿意的術(shù)后面形。在1個供區(qū)同時切取皮瓣、肌肉、神經(jīng)和筋膜移植，使股前外側(cè)皮瓣成為修復(fù)顱底缺損的良好選擇。

4.2腹壁下動脈穿支皮瓣

游離腹直肌皮瓣廣泛應(yīng)用于頭頸部缺損修復(fù)，但是切取腹直肌可能引起腹壁疝、腹壁隆起和腹壁力量減弱［32］。1989年，Koshima和Soeda［1］首次報道了腹壁下動脈穿支皮瓣的應(yīng)用，明顯降低了腹部的并發(fā)癥，近年來下腹部腹壁下動脈穿支移植已經(jīng)成為乳房再造的經(jīng)典術(shù)式［33］。腹壁下動脈穿支皮瓣組織量豐富，組織瓣可根據(jù)需要靈活制備，文獻報道可用于修復(fù)半舌和口底缺損［34］、全舌缺損、面中部缺損、頰部洞穿性缺損和前顱底缺損［35］以及全喉咽切除術(shù)后缺損的修復(fù)［36］。也有個例報道將“開窗的”雙側(cè)腹壁下動脈穿支皮瓣用于瘢痕性小口畸形的整復(fù)［37］，和血管化肋軟骨聯(lián)合應(yīng)用于上頜骨缺損的修復(fù)［38］。

4.3胸背動脈穿支皮瓣

1995年，Angrigiani等［39］首次描述了不攜帶肌肉的背闊肌肌皮瓣，并詳細介紹了皮瓣的設(shè)計和制備方法。Karaaltin等［40］將此皮瓣用于16例頭頸部缺損的修復(fù)。Guerra等［41］也對其進行解剖學(xué)研究并將胸背動脈穿支皮瓣應(yīng)用于腋窩、乳房、顱底和上下頜骨等部位的缺損修復(fù)。供區(qū)血腫是背闊肌皮瓣的常見的并發(fā)癥［42］，胸背動脈穿支皮瓣保留了供區(qū)肌肉，有效的降低了術(shù)后血腫形成。而相對于股前外側(cè)和腹壁下深動脈穿支皮瓣，胸背動脈穿支皮瓣更薄更柔軟，可以覆蓋淺表缺損和充填輪廓畸形。

4.4旋髂淺動脈穿支皮瓣

2004年，Koshima等［43］報道應(yīng)用旋髂淺動脈穿支皮瓣修復(fù)下肢缺損，相對于腹股溝皮瓣，旋髂淺動脈穿支皮瓣不需要在肌肉內(nèi)解剖血管蒂，減少了皮瓣制備時間。血管區(qū)支配的皮膚有不同厚度的皮下組織，可根據(jù)缺損的大小靈活設(shè)計皮瓣。隨后，該皮瓣被應(yīng)用于尿道［44］、陰莖［45］和頭頸部的重建。Iida等［46］將此皮瓣應(yīng)用于12例頭頸部缺損的患者，根據(jù)上眼瞼、舌、喉和顱骨缺損程度設(shè)計了大小厚薄不同的改良皮瓣，術(shù)后受區(qū)外形美觀，供區(qū)隱蔽。旋髂淺動脈穿支皮瓣還可以攜帶肋間神經(jīng)外側(cè)皮支修復(fù)半舌缺損，新舌體在術(shù)后2月開始恢復(fù)感覺［47］。

4.5腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣

腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣廣泛用于下肢［48］、手部［49］和膝關(guān)節(jié)［50］缺損的修復(fù)，尤其是下肢遠端的缺損，腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支可制備成帶蒂“螺旋槳”皮瓣轉(zhuǎn)移［51］，有效的解決了帶蒂皮瓣血管蒂長度不足和扭轉(zhuǎn)的問題。Kao等［52-53］對腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣進行了解剖學(xué)研究并將其應(yīng)用于舌、頰、唇和口底缺損的重建，腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的柔然性和彈性與前臂皮瓣相似，但是皮瓣寬度小于5 cm時供區(qū)可拉攏縫合，減輕了供區(qū)的畸形。

4.6其他穿支皮瓣

腓動脈穿支皮瓣薄而柔軟，常用于口底、舌、軟腭和黏膜缺損的修復(fù)［54-55］。血管化髂骨嵌合旋髂深動脈穿支皮瓣［56］亦可修復(fù)口腔和下頜骨的缺損。學(xué)者將腹壁下淺動脈穿支脂肪筋膜瓣用于修復(fù)面部不對稱畸形，較非血管化脂肪填充獲得更好的遠期效果［57-58］。

5　穿支皮瓣的優(yōu)缺點

穿支皮瓣制備時僅切取了供區(qū)源動脈的穿支血管和皮膚，而保留了供區(qū)的肌肉、深筋膜和神經(jīng)。與傳統(tǒng)皮瓣相比較，供區(qū)畸形的減小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。穿支皮瓣可根據(jù)受區(qū)組織需求靈活的設(shè)計，同時可對皮瓣進行一期修薄。

穿支皮瓣的缺點主要是解剖位置不恒定，因此需要應(yīng)用合適的術(shù)前血管定位技術(shù)輔助皮瓣的設(shè)計和制備。穿支血管的管徑細小，所以分離血管蒂需要精細解剖技術(shù)，這對外科醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求。而且穿支血管更加容易扭曲痙攣，引起血栓或者供血不足，術(shù)中可使用抗凝藥物預(yù)防血管痙攣和血栓。每種皮瓣都有其獨特的特點，根據(jù)缺損部位、組織量和患者要求進行綜合考慮，個體化選擇。

6　展望

經(jīng)過20余年的發(fā)展，穿支皮瓣新供區(qū)的發(fā)掘日漸減少，轉(zhuǎn)而研究超薄、組合、嵌合等皮瓣改良技術(shù)的研究。利用超顯微外科技術(shù)去除淺筋膜層多余的脂肪組織，使其厚薄適合缺損而不影響皮瓣的存活率。口腔頜面-頭頸部缺損的重建從單純的形態(tài)重建轉(zhuǎn)向形態(tài)和功能的重建。對于同時伴有的軟硬組織復(fù)雜缺損，結(jié)合計算機三維重建和快速原型技術(shù)，將血管化骨瓣和穿支皮瓣組合應(yīng)用，達到美觀和功能的恢復(fù)。穿支皮瓣攜帶感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，最大程度地恢復(fù)感覺和運動功能也引起口腔頜面外科醫(yī)師的關(guān)注。隨著穿支皮瓣在口腔頜面外科應(yīng)用的普及，學(xué)者們更加注重系統(tǒng)隨訪和并發(fā)癥分析，但是穿支皮瓣對患者的綜合受益仍需要進一步的臨床對照研究。

［1］Koshima I，Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle［J］. Br J Plast Surg，1989，42（6）：645-648.

［2］Taylor GI，Palmer JH. The vascular territories （angiosomes） of the body： experimental study and clinical applications［J］. Br J Plast Surg，1987，40（2）：113-141.

［3］楊大平，唐茂林，Christopher R.Geddes，等. 皮膚穿支血管的解剖學(xué)研究［J］. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（3）：232-235. Yang DP，Tang ML，Christopher R.Geddes，et al. Anatomical study of perforator vessel to the human skin［J］. Chin J Clin Anat ，2006，24（3）：232-235.

［4］侯春林，顧玉東. 皮瓣外科學(xué)［M］. 2版. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：79-92. Hou CL，Gu YD. Flap Surgery［M］. 2nd ed. Shanghai：Shanghai Scientific and Technical Publishers，2006：79-92.

［5］Koshima I. Microsurgery in the future： introduction to supra-microsurgery and perforator flaps［R］. Gent，1997.

［6］Koshima I，F(xiàn)ujitsu M，Ushio S，et al. Flow-through anterior thigh flaps with a short pedicle for reconstruction of lower leg and foot defects［J］. Plast Reconstr Surg，2005，115（1）：155-162.

［7］Koshima I，Yamamoto T，Narushima M，et al. Perforator flaps and supermicrosurgery［J］. Clin Plast Surg，2010，37（4）：683-689.

［8］Mun GH，Jeon BJ. An efficient method to increase specificity of acoustic Doppler sonography for planning a perforator flap： perforator compression test［J］. Plast Reconstr Surg，2006，118（1）：296-297.

［9］Yu P，Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap［J］. Plast Reconstr Surg，2006，118（4）：928-933.

［10］Giunta RE，Geisweid A，F(xiàn)eller AM. The value of preoperative Doppler sonography for planning free perforator flaps［J］. Plast Reconstr Surg，2000，105 （7）：2381-2386.

［11］Golusiński P，Luczewski ?，Pazdrowski J，et al. The role of colour duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）：1241-1247.

［12］Seidenstucker K，Munder B，Richrath P，et al. A prospective study using color flow duplex ultrasonography for abdominal perforator mapping in microvascular breast reconstruction［J］. Med Sci Monit，2010，16（8）：MT65-MT70.

［13］Ulatowski ?. Colour Doppler assessment of the perforators of anterolateral thigh flap and its usefulness in preoperative planning［J］. Pol Przegl Chir，2012，84（3）：119-125.

［14］Ensat F，Babl M，Conz C，et al. The efficacy of color duplex sonography in preoperative assessment of anterolateral thigh flap［J］. Microsurgery，2012，32 （8）：605-610.

［15］De Frene B，Van Landuyt K，Hamdi M，et al. Free DIEAP and SGAP flap breast reconstruction after abdominal/gluteal liposuction［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59（10）：1031-1036.

［16］Rozen WM，Chubb D，Ashton MW，et al. Mapping the vascular anatomy of free transplanted soft tissue flaps with computed tomographic angiography［J］. Surg Radiol Anat，2012，34（4）：301-304.

［17］Saba L，Atzeni M，Ribuffo D，et al. Analysis of deep inferior epigastric perforator（DIEP） arteries by using MDCTA： comparison between 2 post-processing techniques［J］. Eur J Radiol，2012，81（8）：1828-1833.

［18］Yang JF，Wang BY，Zhao ZH，et al. Clinical applications of preoperative perforator planning using CTangiography in the anterolateral thigh perforator flap transplantation［J］. Clin Radiol，2013，68（6）：568-573.

［19］Jin KN，Lee W，Yin YH，et al. Preoperative evaluation of lower extremity arteries for free fibula transfer using MDCT angiography［J］. J Comput Assist Tomogr，2007，31（5）：820-825.

［20］Gangopadhyay N，Villa MT，Chang EI，et al. Combining preoperative CTA mapping of the peroneal artery and its perforators with virtual planning for free fibula flap reconstruction of mandibulectomy defects［J］. Plast Reconstr Surg，2015，136（4 Suppl）：8-9.

［21］Rozen WM，Ashton MW，Whitaker IS，et al. The financial implications of computed tomographic angiography in DIEP flap surgery： a cost analysis［J］. Microsurgery，2009，29（2）：168-169.

［22］Akashi M，Nomura T，Sakakibara S，et al. Preoperative MR angiography for free fibula osteocutaneous flap transfer［J］. Microsurgery，2013，33（6）：454-459.

［23］Cina A，Barone-Adesi L，Rinaldi P，et al. Planning deep inferior epigastric perforator flaps for breast reconstruction： a comparison between multidetector computed tomography and magnetic resonance angiography［J］. Eur Radiol，2013，23（8）：2333-2343.

［24］Rozen WM，Ashton MW，Stella DL，et al. Magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography for free fibular flap transfer［J］. J Reconstr Microsurg，2008，24（6）：457-458.

［25］Longo B，Pagnoni M，F(xiàn)erri G，et al. The mushroomshaped anterolateral thigh perforator flap for subtotal tongue reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，2013，132（3）：656-665.

［26］Liu ZM，Wu D，Liu XK，et al. Reconstruction of through-and-through cheek defects with folded free anterolateral thigh flaps［J］. J Oral Maxillofac Surg，2013，71（5）：960-964.

［27］Lai CL，Ou KW，Chiu WK，et al. Reconstruction of the complete loss of upper and lower lips with a chimeric anterolateral thigh flap： a case report［J］. Microsurgery，2012，32（1）：60-63.

［28］Tan NC，Yeh MC，Shih HS，et al. Single free anterolateral thigh flap for simultaneous reconstruction of composite hypopharyngeal and external neck skin defect after head and neck cancer ablation［J］. Microsurgery，2011，31（7）：524-528.

［29］Lee JT，Hsu H，Wang CH，et al. Reconstruction of extensive composite oromandibular defects with simultaneous free anterolateral thigh fasciocutaneous and fibular osteocutaneous flaps［J］. J Reconstr Microsurg，2010，26（3）：145-151.

［30］Gaggl A，Bürger H，Müller E，et al. A combined anterolateral thigh flap and vascularized iliac crest flap in the reconstruction of extended composite defects of the anterior mandible［J］. Int J Oral Maxillofac Surg，2007，36（9）：849-853.

［31］Hanasono MM，Sacks JM，Goel N，et al. The anterolateral thigh free flap for skull base reconstruction［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140（6）：855-860.

［32］Kroll SS，Schusterman MA，Reece GP，et al. Abdominal wall strength，bulging，and hernia after TRAM flap breast reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，1995，96（3）：616-619.

［33］Healy C，Allen RJ Sr. The evolution of perforator flap breast reconstruction： twenty years after the first DIEP flap［J］. J Reconstr Microsurg，2014，30（2）：121-125.

［34］Longo B，F(xiàn)erri G，F(xiàn)iorillo A，et al. Bilobed perforator free flaps for combined hemitongue and floor-ofthe-mouth defects［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（11）：1464-1469.

［35］Zhang B，Wan JH，Wan HF，et al. Free perforator flap transfer for reconstruction of skull base defects after resection of advanced recurrent tumor［J］. Microsurgery，2014，34（8）：623-628.

［36］Louie O，Dickinson B，Granzow J，et al. Reconstruction of total laryngopharyngectomy defects with deep inferior epigastric perforator flaps［J］. J Reconstr Microsurg，2009，25（9）：555-558.

［37］Jin X，Teng L，Zhao M，et al. Reconstruction of cicatricial microstomia and lower facial deformity by windowed，bipedicled deep inferior epigastric perforator flap［J］. Ann Plast Surg，2009，63（6）：616-620.

［38］Sekido M，Yamamoto Y，Makino S. Maxillary recon-struction using a free deep inferior epigastric per-forator（DIEP） flap combined with vascularised costal cartilages［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59（12）：1350-1354.

［39］Angrigiani C，Grilli D，Siebert J. Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle［J］. Plast Reconstr Surg，1995，96（7）：1608-1614.

［40］Karaaltin MV，Erdem A，Kuvat S，et al. Comparison of clinical outcomes between single- and multipleperforator-based free thoracodorsal artery perforator flaps： clinical experience in 87 patients［J］. Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：158e-165e.

［41］Guerra AB，Metzinger SE，Lund KM，et al. The thoracodorsal artery perforator flap： clinical experience and anatomic study with emphasis on harvest techniques［J］. Plast Reconstr Surg，2004，114（1）：32-43.

［42］Schwabegger A，Ninkovi? M，Brenner E，et al. Seroma as a common donor site morbidity after harvesting the latissimus dorsi flap： observations on cause and prevention［J］. Ann Plast Surg，1997，38（6）：594-597.

［43］Koshima I，Nanba Y，Tsutsui T，et al. Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects［J］. Plast Reconstr Surg，2004，113（1）：233-240.

［44］Yoo KW，Shin HW，Lee HK. A case of urethral reconstruction using a superficial circumflex iliac artery［J］. Arch Plast Surg，2012，39（3）：253-256.

［45］Koshima I，Nanba Y，Nagai A，et al. Penile reconstruction with bilateral superficial circumflex iliac artery perforator（SCIP） flaps［J］. J Reconstr Microsurg，2006，22（3）：137-142.

［46］Iida T，Mihara M，Yoshimatsu H，et al. Versatility of the superficial circumflex iliac artery perforator flap in head and neck reconstruction［J］. Ann Plast Surg，2014，72（3）：332-336.

［47］Iida T，Mihara M，Narushima M，et al. A sensate superficial circumflex iliac perforator flap based on lateral cutaneous branches of the intercostal nerves ［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（4）：538-540.

［48］Wang X，Mei J，Pan J，et al. Reconstruction of distal limb defects with the free medial sural artery perforator flap［J］. Plast Reconstr Surg，2013，131（1）：95-105.

［49］Lin CH，Lin CH，Lin YT，et al. The medial sural artery perforator flap： a versatile donor site for hand reconstruction［J］. J Trauma，2011，70（3）：736-743.

［50］Han SE，Lee KT，Mun GH. Muscle-chimaeric medial sural artery perforator flap： a new design for complex three-dimensional knee defect［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67（4）：571-574.

［51］Teo TC. The propeller flap concept［J］. Clin Plast Surg，2010，37（4）：615-626.

［52］Kao HK，Chang KP，Chen YA，et al. Anatomical basis and versatile application of the free medial sural artery perforator flap for head and neck reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，2010，125（4）：1135-1145.

［53］Kao HK，Chang KP，Wei FC，et al. Comparison of the medial sural artery perforator flap with the radial forearm flap for head and neck reconstructions［J］. Plast Reconstr Surg，2009，124（4）：1125-1132.

［54］Acartürk TO，Maldonado AA，Ereso A. Intraoral reconstruction with “thinned” peroneal artery perforator flaps： an alternative to classic donor areas in comorbid patients［J］. Microsurgery，2015，35（5）：399-402.

［55］Wolff KD，Bauer F，Wylie J，et al. Peroneal perforator flap for intraoral reconstruction［J］. Br J Oral Maxillofac Surg，2012，50（1）：25-29.

［56］Kimata Y，Uchiyama K，Sakuraba M，et al. Deep circumflex iliac perforator flap with iliac crest for mandibular reconstruction［J］. Br J Plast Surg，2001，54（6）：487-490.

［57］Bianchi B，F(xiàn)erri A，F(xiàn)errari S，et al. Superficial infrior epigastric artery adiposal flap for facial contour reconstruction： report of two cases［J］. J Craniomaxillofac Surg，2009，37（5）：249-252.

［58］Koshima I. Short pedicle superficial inferior epigastric artery adiposal flap： new anatomical findings and the use of this flap for reconstruction of facial contour［J］. Plast Reconstr Surg，2005，116（4）：1091-1097.

（本文編輯張玉楠）

Clinical application of perforator flaps in oromaxillofacial head and neck reconstruction

Jin Shufang，He Yue. （Dept. of Oromaxillofacial Head and Neck Oncology，The Ninth People's Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University；Shanghai Key Laboratory of Stomatology，Shanghai 200011，China）

R 782.05

A

10.7518/gjkq.2016.05.012

2015-11-09；［修回日期］2016-05-11

國家自然科學(xué)基金（81271112）；上海市人才發(fā)展資金（201312）；上海交通大學(xué)晨星計劃A類（2013）

金淑芳，博士，Email：shufangjin@126.com

何悅，教授，博士，Email：william5218@126.com