彭春英，謝三風(fēng)，孫 麗

(1.祟義縣人民醫(yī)院護(hù)理部,江西 祟義 341300；2.贛縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 贛縣 341100；3.江西省腫瘤醫(yī)院腹外科，江西 南昌 330000)

腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的護(hù)理*

彭春英1，謝三風(fēng)2，孫 麗3

(1.祟義縣人民醫(yī)院護(hù)理部,江西 祟義 341300；2.贛縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 贛縣 341100；3.江西省腫瘤醫(yī)院腹外科，江西 南昌 330000)

目的：探討腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的最佳護(hù)理方法。方法：回顧性總結(jié)了16例腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)主要包括：造口皮膚粘膜分離處徹底清創(chuàng)，填塞藻酸鹽銀離子敷料，造口周圍應(yīng)用防滲漏材料，腸造口周圍膿腫切開(kāi)持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料，同時(shí)做好飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。結(jié)果：15例患者如期愈合，1例患者因低蛋白血癥合并糖尿病而延期愈合。結(jié)論：對(duì)于皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者，通過(guò)對(duì)分離處的徹底清創(chuàng)，填塞藻酸鹽銀離子敷料，造口周圍應(yīng)用防滲漏材料，膿腫切開(kāi)處持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料等，可收到很好的效果。

腸造口；皮膚粘膜分離；周圍膿腫；護(hù)理

腸造口皮膚黏膜分離是指由于某些因素導(dǎo)致腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離[1]，是造口術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。腸造口皮膚黏膜分離的主要原因有手術(shù)原因、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、造口血液循環(huán)差、患者對(duì)縫線敏感或吸收不好，繼發(fā)皮下感染等[2]。腸造口周圍膿腫是由于腸造口周圍皮膚破損、細(xì)菌感染引起的造口周圍組織感染。由于膿腫在造口的周邊，膿腫切開(kāi)引流后，創(chuàng)腔極容易被糞水滲入而導(dǎo)致愈合困難，是臨床腸造口護(hù)理的難題[3]。本文腸造口并發(fā)皮膚黏膜分離合并周圍膿腫患者的護(hù)理難點(diǎn)在于：徹底清創(chuàng)的技巧，膿腫切開(kāi)持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流，濕性愈合敷料和防漏膏的應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)的支持以及健康教育的落實(shí)。某三甲腫瘤?？漆t(yī)院腹外科于2015年3月至2016年8月成功處理了16例腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者男13例，女3例；年齡32～71歲。其中低位直腸癌12例，結(jié)腸癌4例，均有病理學(xué)診斷結(jié)果。其中13例在全麻下行直腸癌Miles手術(shù)；另外3例在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+腹壁腸造口術(shù)。術(shù)后第3天有3例患者造口6～9點(diǎn)方向皮膚粘膜分離，深度為0.8～1.3 cm，造口正下方有一膿腫大小約為2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;術(shù)后第4～5天有8例患者造口5～7點(diǎn)方向皮膚粘膜分離，深度為0.7～0.9 cm，造口左下方有一膿腫大小約為1.0 cm×1.1 cm～2.0 cm×3.0 cm;術(shù)后第6～7天有5例患者造口9～12點(diǎn)方向皮膚粘膜分離，深度為0.4～0.6 cm，造口右下方有一膿腫大小約為1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。皮膚粘膜分離經(jīng)徹底清創(chuàng)，填塞銀離子藻酸鹽；腸造口周圍膿腫切開(kāi)持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料12～18天后15例患者愈合，1例伴有低蛋白血癥和糖尿病的患者25天后延期愈合。

2 護(hù) 理

2.1 造口皮膚粘膜分離的護(hù)理 用過(guò)氧化氫、生理鹽水棉球徹底清潔粘膜分離處，無(wú)菌棉球擦干傷口創(chuàng)面后探測(cè)傷口的深度，確定傷口沒(méi)有與腹腔相通后用外科清創(chuàng)術(shù)清除部分松動(dòng)的壞死組織，拆除造口周圍多余的縫線，用紗布拭干，然后在分離處填塞銀離子藻酸鹽，目的在于填充腔隙、吸收滲液、控制感染；周圍皮膚噴灑造口粉，使用防漏膏，密閉創(chuàng)面，防止糞便污染創(chuàng)面，正確裁剪造口袋，粘貼造口袋，3天換一次藥；待滲液少、創(chuàng)面變淺，不再用藻酸銀鹽，改用造口護(hù)膚粉換藥，每4天一次。

2.2 造口周圍膿腫的護(hù)理 造口周圍膿腫是因?yàn)榭p合殘留線結(jié)的反應(yīng)或腹腔內(nèi)原有炎性滲出物的作用或腸內(nèi)容物的排出所致，需及時(shí)切開(kāi)引流。在患者膿腫波動(dòng)感最明顯處用碘伏消毒后行膿腫切開(kāi)引流，清除膿性分泌物，并送分沁物培養(yǎng)，先用10 mL注射器抽過(guò)氧化氫及生理鹽水將創(chuàng)腔反復(fù)沖洗，再用持續(xù)沖洗聯(lián)合簡(jiǎn)易的密閉式負(fù)壓引流技術(shù)，即創(chuàng)腔內(nèi)放置一次性靜脈輸液管進(jìn)行持續(xù)沖洗，于此同時(shí)，與靜脈輸液管平行處放置一次性引流管外接中心負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引；其上覆蓋生理鹽水紗布，再在外層粘貼透明薄膜敷貼，貼膜粘貼范圍應(yīng)達(dá)創(chuàng)緣外皮膚5 cm以上。負(fù)壓維持在40～60 kPa(1 kPa=7.35 mmHg)。沖洗液用生理鹽水，速度以10～15滴·min-1為宜。每1～2 天行傷口處理并更換敷料1次，每次根據(jù)創(chuàng)面生長(zhǎng)情況作適度清創(chuàng)，并根據(jù)情況調(diào)整沖洗滴數(shù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素行抗炎處理，并及時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。

2.3 防止糞水滲入膿腔的護(hù)理 由于創(chuàng)腔在造口的邊緣，極易被大便及腸液滲入加重感染而影響愈合。給患者安置好引流后，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)腔外口形狀，按造口與創(chuàng)腔之間的距離尺寸剪裁水膠體粘貼在創(chuàng)腔上方，靠近腸造口黏膜的邊緣用防漏膏填平預(yù)防滲漏，根據(jù)造口的大小以及造口與膿腫的距離，將造口袋底盤(pán)盡量向一邊剪，留出約1.5 cm的距離，然后在底盤(pán)外緣剪開(kāi)創(chuàng)腔大小的位置，以空出放置引流管的位置。待防漏膏的酒精揮發(fā)后撕除底盤(pán)粘貼保護(hù)紙，將底盤(pán)沿著造口緊密地貼在皮膚上，避免糞水滲入膿腔。

2.4 創(chuàng)腔的動(dòng)態(tài)護(hù)理 根據(jù)傷口愈合不同階段應(yīng)用不同的濕性愈合敷料進(jìn)行換藥處理[4]。每次處理傷口時(shí)應(yīng)評(píng)估滲出液的性質(zhì)、量和氣味，觀察創(chuàng)腔基底腐肉和肉芽組織所占比例，測(cè)量創(chuàng)腔大小、深度、潛行，檢查周圍皮膚有無(wú)浸漬，然后根據(jù)創(chuàng)腔情況選擇合適的敷料。當(dāng)患者創(chuàng)腔滲出液由膿性轉(zhuǎn)為漿液性，滲出液減少至中量或少量，肉芽鮮紅，深度變淺時(shí)，改用6s銀離子抗菌敷料填充創(chuàng)腔。

2.5 營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理 為了及時(shí)糾正負(fù)氮平衡,應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)供給量，遵醫(yī)囑給予20%人血白蛋白靜脈點(diǎn)滴。飲食中蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，如瘦肉、雞蛋、牛奶、魚(yú)等。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食豬肝、紅棗、桂圓、蓮子(伴糖尿病者應(yīng)限制糖份和總熱量，并把血糖控制在正常范圍)等食物以補(bǔ)氣養(yǎng)血。但由于造口的原因，應(yīng)禁食含粗纖維和產(chǎn)氣的食物。

2.6 心理護(hù)理 由于造口術(shù)改變了患者的排便方式和身體外形，對(duì)患者的肉體和精神都是沉重打擊。再加上造口術(shù)后的并發(fā)癥，無(wú)疑加重了患者的痛苦。大部分患者對(duì)出現(xiàn)的造口皮膚粘膜分離及造口周圍膿腫都表現(xiàn)出非常焦慮，擔(dān)心治療效果。因此，應(yīng)多向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療效果，爭(zhēng)取患者配合。每次換藥時(shí)將創(chuàng)腔恢復(fù)情況告訴患者，讓其看到治療的效果和希望，消除其焦慮心理。

2.7 預(yù)防遠(yuǎn)期造口并發(fā)癥 腸造口粘膜分離及周圍膿腫愈合后可形成瘢痕，導(dǎo)致造口狹窄。因此，應(yīng)觀察排便是否困難、糞便形態(tài)，如發(fā)現(xiàn)糞便異常應(yīng)及時(shí)處理。在創(chuàng)腔愈合后應(yīng)及時(shí)行造口指檢，檢查造口是否狹窄，出現(xiàn)狹窄應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行定期擴(kuò)肛。告訴患者待傷口愈合后擴(kuò)肛可有效預(yù)防造口狹窄，并指導(dǎo)家屬實(shí)施操作：帶上手套后用示指粘潤(rùn)滑油輕柔地伸入造口至第二指節(jié)，感覺(jué)一下是否有緊指感，同時(shí)觀察造口黏膜顏色的變化、傾聽(tīng)患者的主訴，如有明顯狹窄則停留5～10 min，每天一次，如輕度狹窄則每周一次；擴(kuò)張無(wú)效者行狹窄環(huán)內(nèi)側(cè)楔形切除[5]。指導(dǎo)患者出院后定時(shí)到造口門(mén)診復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

本文患者都同時(shí)出現(xiàn)了造口皮膚粘膜分離及周圍膿腫，這在護(hù)理上是一個(gè)難點(diǎn)。特別是當(dāng)皮膚粘膜分離處與膿腫切開(kāi)處相通時(shí)，如何處理好皮膚粘膜分離與膿腫的創(chuàng)面引流，如何選擇適宜的敷料，在本文護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中都得到了很好的詮釋。影響傷口愈合的因素有很多，如原發(fā)疾病、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、伴隨病(糖尿病等)、感染、長(zhǎng)期使用激素等，因此對(duì)于這類患者我們不僅要做好造口皮膚粘膜分離處徹底清創(chuàng)，填塞藻酸鹽銀離子敷料，造口周圍應(yīng)用防滲漏材料，同時(shí)對(duì)腸造口周圍膿腫應(yīng)做好切開(kāi)持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料，還要做好飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理等。

[1] 胡愛(ài)玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：307.

[2] 吳貞華，張莉，毛小英，等.直腸癌MILE'S術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理(附16例報(bào)告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009，2(473)：73.

[3] 萬(wàn)德森.腸造口并發(fā)癥及其處理[J].實(shí)用腫瘤雜志,1998,13(4)：195.

[4] 朱圓,曹偉新.外科傷口敷料的選擇[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(4):56-58.

[5] 黃漫容，肖萍，彭利芬，等.聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料及防漏材料治療腸造口周圍膿腫患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009,16(18):25-26.

R473.6

A

1001-5779(2016)06-0937-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.031

2016-09-29)(責(zé)任編輯：敖慧斌)

*通信作者：謝三風(fēng)，女，主管護(hù)師。E-mail：gxrmyyxsf@163.com