王超君

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院 超聲科，浙江 麗水 323000）

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肝膽胰疾病超聲內(nèi)鏡介入治療的新進展

王超君

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院 超聲科，浙江 麗水 323000）

［摘 要］超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床已30多年。早期EUS僅作為一種診斷方法應(yīng)用于臨床，隨著線陣式EUS尤其縱軸式彩色EUS的發(fā)展，除診斷作用外，EUS出現(xiàn)了兼具微創(chuàng)治療的重大功能變革，進入了EUS診斷和治療新階段。超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)的穿刺在臨床越來越受歡迎，其治療技術(shù)要優(yōu)于經(jīng)皮穿刺引流和常規(guī)手術(shù)治療，如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流和腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的療效已被國內(nèi)外相關(guān)研究所證實。然而，其他EUS引導(dǎo)技術(shù)如膽管及胰管穿刺引流仍處于初步研究階段，我們就超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)治療肝膽胰疾病的現(xiàn)狀作一綜述，讓大家了解超聲內(nèi)鏡技術(shù)在肝膽胰方面潛在的研究方向。

［關(guān)鍵詞］肝膽胰疾??；超聲內(nèi)鏡；治療

臨床上肝膽胰疾病的診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查。近年來超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）技術(shù)不斷改進和提高，在肝膽胰穿刺介入治療方面得到了迅速發(fā)展，并在臨床應(yīng)用越來越受到重視，已成為一項重要診療技術(shù)。

1　EUS引導(dǎo)下胰周積液引流術(shù)（EUS-PFCs）

胰周積液或胰腺假性囊腫，主要表現(xiàn)為胃出口或膽道系統(tǒng)疼痛及機械性梗阻，需積極引流，治療方法包括手術(shù)，PTCD術(shù)及內(nèi)鏡下引流，盡管目前手術(shù)是治療胰腺假性囊腫的金標準，但Grimm［1］在EUS引導(dǎo)下，成功進行了胰腺假性囊腫胃置管引流術(shù)。目前，這一技術(shù)方法已較為成熟，只要囊腫成熟，囊腫壁與胃腸道壁之間的最短距離小于1 cm，在EUS引導(dǎo)下避開血管將穿刺針刺入囊腫，置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲將引流支架置入囊腫，行囊腫與胃或十二指腸造瘺，引流假性囊腫內(nèi)囊液。有研究比較了內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療胰腺假性囊腫的療效，認為內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫療效確切，在一些選擇性病例中可以替代外科手術(shù)。Varadarajulu等［2］通過單中心、開放和隨機等研究方法對比超聲內(nèi)鏡引流胰腺假性囊腫和手術(shù)治療之間的差別中發(fā)現(xiàn)，在胰腺假性囊腫復(fù)發(fā)方面，手術(shù)引流并不優(yōu)于EUS-PFCs，此外，內(nèi)鏡治療具有住院時間短、恢復(fù)快、成本低等優(yōu)勢。近期有學(xué)者［3］運用Meta分析顯示，EUS-PFCs與常規(guī)內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流相比，擁有更高治療成功率及安全性，這說明超聲內(nèi)鏡介入治療是一種安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療手段。在目前研究階段中，EUS-PFCs仍處于小樣本的臨床探索中，要明確證據(jù)證實EUS-PFCs的技術(shù)優(yōu)勢，仍需要多中心、多樣本、長周期的隨機研究，這是未來超聲微創(chuàng)治療的方向。

2　超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺壞死組織清除術(shù)

胰腺壞死組織清除傳統(tǒng)上需要外科手術(shù)治療，近年來，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下內(nèi)鏡術(shù)已成為替代，這項技術(shù)首先通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿透胃壁或十二指腸壁進入壞死區(qū)，其次是在壞死區(qū)與消化道壁之間，利用球囊擴張器擴大口徑，以允許內(nèi)鏡進入，運用各種工具如網(wǎng)籃、圈套器等去除壞死組織；Smoczynski［4］通過112例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流及清創(chuàng)胰腺周圍包裹性壞死組織的單中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)最初成功的患者是104/112例（92.9%）；長期成功率為94/112（83.9%）復(fù)發(fā)率為19.6%，術(shù)中觀察到的相關(guān)并發(fā)癥為25.9%，其中大多數(shù)可保守治療，手術(shù)相關(guān)死亡率為1.8%；可以說明具有臨床癥狀的胰腺周圍包裹性壞死的大宗樣本中，內(nèi)鏡下引流/清除術(shù)具有較高的手術(shù)成功率，其并發(fā)癥的發(fā)生率和低死亡率是可以接受的。Bakker等［5］研究顯示，超聲內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)相比，促炎癥反應(yīng)發(fā)生率、器官衰竭和嚴重的并發(fā)癥明顯下降。Jagielski［6］通過超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)與內(nèi)鏡下引流/清創(chuàng)胰腺周圍包裹性壞死組織，進行成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)組治療成功率為93.75%，內(nèi)鏡組為92.9%，兩組相比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.870）；兩組治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為14.06%和25.9%（P=0.047）。這說明超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流/清創(chuàng)胰腺周圍包裹性壞死組織能顯著降低與治療相關(guān)的并發(fā)癥，而且并不影響治療時間和治療效果，可以顯示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺壞死組織清除術(shù)可以成為手術(shù)治療的替代，是一種安全、有效治療手段。

3　超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)（EUS-GD）

膽囊造瘺術(shù)適用于藥物治療無效、不適合急診手術(shù)的急性膽囊炎患者，現(xiàn)有的治療方法是經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊引流；近期一隨機臨床試驗［7］對超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊造瘺與經(jīng)皮造瘺在技術(shù)可行性、有效性及安全性進行評估，結(jié)果顯示59例患者中，技術(shù)成功率為97%和97%，臨床成功率100%和96%，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7%和3%，說明超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)是一種可行、安全及有效的方法。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊造瘺可經(jīng)胃和十二指腸的途徑進行，在初步研究中［8］，一位患者經(jīng)胃引流術(shù)后3周，塑料支架發(fā)生遷移，作者認為經(jīng)十二指腸靠近膽囊頸可以避免塑料支架遷移；因此EUS引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)與經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)具有相似可行性，安全性和有效性；Irene［9］研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)對于手術(shù)風(fēng)險高的急性膽囊炎患者的治療是一種新的治療措施，其技術(shù)和臨床成功率超過95%，不良反應(yīng)少于10%；然而超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流術(shù)需要在技術(shù)先進的專業(yè)醫(yī)療中心進行，如何能讓這項技術(shù)向廣大基層醫(yī)療機構(gòu)推廣，建立真正安全和長期療效的診療規(guī)范，需要進一步深入及大宗樣本的研究。

4　超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道造影和膽道引流術(shù)（EUS-BD）

EUS引導(dǎo)下膽道造影和膽道引流技術(shù)已應(yīng)用于臨床，并取得較好的療效，可成為PTCD術(shù)和姑息性手術(shù)引流外的第三種治療技術(shù)［10］；當膽道系統(tǒng)疾病行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）失敗后，可選擇乳頭預(yù)切割，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTBD），手術(shù)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)引流等方式進行治療，EUS-BD有三種途徑：直接經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)支架植入，經(jīng)肝內(nèi)或肝外通過導(dǎo)絲穿過乳頭再會合技術(shù)，順行置入支架。Parkdo［11］對內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)失敗的膽道梗阻患者，在EUS引導(dǎo)下行支架膽道引流術(shù)，技術(shù)成功率達96.5%，不良反應(yīng)為20.0%，主要為膽汁性腹膜炎、輕度的出血及自限性氣腹。Artifon等［12］對25例無法手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者，行ERCP失敗后，分為EUS引導(dǎo)或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流兩組，研究顯示100%的技術(shù)和臨床成功，并發(fā)癥發(fā)生率無差異。與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)相比［13］，EUS和ERCP具有相似的操作步驟，可節(jié)約成本，說明EUS-BD似乎是經(jīng)皮膽道引流術(shù)的一種有效的替代，顯示出相似的療效和安全性。然而，數(shù)據(jù)仍然是非常初步的，需要大樣本隨機對照試驗來證明是否EUS可以代表一個有效的替代途徑；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)可通過胃行肝內(nèi)膽管引流術(shù)或通過十二指腸行肝外膽管引流術(shù)；近期一研究組織推薦的標準指出［14］，盡管經(jīng)肝內(nèi)或肝外途徑有類似的技術(shù)和臨床成功率，但肝外途徑有著更簡單的手術(shù)操作過程、住院時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點；另一個多中心推薦標準的組織指出［15］，68例接受超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行肝內(nèi)或肝外膽管引流的惡性梗阻性黃疸的患者，表現(xiàn)出相似的技術(shù)和臨床成功率，然而，肝內(nèi)途徑存在較高并發(fā)癥的發(fā)生率（30.5% vs 9.3%，P=0.03）；多因素分析顯示，肝穿刺路徑是與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的唯一獨立因素；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)肝內(nèi)和肝外膽管引流術(shù)顯示出類似的技術(shù)和臨床成功率；然而，肝外途徑似乎比肝內(nèi)途徑更安全；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，EUS介導(dǎo)的膽道造影和膽道引流技術(shù)在將來的臨床應(yīng)用中前景廣闊。

5　超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管造影及胰管引流術(shù)（EUS-PPD）

超聲內(nèi)鏡（EUS）已從一門單純的診斷學(xué)向治療學(xué)發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胰管造影及胰管引流術(shù)是一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，主要適用于ERCP治療胰腺腫瘤、胰管結(jié)石、胰管狹窄或胰管手術(shù)后狹窄失敗而進行的替代治療，從而避免了如外科手術(shù)和經(jīng)皮介入引流等有創(chuàng)性操作；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的胰管穿刺部位，一般選擇通過胃體通道，在直觀穩(wěn)定的狀態(tài)下能輕松的進入胰管；Will［16］報道了12例經(jīng)ERCP治療失敗的患者在EUS引導(dǎo)下行胰管引流術(shù)，操作成功9例（69%），經(jīng)胃途徑5例、經(jīng)乳頭聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)4例，并發(fā)癥發(fā)生率42.9%，包括術(shù)后疼痛（n=4，28.6%），出血（n=1）和穿孔（n=1），無術(shù)后胰腺炎和死亡，此方法適用于對胰管機械性阻塞并經(jīng)常規(guī)乳頭置管引流失敗的患者，但有研究顯示［17］EUSPPD技術(shù)難度大，在技術(shù)要求上，它比EUS-BD要求更高；因此EUS-PDD的技術(shù)及臨床效果上整體低于EUS-BD，其成功率為78%；有相關(guān)文獻顯示［18］其技術(shù)上的難度在于超聲內(nèi)鏡沿胰管軸方向定位困難，胰腺周圍致密的纖維化組織，導(dǎo)致透壁困難；其并發(fā)癥主要表現(xiàn)為胰腺炎，胰漏，出血及穿孔。

6　EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（EUS-CPN）

頑固性腹痛是胰腺癌晚期最常見的并發(fā)癥，腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可有效的緩解患者疼痛。近期，Wyse等［19］運用RCT研究方法，把96例晚期胰腺癌患者隨機分成早期應(yīng)用EUS-CPN組和傳統(tǒng)疼痛治療組，研究發(fā)現(xiàn)，EUS-CPN組在3個月內(nèi)獲得明顯的疼痛緩解。而Arcidiacono等［20］報道了6個相關(guān)研究358例患者，評價EUS-CPN緩解胰腺癌疼痛與阿片類藥物應(yīng)用之間的關(guān)系，研究證實了在4-8周內(nèi)，EUS-CPN能緩解癌性疼痛，并能降低阿片類止痛藥物的使用量；說明EUS-CPN在緩解胰腺癌癌性疼痛方面是一種較優(yōu)越的治療方法。

7　EUS引導(dǎo)下細針注射術(shù)（EUS-FNI）

EUS-FNI是在EUS引導(dǎo)下細針穿刺術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過穿刺針對消化道及其毗鄰器官腫瘤進行局部注射酒精、化療藥物和其他抗腫瘤藥物達到治療效果；而EUS引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)聯(lián)合注射腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和5-FU化療為消化系統(tǒng)腫瘤治療提供了新的療法，也為中晚期胰腺癌的治療提供了新思路。Hecht等［21］對50例局部晚期胰腺癌患者進行EUS引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)聯(lián)合注射TNF-α和5-FU全身化療的一項多中心研究中，發(fā)現(xiàn)1例完全緩解，3例部分緩解，12例患者治療后病情穩(wěn)定；有趣的是，7例患者經(jīng)過EUS-FNI治療后，可以行手術(shù)治療，其中6例能行R0根治術(shù)；根據(jù)作者的觀點，一個隨機對照試驗是必要的，以進一步評估這些令人鼓舞的結(jié)果。Chang等［22］對24例局部晚期還能行手術(shù)切除的食管癌患者；通過在EUS引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)注射腫瘤壞死因子-α聯(lián)合順鉑、5-氟尿嘧啶和放射治療等綜合治療的療效研究中，發(fā)現(xiàn)6例完整緩解和2例癌癥得到控制；中位生存期為47.8個月，5年生存率和無病生存期生存率分別為41%和38%。此外，EUS引導(dǎo)下細針注射術(shù)證明是安全的。

另外，Hanna等［23］研究表明BC-819是一種DNA質(zhì)粒，針對在H19表達調(diào)控序列控制下的白喉毒素而研發(fā)。近期在6例聯(lián)合化療的胰腺癌患者進行測試，3例患者顯示出部分療效，2例患者可使胰腺癌降期，達到手術(shù)切除腫瘤的目的；因此BC-819瘤內(nèi)注射術(shù)對進展期胰腺癌、食道癌在技術(shù)層面上是容易的，安全的及可誘導(dǎo)腫瘤降期，為后續(xù)治療提供支持。

目前，EUS-FNI相關(guān)的臨床研究是有限的，需要多中心、大宗樣本的臨床研究評價這項技術(shù)的安全性和有效性；而局部治療也應(yīng)該聯(lián)合其他系統(tǒng)性化療等；相信隨著EUS技術(shù)的不斷完善，EUS-FNI會有更好的前景。

8　EUS引導(dǎo)下放射性碘粒子植入術(shù)

EUS引導(dǎo)下放射性碘粒子植入術(shù)相當于EUS引導(dǎo)下近距離放射治療，它具有避開血管、胰管等重要結(jié)構(gòu)、粒子空間分布更均勻、并發(fā)癥發(fā)生率低及適用于一般狀況差無法耐受手術(shù)治療等優(yōu)點。與經(jīng)典的外科手術(shù)治療胰腺癌相比，EUS引導(dǎo)下放射性粒子種植更加安全，并發(fā)癥發(fā)生率更低。有研究機構(gòu)［24-25］對101例局部晚期或復(fù)發(fā)的胰腺癌患者進行超聲內(nèi)鏡下碘粒子植入術(shù)，發(fā)現(xiàn)有較高的技術(shù)和臨床成功率（88%～90%）；總的并發(fā)癥發(fā)生率很低（其中一例EUS針口輕微出血和一例發(fā)生輕度胰腺炎），粒子置入的基準偏移率為7%。目前，EUS引導(dǎo)下放射性碘粒子植入腹腔神經(jīng)節(jié)止痛的研究正在開展中。

9　EUS引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（EUS-RFA）

射頻消融（RFA）主要依靠高頻交流電產(chǎn)生的熱能消融、凝固和滅活靶組織［26］，已有多項研究證實通過超聲內(nèi)鏡對靶腫瘤進行消融的技術(shù)是可行性和有效性的［27］。Kim等［28］用18G射頻消融電極通過經(jīng)胃途徑穿刺豬的胰腺體尾部的安全性和有效性的研究中發(fā)現(xiàn)，EUS引導(dǎo)下射頻消融在所有的病理樣本中均引起界限清楚的消融范圍，并且沒有發(fā)現(xiàn)與操作相關(guān)的不良反應(yīng)。Arcidiacono等［29］使用新開發(fā)的冷凍雙極消融探頭對22例局部晚期胰腺癌進行EUS引導(dǎo)下射頻消融，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的消融是可行的，CT掃描發(fā)現(xiàn)16個患者中有6個患者腫瘤較前明顯減少，所有的患者都能耐受手術(shù)。說明EUS引導(dǎo)下射頻消融術(shù)是安全及可行的，但需臨床大宗樣本臨床研究才能進一步證實。

展望

綜上所述，近年來由于EUS功能的日益強大，EUS引導(dǎo)下的介入治療給內(nèi)鏡專家增添了治療肝膽胰疾病的新武器，獨特EUS引導(dǎo)下治療新進展，為患者帶來了希望，希望隨著更多隨機對照臨床實驗及多中心的臨床研究，EUS引導(dǎo)下治療在肝膽胰疾病方面有更好的發(fā)展前景，但需要指出的是其中絕大多數(shù)技術(shù)仍處于探索嘗試階段，有很多難題尚未解決，隨著科學(xué)技術(shù)的進步及醫(yī)務(wù)工作者的努力，相信在不久的將來，超聲內(nèi)鏡微創(chuàng)治療將得到更廣泛的應(yīng)用。

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（本文編輯：魯翠濤）

［第一作者簡介］王超君（1987-），女，浙江麗水人，住院醫(yī)師。

［收稿日期］2015-11-09

［中圖分類號］R575； R576

［文獻標識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.026