吳國(guó)棟，張豐深，孫海，鄧小明，李志強(qiáng)，陳焱

（中國(guó)人民解放軍第324醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400020）

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急性膽源性胰腺炎患者膽汁淀粉酶變化的臨床意義

吳國(guó)棟，張豐深，孫海，鄧小明，李志強(qiáng)，陳焱

（中國(guó)人民解放軍第324醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400020）

［摘 要］目的 分析急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）患者膽汁淀粉酶值的變化，探討ABP時(shí)胰膽返流的情況及臨床意義。方法 收集2010年6月1日至2013年7月31日我院109例ABP患者臨床資料，對(duì)ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值（α值）、術(shù)后3 h血清淀粉酶值（β值）以及同時(shí)期162例膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值（α值）進(jìn)行前瞻性分析。按ERCP治療時(shí)總膽紅素值將ABP組患者細(xì)分為黃疸組（64例，總膽紅素≥34.2 μmol/L）和非黃疸組（45例，總膽紅素＜34.2 μmol/L）。按ABP發(fā)作至ERCP治療時(shí)間將ABP組細(xì)分為72 h內(nèi)組（61例）和72 h后組（48例）；72 h內(nèi)組又按ABP嚴(yán)重程度分為輕型組（29例）和重型組（32例）。結(jié)果 膽總管結(jié)石組與ABP組的α值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=4659.5；P＜0.001）；但黃疸組和非黃疸組（P=0.431）、72 h內(nèi)組與72 h后組（P=0.475）、72 h內(nèi)輕型組與重型組（P=0.823）各組間的α值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。72 h內(nèi)組和72 h后組，72 h內(nèi)輕型和重型組的α值顯著高于β值（P＜0.05）。結(jié)論 ABP患者存在明顯且持續(xù)（超過72 h）的胰膽返流，可能與胰腺高分泌導(dǎo)致的胰管高壓，以及十二指腸乳頭部梗阻有關(guān)，與急性胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)。而早期的內(nèi)鏡治療有利解除十二指腸乳頭部梗阻，緩解胰管高壓。

［關(guān)鍵詞］胰膽管造影，內(nèi)鏡逆行；急性膽源性胰腺炎；膽汁；淀粉酶

膽汁淀粉酶主要是通過血清淀粉酶濾過而來，普遍認(rèn)為正常情況下其數(shù)值應(yīng)低于血清淀粉酶值，但目前尚無統(tǒng)一的正常標(biāo)準(zhǔn)。若膽汁淀粉酶值高于血清淀粉酶正常值上限（200 U/L）則可視為異常［1］，而胰膽返流則是膽汁淀粉酶升高最直接的原因，因此膽汁淀粉酶值是診斷胰膽返流的重要指標(biāo)，在膽道疾患的研究中受到極大的關(guān)注［2-4］。而急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）時(shí)的膽汁淀粉酶值的變化目前鮮有研究。本文通過前瞻性分析2010年6月1日至2013年7月31日，我院109例ABP患者ERCP手術(shù)前后24 h血清淀粉酶值及ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值，以及同時(shí)期162例膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中膽管膽汁淀粉酶值，探討ABP時(shí)膽汁淀粉酶的變化特點(diǎn)及潛在的臨床意義。

1　資料和方法

1.1一般資料

膽總管結(jié)石組：162例，男72例，女90例，年齡15～86歲，平均53歲。其中伴有上腹痛、黃疸、發(fā)熱寒顫等癥狀149例（腹痛57例，腹痛并黃疸48例，腹痛+黃疸+發(fā)熱寒顫21例，黃疸并發(fā)熱寒顫15例，腹痛并發(fā)熱寒顫8例）；13例患者無任何臨床癥狀。

ABP組：109例，男55例，女54例，年齡19～86歲，平均54歲。膽囊結(jié)石67例（合并膽總管結(jié)石31例、膽總管絮狀物22例、膽總管擴(kuò)張4例），單純膽總管結(jié)石25例，單純膽總管絮狀物9例，梗阻性黃疸伴膽總管擴(kuò)張6例，單純梗阻性黃疸2例。ABP組按ERCP治療時(shí)總膽紅素值分為黃疸組（64例，總膽紅素≥34.2 μmol/L）和非黃疸組（45例，總膽紅素＜34.2 μmol/ L）；按ABP發(fā)作至ERCP治療時(shí)間將ABP組分為72 h內(nèi)組（61例），72 h后組（48例）；72 h內(nèi)組又按ABP嚴(yán)重程度分為輕型組（29例），重型組（32例）。

1.2ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（②、③滿足其中之一）：（1）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》（2014年）的AP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）影像學(xué)證實(shí)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或絮狀物；（3）總膽紅素≥34.2 μmol/ L［3-4，6］。嚴(yán)重程度分級(jí)，輕型：符合胰腺炎診斷，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥；補(bǔ)液治療反應(yīng)良好；APACHEII評(píng)分＜8分；CT分級(jí)為A、B、C級(jí)。重型：符合胰腺炎診斷，具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、胰腺膿腫、假性囊腫）；有器官功能障礙；APACHE II評(píng)分≥8分；CT分級(jí)為D、E級(jí)［7］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽胰及十二指腸腫瘤；（2）胰膽管匯合異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）和先天性膽總管囊腫；（3）既往曾行十二指腸鏡診療術(shù)；（4）ERCP術(shù)中未獲得膽管膽汁患者。

1.3ERCP術(shù)中膽汁標(biāo)本采集及淀粉酶監(jiān)測(cè)

ERCP術(shù)前24 h靜脈采血，查血清淀粉酶。術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿，肌注鹽酸哌替啶100 mg、山莨菪堿10 mg。操作前做碘過敏試驗(yàn)，造影劑為25%復(fù)方泛影葡胺。采用PENTAX3500電子十二指腸鏡及相關(guān)配件（標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管、針形切開刀、斑馬導(dǎo)絲、7 F鼻膽管、取石網(wǎng)籃、球囊擴(kuò)張器）。導(dǎo)絲選擇性膽管插管成功后，生理鹽水沖洗造影導(dǎo)管管腔，順導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)5 cm，空針緩慢回抽2 mL膽汁，即刻送檢驗(yàn)科查淀粉酶值；術(shù)后3 h靜脈采血查血清淀粉酶。

1.4儀器試劑

德國(guó)西門子ADVIA 2400型全自動(dòng)生化分析儀，用速率法測(cè)定血清及膽汁淀粉酶值。試劑：西門子ADVIA 2400配套試劑盒（德國(guó)生產(chǎn)）。

1.5觀察指標(biāo)

記錄ABP發(fā)作24 h內(nèi)APACHE II評(píng)分；ABP發(fā)作至ERCP治療時(shí)間，ERCP治療后3 h血清淀粉酶（β）值，ERCP術(shù)中膽汁淀粉酶（α）值，ERCP具體操作方式及術(shù)后并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以（中位數(shù)±四分位數(shù)間距）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)方法采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1ERCP診治情況

162例膽總管結(jié)石患者均插管成功，其中成功取石152例，行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）143例，內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）30例，放置塑料支架1例，內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）141例；并發(fā)急性膽囊炎3例，術(shù)后胰腺炎加重2例。109例ABP患者中，行EST 92例，EPBD 11例，放置塑料支架4例，ENBD 89例；51例膽總管結(jié)石患者同時(shí)完成膽總管取石，取石成功率91.1%；兩組無死亡病例。

2.2膽總管結(jié)石組和ABP組間、ABP各亞組間膽汁淀粉酶α值的比較

膽總管結(jié)石組和ABP兩組間患者α值有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（U=4659.5，P=0.000），ABP組α值明顯高于膽總管結(jié)石組。其余各ABP亞組間α值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

2.3ABP各亞組內(nèi)膽汁淀粉酶α值與術(shù)后3 h血清淀粉酶β值的比較

ABP組中72 h內(nèi)組、72 h后組以及72 h內(nèi)輕型和重型組的α、β淀粉酶值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均= 0.000），膽汁淀粉酶值α顯著高于血清淀粉酶β值。（見表2）。

表1　各組間膽汁淀粉酶值α值的比較

表2　ABP各亞組組內(nèi)的α和β淀粉酶值的比較

3　討論

較多的研究證實(shí)膽汁淀粉酶值的升高是胰膽返流的結(jié)果，膽汁淀粉酶檢測(cè)在膽管和胰管匯合部的研究中受到高度的重視。已有不少研究發(fā)現(xiàn)，先天性膽總管囊腫、膽囊癌、膽結(jié)石等膽道疾患與胰膽返流有著重要的聯(lián)系［6，8-9］。而急性膽源性胰腺炎（ABP）時(shí)膽汁淀粉酶值如何變化尚無報(bào)道。據(jù)我們查閱的文獻(xiàn)所知，本文是國(guó)內(nèi)外首次關(guān)于ABP時(shí)膽汁淀粉酶值變化的研究。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ABP的誘因與膽管結(jié)石密切相關(guān)［10-11］。本組資料排除了胰膽管合流異常和膽胰腫瘤等影響因素，ABP組中明確膽石癥患者為84.4%，膽總管絮狀物為8.3%，提示ABP與膽石癥有密切關(guān)系。因此，選擇膽總管結(jié)石患者作為對(duì)照研究更有說明意義。有文獻(xiàn)報(bào)道膽總管結(jié)石患者膽汁淀粉酶值高于正常血清淀粉酶值［12］。本組資料中，膽總管結(jié)石組膽汁淀粉酶值亦呈類似變化，說明本文的膽汁淀粉酶值比較可靠。而ABP組的膽汁淀粉酶值升高較膽總管結(jié)石組更為顯著（U=4659.5，P=0.000），不僅表明ABP時(shí)存在明顯的胰膽返流，而且可能也提示胰腺組織此時(shí)呈現(xiàn)高分泌狀態(tài)。

較多文獻(xiàn)證實(shí)，膽汁淀粉酶主要是通過血液經(jīng)肝濾過而來，其數(shù)值一般低于血液［13-14］。在本研究中，ABP組內(nèi)膽汁淀粉酶值與ERCP術(shù)后3 h內(nèi)的血清淀粉酶值相比明顯升高；說明此時(shí)膽汁淀粉酶值升高可能是胰膽返流的唯一結(jié)果。ABP癥狀發(fā)作72 h內(nèi)、72 h后，膽汁淀粉酶值與血清淀粉酶值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩個(gè)時(shí)間段測(cè)得的膽汁淀粉酶值并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明ABP時(shí)胰膽返流是一個(gè)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞72 h）的過程。考慮到ERCP治療時(shí)間對(duì)膽汁淀粉酶值的影響，我們將ABP發(fā)作72 h內(nèi)的患者分為輕型和重型ABP，統(tǒng)計(jì)資料顯示，即使是輕型ABP，膽汁淀粉酶值與血淀粉酶值也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而輕型與重型組間膽汁淀粉酶無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外ABP患者中黃疸組與非黃疸組膽汁淀粉酶同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明膽汁淀粉酶的數(shù)值與ABP嚴(yán)重程度、是否合并膽道梗阻均無相關(guān)性，因此不能反映ABP的嚴(yán)重程度，但這均證明了胰膽返流是ABP患者的一個(gè)普遍現(xiàn)象。

另有學(xué)者認(rèn)為，膽汁向胰管的返流是ABP發(fā)生的重要基礎(chǔ)，隨之持續(xù)的胰腺高分泌和胰管高壓可能是ABP重型化的重要原因［15-16］。本組資料提示的ABP時(shí)的胰膽返流可能只是ABP發(fā)作后的一種病理生理變化，有可能是胰腺高分泌、胰管高壓，以及乳頭部梗阻的綜合結(jié)果。早期的EST可以解除乳頭部梗阻，ENBD能夠間接的引流胰液、緩解胰管高壓；因此，早期的內(nèi)鏡治療可能對(duì)ABP有利。目前已有較多研究認(rèn)為ABP時(shí)小口徑的胰管支架引流有著更好的治療效果［17-18］。就我們的研究結(jié)果而言，至少?gòu)睦碚撋现С诌@一觀點(diǎn)。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

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［通訊作者簡(jiǎn)介］孫海，副主任醫(yī)師，E-mail：sh7264@163.com。

［第一作者簡(jiǎn)介］吳國(guó)棟（1983-），男，主治醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-09-21

［中圖分類號(hào)］R576

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.018