韓駿，張漢，沈藝南，王舟翀，沈鋒，楊田

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝臟外科，上海 200438）

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肝切除相關(guān)新型手術(shù)器械的應(yīng)用進展

韓駿，張漢，沈藝南，王舟翀，沈鋒，楊田

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝臟外科，上海 200438）

［摘 要］目前，肝切除手術(shù)仍是治療各種肝臟良、惡性腫瘤的首選治療方法。近年來，肝切除技術(shù)取得了較大進步。隨著各種新型器械的引入，研究人員也正不斷用科學(xué)的觀點論證、分析這些新器械在手術(shù)運用上的優(yōu)勢與不足。本文系統(tǒng)復(fù)習(xí)了相關(guān)資料文獻，對目前各類新型的肝臟手術(shù)器械及其相關(guān)應(yīng)用資料進行了整理，為外科醫(yī)師的臨床應(yīng)用提供參考。

［關(guān)鍵詞］肝切除術(shù)；手術(shù)器械；應(yīng)用

肝臟是人體重要的代謝器官，血供異常豐富，容易并發(fā)各類良惡性腫瘤。目前，外科手術(shù)是治療肝臟腫瘤的首選方法。過去幾十年中，肝臟外科飛速發(fā)展，主要得益于對肝臟解剖的深入認識，麻醉監(jiān)護水平的提高和術(shù)中超聲等技術(shù)的引入，而肝臟外科手術(shù)技術(shù)的更新對治療效果影響更為顯著。新型手術(shù)器械的效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法目前仍處于爭論中［1-3］，研究人員也正不斷用科學(xué)的觀點論證、分析這些新器械在手術(shù)運用上的優(yōu)勢與不足。本文系統(tǒng)復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻資料，對目前各類新型的肝臟手術(shù)器械及其相關(guān)應(yīng)用資料進行了整理，為外科醫(yī)師的臨床應(yīng)用提供參考。

1　超聲刀

超聲刀（harmonic scalpel）又名超聲凝固剪，于90年代初被引入外科手術(shù)中，其系統(tǒng)包括主機發(fā)生器、腳踏板、可重復(fù)使用的手柄、刀頭等。刀頭由一個活動刀片與一個縱向固定刀片組成，產(chǎn)生頻率為55.5 kHz的機械振動。超聲波能夠使與刀頭接觸的組織氣化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂變性；由機械振動引起的摩擦熱同樣也能使組織蛋白變性，從而分離組織并同時凝閉血管止血。盡管超聲刀在使用過程無煙霧且熱損傷有限，但切緣組織壞死的程度重于水噴刀與超聲乳化吸引刀，其熱能傳播的距離一般在500 mm左右。

優(yōu)點：超聲刀是目前唯一能同時切割分離并且凝閉止血的手術(shù)器械，對直徑2～3 mm以下的血管止血效果確切［4］，可適用于肝硬化患者的肝臟切除術(shù)［5］。在超聲刀的使用過程中，無電流通過肌體，也無高頻電刀切割組織時所產(chǎn)生的煙霧及焦痂，手術(shù)視野清晰，尤其適用于腹腔鏡手術(shù)中。

缺點：術(shù)中運用超聲刀存在肝臟持續(xù)出血的風險，其原因可能在于術(shù)者欲凝閉肝實質(zhì)深部的血管而盲目地灼傷組織。目前有研究證實超聲刀與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)相比并不能減少術(shù)中出血量與手術(shù)時間［6-7］，且無法凝閉直徑超過2～3 mm的血管。另有部分研究已證實超聲刀可增加術(shù)后膽漏風險［8-9］，因此可認為其對膽管凝閉作用較差。此外，術(shù)中超聲刀移動時可能在未完全凝閉血管與膽道的條件下離斷肝實質(zhì)［10］，從而引起出血、膽漏。而超聲刀價格昂貴，也加重患者的經(jīng)濟負擔。

2　超聲乳化吸引刀

超聲乳化吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA），又稱超聲切割止血刀，于70年代末引入肝臟外科手術(shù)中。CUSA手術(shù)操控部分主要由手柄和圓錐形中空鈦金屬探頭組成，手柄內(nèi)包含以23 kHz頻率縱向振動的超聲換能器。振動的探頭利用其發(fā)出超聲的“空化效應(yīng)”粉碎分離肝實質(zhì)組織，而富含水分較少、膠原纖維較多的血管及膽道則可被最大限度的保留。CUSA配置的沖洗系統(tǒng)可以冷卻手柄并沖洗肝切面，而吸引系統(tǒng)則可清理組織碎片從而為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野。

優(yōu)點：CUSA可為非解剖性肝切除術(shù)提供清晰的手術(shù)視野，并能分離深部的肝臟組織［11-12］。在肝切除術(shù)中運用CUSA，術(shù)者可在清晰的視野下安全地分離血管與膽道［13］，出血較少，腫瘤移除后無需長時間探查出血點，從而縮短肝門血管阻斷時間與手術(shù)時長。Fan等［8］發(fā)表的回顧性研究顯示，與鉗夾法相比，術(shù)中運用CUSA可減少出血量并降低死亡率。此外，CUSA能精確分離肝組織，因此其腫瘤陰性切緣范圍更廣。

缺點：盡管部分研究認為CUSA可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)與肝臟血流阻斷時間，但這種器械并不能閉合血管以達到止血的效果［14］。Rau等［15］進行的前瞻性試驗證實，CUSA與傳統(tǒng)方法相比，兩者出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Takayama等［12］進行的另一項試驗則認為術(shù)中運用CUSA會引起更多出血。由于肝硬化肝內(nèi)富含纖維組織，CUSA并不適用于肝硬化患者的手術(shù)切除。此外，一些研究人員發(fā)現(xiàn)，與鉗夾法相比，在無血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下運用CUSA會增加靜脈空氣栓塞的風險，對于肝硬化患者則更易引起交叉性栓塞［16-17］。因此，CUSA在應(yīng)用過程中應(yīng)配合其他止血的器械同時使用。對于缺乏手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師而言，CUSA較為復(fù)雜且并不實用，可能降低手術(shù)效率。

3　Tissuelink電刀

Tissuelink電刀于2002年進入市場并推廣，這種線性設(shè)備通過集中射頻能量于探頭尖端來凝固組織，尖端的鹽水沖洗系統(tǒng)噴射低流量鹽水（4～6 mL/min）把射頻能量傳給周圍組織同時冷卻自身避免灼傷組織。Tissuelink電刀收縮膠原纖維進而封閉直徑小于3 mm的血管與膽道，在肝臟離斷前已凝固組織封閉血管，止血效果較好。目前有兩種型號Tissuelink電刀上市，配置鈍性尖端的DS3.0適用于凝固組織與血管，配置銳性尖端的DS3.5-C還可分離解剖組織。

優(yōu)點：對于多數(shù)外科醫(yī)師而言，此器械操作難度不大，能熟練運用電刀的醫(yī)師可輕易掌握其工作原理并操作使用。Tissuelink電刀可凝固組織，封閉直徑小于3 mm的血管與膽道［18-20］。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，Tissuelink電刀無需肝門阻斷，可減少術(shù)中出血量，并適用于肝硬化和肝囊腫的手術(shù)治療［21］。同時，其配置的鹽水沖洗系統(tǒng)可避免溫度過高而引起組織過度炭化，術(shù)中無焦痂、無煙霧、無組織粘連、止血效果較好。運用Tissuelink電刀在原有切緣的基礎(chǔ)上進一步切除潛在腫瘤細胞與部分正常組織，防止微小病灶播散，提高手術(shù)切除效果。Tissuelink電刀對于開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均可應(yīng)用，相比于目前大多數(shù)可利用的電外科設(shè)備，Tissuelink電刀價格也相對低廉。

缺點：Tissuelink電刀無法封閉直徑大于3 mm的血管［22］，同時也無研究證實與傳統(tǒng)方法相比，Tissuelink電刀能夠縮短手術(shù)時間［23］。

4　雙極電凝系統(tǒng)

雙極電凝系統(tǒng)（The Aquamantys System）運用Transcollation（TM）技術(shù)可同時傳遞射頻能量與鹽溶液在手術(shù)部位起到止血、凝固組織的作用。該技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換、脊髓手術(shù)、骨科創(chuàng)傷修復(fù)、腫瘤切除等多種外科手術(shù)中。Transcollation技術(shù)整合射頻能量與鹽水系統(tǒng)，維持組織溫度低于100 ℃以減少組織熱損傷，且在術(shù)中無煙霧、無結(jié)痂粘連，與傳統(tǒng)技術(shù)相比優(yōu)勢明顯。運用Aquamantys單機、雙極電凝及其TM技術(shù)可于組織表面止血，效果良好。The Aquamantys雙極電凝可封閉直徑在3～6 mm血管并且不在組織表面產(chǎn)生高溫，無結(jié)痂粘連。而直徑超過6 mm則需用傳統(tǒng)結(jié)扎等方法止血。同時，術(shù)中需要持續(xù)吸除用以沖洗組織的生理鹽水。

優(yōu)點：該器械對于外科醫(yī)師較易學(xué)習(xí)，使用6～7次后可基本掌握其操作要領(lǐng)。The Aquamantys可封閉直徑小于6 mm的血管與膽道、減少術(shù)中出血量與血流阻斷時間。該器械也適用于肝硬化患者的手術(shù)切除［24］，并且更易清除肝臟切緣的腫瘤細胞。

缺點：The Aquamantys系統(tǒng)價格較高，肝臟切除速度較慢。

5　LigaSure雙極血管閉合系統(tǒng)

Horgan等［25］于2001年首次在文獻報道了LigaSure雙極血管閉合系統(tǒng)在肝臟外科的使用。該系統(tǒng)包括重復(fù)用標準閉合鉗、一次性標準閉合電極、結(jié)扎束主機和腳踏開關(guān)等部分。閉合鉗既可切割分離肝實質(zhì)，也可閉合血管與膽道，通過輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力，使得血管永久性閉合。LigaSure雙極血管閉合系統(tǒng)主機配置實時反饋技術(shù)，可自動識別并即時反饋鉗間組織的阻抗，瞬時調(diào)整輸出的電流、電壓，結(jié)合電凝鉗間增大的壓力閉合血管腔，封閉完成后電能輸出可自動停止。LigaSure雙極血管閉合系統(tǒng)通過使血管壁內(nèi)膠原蛋白和纖維蛋白的溶解變性閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管，可安全地替代離斷閉合血管的傳統(tǒng)器械［26-28］。

優(yōu)點：LigaSure雙極血管閉合系統(tǒng)可閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管，閉合時無煙霧，不產(chǎn)生碳化，熱擴散較少。與傳統(tǒng)器械相比，其可減少出血量與術(shù)中血流阻斷時間［29-30］，并且無論在開腹還是腹腔鏡手術(shù)中均可應(yīng)用［31］。最近發(fā)表的一項隨機對照試驗證實，在部分肝切除術(shù)中LigaSure聯(lián)合鉗夾法比傳統(tǒng)刀分離閉合血管失血量少，且切除肝組織速度更快［32-33］。此外，部分研究報道術(shù)中運用LigaSure并未出現(xiàn)膽漏［34］，這表明LigaSure在閉合膽道方面也有一定效果。

缺點：粘附在LigaSure上的組織在其取出時可造成新的出血。LigaSure對肝硬化患者效果欠佳，原因可能在于兩個方面：首先，肝硬化常伴門靜脈高壓，導(dǎo)致門靜脈管腔擴張、管壁薄弱，LigaSure對其閉合效果較差；其次，硬化的組織難以夾閉，同時LigaSure刀片間的肝組織可擴散能量造成出血。此外，該方法也不適用于肝囊腫切除術(shù)［35-36］。

6　水噴刀

1982年，德國醫(yī)學(xué)教授Papachristou首先將水噴刀（water jet scalpel）切割技術(shù)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［37］。水噴刀由高壓泵、活動性導(dǎo)管和手柄組成。高壓泵將無菌生理鹽水泵出，經(jīng)導(dǎo)管進入手柄，高壓水束通過手柄噴嘴被持續(xù)噴出。水噴刀可選擇性切除肝實質(zhì)，沖洗后可暴露未受損傷的血管與膽道便于結(jié)扎止血。手柄上的抽吸管可吸出手術(shù)區(qū)域多余的液體，在切除區(qū)域覆蓋一層透明薄片以避免切割液體污染其他區(qū)域。與超聲吸引刀相比，水噴刀切面更光滑平整，切緣肝組織變性壞死較少。

優(yōu)點：水噴刀可切割分離肝組織，為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野，運用于肝硬化患者效果良好。關(guān)于水噴刀有效性的前瞻性隨機試驗文獻報道中，研究者分別使用水噴刀與CUSA進行肝切除，水噴刀組患者的出血量、輸血量和切除時間均較短［38］。此外，對接近肝內(nèi)較大靜脈的腫瘤，特別是位于肝靜脈與下腔靜脈匯合處的腫瘤，使用水噴刀更易完整分離出肝靜脈，從而降低腫瘤細胞陽性切緣率。

缺點：水噴刀無法閉合血管達到止血效果。部分研究證實，水噴刀與傳統(tǒng)技術(shù)相比，不僅不能減少術(shù)中出血量或縮短手術(shù)時間，還有可能增加腫瘤播散、術(shù)者感染肝炎病毒的風險［38-40］，也有文獻報道過術(shù)中使用水噴刀引發(fā)氣體栓塞的案例［41］。Papachristou與Barters等［37］曾提出切除廣泛纖維化組織時水噴刀效果不佳，但此后有文獻報道使用水噴刀成功切除肝硬化肝臟的案例。此外，水噴刀在沖洗組織時引起的液體濺射會造成極大的安全隱患，如手術(shù)室人員的感染、腫瘤細胞的播散等。因此，在惡性腫瘤切除時需注意以上問題，并且不宜在切除時暴露整塊腫瘤組織。

7　Stapler閉合器

閉合器在肝臟切除術(shù)中多作為輔助器械用以控制入肝、出肝血流或分離肝實質(zhì)［42-43］，并可縮短開腹與腹腔鏡手術(shù)的時長。其最主要的作用為控制肝臟的血流，尤其是肝靜脈系統(tǒng)。

優(yōu)點：與傳統(tǒng)直接結(jié)扎肝靜脈相比，閉合器具有以下幾個方面的優(yōu)勢：首先，它可降低誤傷肝靜脈的風險，并減少結(jié)扎滑脫的幾率；其次，該器械可同時輔助分離多條肝靜脈分支，特別是位于右半肝的細小分支，而傳統(tǒng)方法則很難對其進行快速有效的結(jié)扎。在肝切除術(shù)中分離肝靜脈主干、深部肝中靜脈與肝蒂時運用閉合器效果良好。在300例閉合器輔助肝切除術(shù)的報道中，患者死亡率為4%，并發(fā)癥發(fā)生率為33%，其中只有10%的病例術(shù)中需要進行血流阻斷，300例手術(shù)的出血量中位數(shù)為700 mL，與傳統(tǒng)手術(shù)相比效果更好［44］。

缺點：雖然該技術(shù)在各方面表現(xiàn)優(yōu)異，但其價格昂貴，有能力承受的患者較少。閉合器的缺陷在于對直徑較小的膽道閉合效果不佳［45］，會增加膽漏的風險。此外，當腫瘤位于肝門部時，為保留足夠的切緣，外科醫(yī)師需充分考慮是否應(yīng)用閉合器，并需準備其他器械應(yīng)對術(shù)中可能突發(fā)的出血。

8　Habib射頻

Habib射頻設(shè)備由英國教授Habib于2002年發(fā)明，以其無血切肝效果聞名［46］。Habib探針在腫瘤周圍及不同層次多次射頻凝閉組織，產(chǎn)生一條寬2 cm的壞死區(qū)域后，即可解剖分離肝實質(zhì)。因此，剩余肝臟與切除的腫瘤周圍均有1 cm的壞死組織切緣。

優(yōu)點：運用Habib射頻技術(shù)實現(xiàn)的肝臟切除術(shù)失血量極少，且無需血流阻斷與術(shù)中、術(shù)后輸血。Weber等［46-47］報道的部分肝切除或楔形肝切除手術(shù)中，運用Habib技術(shù)后平均術(shù)中出血量只有30 mL左右，而且未發(fā)現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥。在Habib射頻術(shù)中，射頻波產(chǎn)生的熱能即可止血，不需要線結(jié)、纖維蛋白膠水等其他設(shè)備的輔助［46，48-49］。同時，Habib射頻對于肝硬化效果良好，并在切緣保留1 cm壞死凝固帶，這既能保證足夠的切緣，又能消滅切緣可能轉(zhuǎn)移的微小病灶。與前面述及的肝切除方法相比，Habib射頻操作更為簡便。

缺點：Habib射頻不適用于肝門區(qū)或下腔靜脈區(qū)的腫瘤，因大血管內(nèi)的血流可抵消射頻能量，使組織壞死不完全，并且可能損傷該區(qū)域內(nèi)組織（該技術(shù)目前仍只用于部分肝切除）［50-51］。切面1 cm厚的壞死層大多是由正常組織轉(zhuǎn)化而來，其脫落可能造成腹腔膿腫［50，52］。此外，該技術(shù)的一個潛在缺陷為寬度1 cm的壞死帶可能帶來剩余正常肝組織的損失，這對肝硬化患者影響較大。

9　張氏肝直針

張氏肝直針由張玉川教授于2001年發(fā)明制備［53］，該器械由長18 cm的外針及內(nèi)直針所組成，其內(nèi)針近針尖處有倒鉤。張氏肝直針可在切除預(yù)定線兩側(cè)穿刺進入肝臟，術(shù)者可在其內(nèi)多次用1號線褥式縫合，此后直接用手術(shù)剪、電刀或者其他傳統(tǒng)器械分離肝臟，并只需結(jié)扎重要的血管、膽道。

優(yōu)點：張氏肝直針使用過程中無需運用血流阻斷或者其他止血手段，并可減少術(shù)中出血量和輸血量，縮短手術(shù)時間。此外，張氏肝直針價格低廉、操作簡便。

缺點：腫瘤靠近下腔靜脈時不適于使用張氏肝直針［54］。

10　Gyrus等離子體雙極切割系統(tǒng)

Gyrus雙極切割系統(tǒng)結(jié)合電壓與能量使血管與膽道壁的膠原纖維與彈力纖維變性收縮，從而封閉肝實質(zhì)的血管、膽道［55］。在肝切除術(shù)中Gyrus閉合直徑7 mm以下的血管效果良好，出血量較少。凝固組織的阻抗隨著射頻的累積而增加，阻止熱量向周圍擴散。Gyrus已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)，對于肝膽外科還屬于新型器械，在肝實質(zhì)切除時與鉗夾法的作用類似［56］。電刀切除肝包膜后，在開腹狀態(tài)下將Gyrus插入肝內(nèi)，緩慢閉合肝實質(zhì)上方鉗子后開啟雙極射頻。Tan等［57］試驗結(jié)果顯示使用Gyrus后肝切除術(shù)的出血量、輸血率與其他肝切除方法結(jié)果相似，而與超聲刀相比，Gyrus可減少膽漏發(fā)生率。此外，Gyrus對于肝硬化同樣適用，Corvera等［55］也報道了Gyrus與鉗夾法在肝硬化肝臟手術(shù)中的比較，每個試驗組5位患者，兩組患者在手術(shù)時間、出血量、主要術(shù)后并發(fā)癥方面結(jié)果相近。

總結(jié)與展望

總之，目前因缺乏對比多種技術(shù)方法的權(quán)威數(shù)據(jù)，外科醫(yī)師通常依據(jù)個人經(jīng)驗與習(xí)慣選擇切除的方式和器械。結(jié)合現(xiàn)有的數(shù)據(jù)與筆者的經(jīng)驗，以下觀點可作為參考。首先，鉗夾法價格較低，但需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗作為基礎(chǔ)，尤其在肝硬化的手術(shù)切除中。其次，CUSA對硬化性與非硬化性肝臟均適用，且出血量較少、膽漏率低、安全性好。肝大部切除術(shù)若需解剖分離肝靜脈主干或者腫瘤靠近主要肝靜脈，使用CUSA效果較好，但其主要缺點在于切除速度較慢。新型設(shè)備如超聲刀、LigaSure、Tissuelink等止血效果更好，分離切除速度也更快，但均缺乏CUSA分離肝靜脈的準確性，而超聲刀可能更易造成膽漏。上述設(shè)備也可與CUSA聯(lián)合使用，但會極大增加手術(shù)費用。射頻消融分離肝臟的速度最快，但其熱損傷可能造成膽漏且射頻消融的應(yīng)用局限于較小的肝臟腫瘤。Gyrus 與Aquamantys是相對較新的設(shè)備，但目前并沒有找到對其安全性與有效性評估的證據(jù)?？傊?，無論運用何種設(shè)備，外科醫(yī)師的經(jīng)驗都是至關(guān)重要的，新器械的發(fā)明、外科醫(yī)生對肝臟解剖和病理更深刻的認識以及與麻醉師更緊密的協(xié)作均可使得肝臟外科技術(shù)迅速、持久地發(fā)展。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

·文獻綜述·

［通訊作者簡介］楊田，副主任醫(yī)師，副教授，博士，E-mail：yangtian6666@hotmail.com。

［第一作者簡介］韓駿（1990-），男，河南焦作人，在讀碩士。

［基金項目］國家自然科學(xué)基金項目（81472284）；上海市慈善慢跑課題（20130007）。

［收稿日期］2015-08-10

［中圖分類號］R608

［文獻標識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.023