鄭磊，孫隆慈，羅蒙

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院 普外科，上海 201999）

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肝硬化患者門靜脈壓力及靜脈曲張評估進展

鄭磊，孫隆慈，羅蒙

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院 普外科，上海 201999）

［摘 要］門靜脈高壓癥是一類主要由肝硬化逐步演變而來的疾病，嚴重威脅人類健康。門靜脈壓力增高后引起食管胃底靜脈曲張，一旦破裂出現(xiàn)上消化道大出血，是導致患者死亡的最常見原因。而我國乙型肝炎發(fā)病率很高，很大一部分患者將發(fā)展成為門靜脈高壓癥，其中門靜脈壓力的測定和有無食管胃底靜脈曲張的存在對于門靜脈高壓癥的診斷、治療、手術方式的選擇和預后等都極為重要。本文就肝硬化患者門靜脈壓力及靜脈曲張程度的有創(chuàng)以及無創(chuàng)評估的進展做一綜述。

［關鍵詞］肝硬化；高血癥，門靜脈；門靜脈壓；食管和胃靜脈曲張

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）被認為是肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）高于正常值1～5 mmHg的疾病。當HVPG≥10 mmHg，PHT發(fā)展為有顯著臨床表現(xiàn)的門靜脈高壓癥（clinically significant portal hypertension，CSPH），進一步發(fā)展為食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）和肝硬化的失代償階段［1］。國際上有學者指出：（1）在有條件和有技術的醫(yī)院，HVPG作為診斷和治療PHT的指標，其測定應作為常規(guī)的檢查項目；（2）所有的肝硬化患者在診斷時均應篩選有無EGV存在［2］。通常我們認為門靜脈壓力（portal venous pressure，PVP）測定的金標準是HVPG的測定，而EGV診斷的金標準則是上消化道內鏡檢查。然而以上這兩種方法都是有創(chuàng)的，尤其是HVPG的測定只能在部分有條件的醫(yī)院開展。由于這些原因，許多學者開始尋找更多的無創(chuàng)評估PVP和EGV的方法。本文就目前各種有創(chuàng)以及無創(chuàng)評估PVP和EGV方法作一綜述。

1　PVP和EGV的有創(chuàng)評估

1.1術中漂浮導管測壓

術中漂浮導管測定是反映PVP最可靠的、客觀的方法，主要通過開腹探查，將硬質硅膠測壓管插入結腸中靜脈右支，經腸系膜上靜脈至門靜脈固定，連接換能器由多功能檢測儀直接讀取PVP數值［3-4］。PVP的術中動態(tài)測定是指測定患者開腹后、脾動脈結扎后、脾切除后、斷流術后和分流術后的PVP值，其中PVP≥22 mmHg的情況下有可能發(fā)生曲張靜脈破裂出血，這對于手術當中的術式選擇至關重要［4］。其唯一的缺點是必須術中檢測，所以這就更加強烈要求我們尋找到術前就能對PVP和EGV評估的手段。

1.2經門靜脈穿刺測壓

門靜脈穿刺測壓主要是在彩超的引導下，經皮經肝門靜脈穿刺直接測壓，此法所測得的PVP值較穩(wěn)定，數據可靠。與術中漂浮導管測壓法比較，此法避免了手術應激、麻醉影響和麻醉后肌肉松弛引起腹腔壓力的變化等的影響，還可以應用于原發(fā)性肝癌的門靜脈化療、門靜脈造影及門靜脈取血等其他的臨床操作。但由于其有創(chuàng)性，存在引起腹腔內出血、膽管出血、瘺管形成、門靜脈血栓形成、膽汁性腹膜炎、膽管或結腸穿孔、氣胸以及胸腔內出血等并發(fā)癥的可能［5-6］。

1.3HVPG測定

HVPG測定作為有創(chuàng)評估PVP的金標準，其操作步驟主要是將球囊導管經頸內靜脈依次送至右心房、下腔靜脈后插至肝靜脈，如右心房有病變時可以經股靜脈、肘前靜脈插管，向球囊內注水擴張阻塞肝靜脈回流，測得肝靜脈楔入壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）；然后將球囊內的水抽出，恢復肝靜脈回流，從而測得自由肝靜脈壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）［3］。WHVP代表的是阻塞肝靜脈時的壓力，而FHVP則代表未阻塞肝靜脈時的壓力。所以，在正常肝臟中，由于肝竇正常結構的存在，WHVP測量的是肝竇內的壓力，略低于PVP［7］。但在肝硬化的肝臟中，由于纖維間隔的存在和假小葉結節(jié)的形成，肝竇正常結構遭到破壞，阻塞肝靜脈后阻力無法減輕，所以測得的WHVP能夠預估PVP［8］。通過HVPG測定評估PVP，在酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者中均已被證明［9］，而且在大樣本調查中，也較少出現(xiàn)并發(fā)癥［10-11］。但該項技術畢竟是有創(chuàng)的檢查方式，存在一定的局限性，比如只能在特定條件的醫(yī)院才能開展，會給患者帶來出血以及其他的一些潛在的危險性［12］。

1.4上消化道內鏡檢查

通過上消化道內鏡來檢查肝硬化患者是否存在EGV已經在臨床上廣泛應用。由于上消化道出血與靜脈曲張的程度以及細小出血點的存在密切相關［1］，所以內鏡檢查不僅可以被用來評估EGV，而且也能應用于與PHT相關的其他潛在出血性疾病，如門脈高壓性胃病，胃竇血管擴張癥。目前，內鏡檢查被認為是評估EGV的金標準，但對患者來說，其最大的弊端則是其檢查過程會帶來很大痛苦，而且并非所有肝硬化患者均會出現(xiàn)EGV，所以會給相當一部分患者帶來不必要的損失［13-14］。

2　PVP和EGV的無創(chuàng)評估

2.1實驗室檢查

在肝硬化患者中，白蛋白、膽紅素、國際標準化比值等肝臟蛋白質合成功能指標的實驗室檢查值與HVPG測定值和EGV的存在以及程度有相關性。然而，這種相關性還不足以使這些指標應用于PVP和EGV的評估［15］。另外，在一項前瞻性研究中，研究者對130例有或無肝硬化的患者采用一種Fibro評分系統(tǒng)，來證實有無PHT的存在。結果證明，在無肝硬化的正常人中，F(xiàn)ibro評分系統(tǒng)與HVPG值確有明顯的相關性；但在有肝硬化的患者中，盡管其Fibro評分是明顯增高的，但是這種相關性卻很小，無法準確預估PVP［16］。

2.2放射性核素檢查

放射性核素99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）心肝比顯像檢查是較傳統(tǒng)的無創(chuàng)測壓方法［17］。99mTc-MIBI原先被用作心肌的顯像劑，其因為在各器官積聚的數量取決于該器官組織的局部血流量和親和力，所以可以通過直腸給藥，經直腸上靜脈至腸系膜下靜脈直接進入門靜脈而運行到肝臟，故絕大部分被肝臟所攝取，肝臟出現(xiàn)的放射性較心臟早，且放射強度遠高于心臟，所以此時心前區(qū)放射性與肝區(qū)放射性比值（H/L值）很低，反映心臟放射性攝取量的參數-分流指數（SI值）也很低；相反在PHT患者中，由于PVP的升高，側支循環(huán)的增多，使得一部分血液通過吻合支繞過肝臟直接回心，其大致依次經過直腸上靜脈-直腸中、下靜脈（或腸系膜下靜脈末梢處側支）-下腔靜脈-心。因此，H/L值和SI值明顯上升。放射性核素顯像法這種間接評估PVP的方法，雖可多次顯像，但因其操作繁瑣、診斷易受到腸道清潔等因素影響，且無法推測分流和斷流術后的PVP，故其準確性大受質疑，臨床應用有待商榷［6，18-19］。

2.3腹部超聲檢查

多普勒超聲是基于脈沖多普勒對血管血流速度及血管橫斷面積的同時測定，能在生理狀態(tài)下動態(tài)實時顯示門靜脈血管的解剖形態(tài)、血流方向，較精確地檢測和計算血流量，逐漸發(fā)展為能夠檢查門靜脈、脾靜脈的內徑、流速，肝動脈阻力指數、搏動指數等多個門靜脈相關的指標，其中對于門靜脈血流速度和門靜脈淤血指數的特異性和敏感性均較高，可間接評估PVP。但是這種方法仍有局限性，操作時需考慮超聲束與血流之間的夾角，使用最大速度推算平均速度以及測量血管橫斷面積時產生的誤差，超聲和組織相互作用，同時超聲檢查的數據離散性較大，并不能用于預測個體PVP數值，也受到患者和操作者主觀因素的影響［20-21］。因此，多普勒超聲在PVP無創(chuàng)評估中的價值有待進一步研究。

2.4腹部CT檢查

在PHT發(fā)展過程中，內臟高動力循環(huán)是重要的維持因素。一方面，脾臟腫大作為一項高敏感性卻非特異性的指標，通過腹部CT檢查其存在只能疑似診斷為CSPH，還需其他檢查方法證實；另一方面，雖然腹部的門體側支循環(huán)是PHT所特有的，腹部CT也能夠較好檢測門體側支循環(huán)的形成，但是對于側支血管檢測的敏感性卻是有限的。大約只有20%～54%的代償性肝硬化患者的側支血管能夠被顯示，而且根據操作者的經驗，存在主觀誤差，所以還不足以間接評估PVP［22］。近年來出現(xiàn)的64層螺旋CT門靜脈造影，能夠更為清晰地顯示門靜脈走向、直徑、分支血管等解剖學征象，評估EGV的部位、范圍、程度及門體分流的情況。與傳統(tǒng)螺旋CT相比，能夠減輕患者的受輻射量，掃描時間更短。但其無法精確測定患者PVP、門靜脈血流速度等血流動力學參數，在評估PHT嚴重程度方面存在不足，與金標準HVPG測定值的相關性分析上也存在一定難度，因此其臨床應用價值也受到了很大程度的限制［23-25］。

對于評估EGV而言，CT食道造影技術已經在很多研究中得到闡述，其發(fā)現(xiàn)PHT患者存在EGV分別擁有64%～93%的敏感性和76%～97%的特異性，而對于存在巨大EGV患者來說，敏感性和特異性分別是56%～92%，84%～92%。此項技術在EGV評估中相較于內窺鏡檢查來說更安全，患者更容易耐受，但是不同的醫(yī)師操作時對于造影劑經過肝臟的時間把握上會產生誤差，一定程度上依賴操作醫(yī)師主觀的經驗［26-28］。

2.5腹部磁共振檢查

隨著磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）技術的發(fā)展，因其可同時進行門靜脈系統(tǒng)解剖顯像及血流動力學檢查，成果酷似X線血管造影而受到重視。其主要原理是根據時間增強效應技術和減少相位相散效應技術，獲得高強度信號的血流增強圖像；采用加強相位相散效應技術獲得低強度信號血流抑制圖像，血流增強圖像和血流抑制圖像相減即去掉靜止組織，獲得流動的血流圖像，再通過三維數據采集和后處理技術，血管影像就像在DSA那樣被顯示出

來［29］。

劉驊等［30-34］研究發(fā)現(xiàn)MRA檢查可獲得有關門靜脈干支通暢與否，肝血流灌注狀態(tài)以及側支部位和范圍等信息，對手術方法的選擇很有價值。其中，三維動態(tài)對比增強磁共振血管造影（3D-DCE MRA）檢查相較二維相位對比磁共振（2D-PC MR）檢查顯像更佳，不僅空間分辨率高，而且能從不同角度顯示門靜脈系統(tǒng)各屬支，圖像直觀、視野大。近些年來，有學者采用電影相位對比磁共振評估PHT患者門靜脈的血流動力學，通過設定和測量門靜脈系統(tǒng)的感興趣區(qū)，后處理中采用流速分析軟件勾畫門靜脈主干范圍，測量門靜脈橫截面積，并顯示整個心動周期血流速度。再通過對整個心動周期門脈系統(tǒng)血流變化進行分析，可計算出感興趣區(qū)域最大峰值血流、最小峰值血流，還可以計算整個心動周期的平均血流量。結果發(fā)現(xiàn)，PVP與流速呈中度負相關，即通過測量門靜脈流速可以預估PVP的變化，其結果接近門靜脈真實血流情況，能夠較好地無創(chuàng)評估PVP，預警EGV的破裂出血。但該項技術由于檢查操作時間長，對患者配合能力要求較高，部分心律失常的患者可能無法耐受，加之昂貴的檢查費用，其臨床應用價值受到限制［35-36］。

2.6瞬時彈性成像

瞬時彈性成像技術能夠測量肝臟硬度，其主要是基于肝硬化患者肝實質硬度不斷增加的假設，然后運用超聲的脈沖反射波獲得其值。因為肝纖維化是PHT的形成的早期階段，所以這就為臨床上用肝硬度值預估PVP提供了可能。確實，肝硬度值已經被證明與HVPG測定值之間存在很強的相關性，而且能夠預測PHT患者的嚴重程度［37-38］。但是，當HVPG值超過10～12 mmHg后患者出現(xiàn)CSPH和EGV，肝硬度值與HVPG值之間的關系甚微，這也就說明，單純肝硬度值在評估PHT患者是否存在EGV作用不大［37］。而將瞬時彈性成像技術與其他無創(chuàng)檢查技術聯(lián)合起來應用可能會給臨床上帶來更大的幫助，提高診斷價值。有學者提出兩種模型，①門靜脈高壓危險評分=-5.953+0.188×肝硬度+1.583×性別（男性=1，女性=0）+ 26.705×脾臟直徑/血小板計數率；②靜脈曲張危險評分= -4.364+0.538×脾臟直徑-0.049×血小板計數-0.044×肝硬度+0.001×（肝硬度×血小板計數）。在117個代償期肝硬化患者中，兩種模型的ROC曲線下面積分別是0.935和0.909［39］。盡管肝硬度測量是一種新穎、無創(chuàng)的評估PVP的方法，但對評估EGV來說作用甚小，仍需更多的大樣本試驗進一步證實。

另外，脾臟充血作為PHT的特異性表現(xiàn)之一，那么脾臟硬度也可能與PVP相關，也可以運用瞬時彈性成像方法獲得，從而評估PVP和EGV。有學者研究發(fā)現(xiàn)，脾臟硬度的測定與HVPG值之間存在相關性，而且在CSPH和EGV診斷方面，脾臟硬度測定相較于肝臟硬度測定能體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢，所以脾臟硬度的測定，可能是一個較好的無創(chuàng)評估方式，仍需更多的研究證實［40］。

2.7膠囊內鏡技術

膠囊內鏡起初用于小腸的檢查，現(xiàn)已被用于EGV的探查。膠囊內鏡技術與傳統(tǒng)的上消化道內鏡相比，存在顯著的優(yōu)勢。膠囊內鏡擁有68%～100%的敏感性和88%～100%的特異性。對于巨大的靜脈曲張，敏感性達到78%，特異性達到96%，而且膠囊內鏡甚至可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)內窺鏡未能發(fā)現(xiàn)的靜脈曲張［41-45］。傳統(tǒng)的內鏡技術還能否作為EGV檢查的“金標準”，而且就患者而言，更愿意選擇相對無創(chuàng)的膠囊內鏡檢查，所以，膠囊內鏡在EGV檢查上是一個非常有前景的工具。

3　結語

肝硬化患者逐步發(fā)展為PHT，其中包括PVP的增高和EGV的形成兩大方面。然而曲張靜脈破裂后引起的大出血常常危及患者生命，是臨床上一個非常棘手的問題，所以PVP和EGV的術前評估對于疾病的發(fā)生發(fā)展，治療以及預后至關重要。綜上所述的這些有創(chuàng)以及無創(chuàng)的評估方法，各有利弊，至今我們仍未找到精確無創(chuàng)的檢查方法。近年來，越來越多的國外學者將流體力學理論運用于生物血管領域的研究，并衍生出新的學科：生物血管流體力學，并且將生物血管流體力學應用于人工心臟等領域。門靜脈系統(tǒng)其實就是典型的生物流體力學模型，迄今為止的門靜脈高壓癥手術方式（各類斷流術、分流術等）也多集中于門靜脈系統(tǒng)血流動力學的改變上，通過對生物血管流體力學的研究，對我們所研究的門靜脈系統(tǒng)無創(chuàng)測壓提供了一個嶄新的思路與方法。因此，筆者所在課題組在國內首次提出將生物血管流體力學運用于無創(chuàng)預測PVP研究中，我們主要的思路為：根據流體力學理論，取得患者門靜脈系統(tǒng)彩超、腹部三維血管重建、血液學指標等數據建立預測PVP的初步數據模型；建立離體血管實驗、動物實驗及臨床術中測壓矯正模型及其參數；根據計算機技術將數據模型轉換成計算機軟件，然后應用于個體患者術前PVP的無創(chuàng)預測，評估EGV破裂出血的風險，指導臨床醫(yī)師手術干預的時機以及手術方式的選擇。目前，此項技術正在臨床樣本驗證階段，其有效性與診斷準確性還需大樣本數據的進一步支持。

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（本文編輯：張和）

·文獻綜述·

［通訊作者簡介］羅蒙，主任醫(yī)師，博士，E-mail：luotysy@sina.com。

［第一作者簡介］鄭磊（1991-），男，安徽宣城人，碩士。

［基金項目］上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關項目（2014ZYJB0202）。

［收稿日期］2015-09-15

［中圖分類號］R657.3+4

［文獻標識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.025