定曉雯 郭 榮

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子宮切口憩室致經(jīng)期延長的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)

定曉雯1郭 榮2

子宮切口憩室又稱剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷(PCSD)是近年來逐漸多見的一個疾病，是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥之一。郭榮教授對子宮切口憩室導(dǎo)致的經(jīng)期延長按月經(jīng)周期治療，分經(jīng)前期補(bǔ)腎養(yǎng)血活血以祛瘀生新，行經(jīng)期調(diào)經(jīng)除舊以止血而不留瘀，經(jīng)后期分初期滋陰養(yǎng)血、中期滋陰助陽、末期陰陽并重，總體療效較好，附臨床醫(yī)案1例以參考。

子宮切口憩室；經(jīng)期延長；中醫(yī)藥療法

子宮切口憩室又稱剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷(PCSD)是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處存在愈合缺陷，形成一個與宮腔相通的憩室，該處子宮肌層分離，經(jīng)血受憩室下方瘢痕的活瓣作用阻礙，從而經(jīng)血滯留于憩室內(nèi)[1]。因憩室內(nèi)內(nèi)膜與宮腔內(nèi)內(nèi)膜發(fā)育不同步[2]，在臨床上可出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)血淋漓不盡、不孕、下腹墜脹等癥狀。

子宮憩室造成的經(jīng)期延長可歸屬于中醫(yī)“經(jīng)期延長”“月水不斷”“崩漏”等，歷來醫(yī)家對于經(jīng)期延長的診療見解各異，夏桂成認(rèn)為[3]經(jīng)期延長可分陰虛、血瘀、氣虛、痰濕、血熱五類證型，病機(jī)以腎虛血瘀為主，運(yùn)用月經(jīng)調(diào)周法，祛除子宮瘀血。張良英認(rèn)為[4]氣滯血瘀、氣陰兩虛、虛實(shí)夾雜為其病機(jī)，分月經(jīng)前、后半期論治。章勤[5]認(rèn)為產(chǎn)后氣血均傷、金刃損傷使子宮切口修復(fù)受損，感邪化熱入里形成憩室，按照瘀熱和氣虛不攝之病機(jī)采用經(jīng)期化瘀、經(jīng)后期止漏之法。

郭榮，湖北省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。編寫中西結(jié)合婦產(chǎn)科專著兩部(副主編)，編寫全國高等院校中西結(jié)合教材一部，在全國雜志上發(fā)表論文多篇。擅長中西結(jié)合治療婦科月經(jīng)病、生殖器炎癥、不孕癥?，F(xiàn)將郭教授治療子宮憩室致經(jīng)期延長的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

郭師認(rèn)為子宮切口憩室的發(fā)生與剖宮產(chǎn)的切口位置較低接近宮頸或切口處存在內(nèi)異癥均可致愈合不良有關(guān)，且憩室狹窄易存在感染，憩室內(nèi)內(nèi)膜脫落出血積聚于內(nèi)不易排出，從而導(dǎo)致經(jīng)期延長。目前臨床上對子宮憩室的處理方法有藥物保守治療及手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)憩室范圍大小選擇合適的治療方案，其中[6]藥物保守治療較適用于憩室大小約3～6mm，大于10mm的仍建議手術(shù)治療。藥物治療可運(yùn)用激素、中藥方劑、中成藥等配合提高療效，手術(shù)可選經(jīng)陰道、經(jīng)腹部、宮腹腔鏡聯(lián)合等術(shù)式修復(fù)憩室，根據(jù)患者意愿結(jié)合有效的治療。

郭師辨證經(jīng)期延長發(fā)病機(jī)理多因氣血虛弱、沖任失調(diào)、熱入血海、瘀血阻滯致血不歸經(jīng)，病位涉及肝、脾、腎、心，臨癥可見氣虛、血熱、血瘀，治以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)心。經(jīng)期延長重在縮短經(jīng)期，用藥根據(jù)經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期審因論治，以行經(jīng)期治療為首要。經(jīng)前期以補(bǔ)腎理氣活血為主，意在祛瘀生新，此時血海充盈，活血調(diào)氣以促正常行經(jīng)；行經(jīng)期主調(diào)經(jīng)、兼除舊，注意止血而不留瘀；經(jīng)后期可分初、中、末期[7]，初期以滋陰養(yǎng)血，中期以滋陰助陽，末期陰陽并重。

2 遣方用藥分析

行經(jīng)期及經(jīng)后初期均可加減使用自擬益氣養(yǎng)陰、止血調(diào)經(jīng)方：黃芪20 g，黨參15 g，女貞子20 g，墨旱蓮30 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)20 g，升麻10 g，炒白芍20 g，續(xù)斷15 g，五味子15 g，烏賊骨20 g，茜草炭20 g，側(cè)柏炭20 g，阿膠15 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。全方由舉元煎(人參、黃芪、白術(shù)、升麻、炙甘草)合二至丸(女貞子、墨旱蓮)變化而來，黃芪補(bǔ)氣升陽，黨參補(bǔ)氣生血共為君藥；臣以女貞子、墨旱蓮為二至丸既能滋養(yǎng)肝腎，又可涼血清熱、固經(jīng)止血，且滋陰不滯血、止血不留瘀，熟地黃滋陰補(bǔ)腎補(bǔ)血，當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，炒白術(shù)、升麻助君藥升陽，炒白芍養(yǎng)血斂陰；佐以續(xù)斷溫補(bǔ)脾腎、固沖止血，五味子補(bǔ)腎滋陰寧心，烏賊骨、茜草炭、側(cè)柏炭固澀止血，阿膠滋陰養(yǎng)血止血，枸杞子滋補(bǔ)肝腎；甘草調(diào)和諸藥為使藥。月經(jīng)中出血病多存在不同程度血瘀，行經(jīng)期由陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)后初期陰長漸盛，故化瘀止血之品在滋陰方中可止中寓化。行經(jīng)期初兩天內(nèi)尚可加入活血化瘀之藥祛陳舊瘀血以待新生，之后當(dāng)加入止血化瘀之藥以注重收復(fù)經(jīng)血，以免經(jīng)血淋漓不盡。行經(jīng)期以調(diào)經(jīng)去瘀止血為主，若夾氣虛血熱之象，可加清熱涼血止血之生地黃、黃芩，離經(jīng)之血不多的可將收澀力強(qiáng)的茜草炭、側(cè)柏炭等炭類藥改為非炭類。

經(jīng)后中期注重滋陰助陽，除了注重養(yǎng)陰，還應(yīng)加少許助陽之品，以陽中求陰，順應(yīng)此期陰長的趨勢。當(dāng)于基礎(chǔ)方去止血力專之烏賊骨、茜草炭、側(cè)柏炭加麥冬、石斛等滋陰，菟絲子辛甘微溫，入腎養(yǎng)肝溫脾，陰陽并補(bǔ)，與熟地黃、五味子同用，可滋腎陰，且補(bǔ)而不峻、溫而不燥。經(jīng)后末期可辨證加補(bǔ)腎陽之、淫羊藿、紫河車、鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉等。

經(jīng)前期以補(bǔ)腎理氣活血為主，為迎經(jīng)血暢行，除順應(yīng)此期陽長趨勢，還應(yīng)注重肝氣調(diào)達(dá)，故補(bǔ)腎滋養(yǎng)沖任血海，理氣調(diào)肝以行血，兼以活血，共達(dá)助陽理氣調(diào)經(jīng)之效。自擬補(bǔ)腎理氣活血方：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，太子參12 g，菟絲子30 g，覆盆子15 g，紫河車9 g，雞血藤20 g，益母草20 g，澤蘭10 g，生地黃10 g，鹿角霜15 g，桃仁15 g，月季花12 g，玫瑰花12 g，麥冬10 g，甘草6 g。方中當(dāng)歸、川芎調(diào)氣和血為君藥；臣太子參健脾補(bǔ)氣生血，菟絲子陰陽雙補(bǔ)，覆盆子滋養(yǎng)腎臟真陰，紫河車補(bǔ)腎陽、益氣血，鹿角霜溫補(bǔ)腎陽，雞血藤、益母草、澤蘭、桃仁活血調(diào)經(jīng)；佐生地黃、牡丹皮清熱破瘀生新，月季花、玫瑰花調(diào)達(dá)肝氣，麥冬清心養(yǎng)陰生津，甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。

3 病案舉隅

2015年6月13日初診：劉某，女，28歲，因剖宮產(chǎn)后宮體憩室致陰道間斷出血淋漓不盡一年就診。LMP 2015年5月30日—6月3日量中，6月5日開始陰道少許褐色分泌物，尚未凈，下腹墜脹，面淡，倦怠無力，偶有口渴，納差，睡眠尚可，大小便尚可，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。近一年每月如此，月經(jīng)周期4～5/30天，G7P1A6。婦檢：子宮活動度差，壓痛(-)；宮頸光滑，宮腔有少許暗紅色血液流出；陰道暢，見暗紅色血跡；雙側(cè)附件壓痛(-)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕愈合良好。輔檢:血HCG(-)；血常規(guī)示輕度貧血；陰式B超：子宮后位，大小3.9cm×4.5cm×3.6cm，內(nèi)膜居中，厚0.24cm(單層)，宮腔內(nèi)見前后徑0.4cm無回聲區(qū)，宮體切口處見一大小0.66cm×0.5cm不規(guī)則無回聲區(qū)，與宮腔相通，雙側(cè)卵巢大小正常。提示：宮體切口憩室形成可能，宮腔積液。西醫(yī)診斷：子宮憩室；中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長，氣虛夾瘀證。予以自擬益氣養(yǎng)陰、止血調(diào)經(jīng)方內(nèi)服。

2015年6月20日二診：服藥7劑后陰道出血已凈，下腹無墜脹感，面色好轉(zhuǎn)，仍感疲乏口渴，飲食睡眠尚可，舌紅苔薄白，脈細(xì)弱。以滋陰養(yǎng)血為主，少佐助陽之品，寓陽中求陰以復(fù)陰血，予以初診方去烏賊骨、茜草炭、側(cè)柏炭，加麥冬20 g，菟絲子30 g。

2015年6月25三診：服藥5劑后精神體力好轉(zhuǎn)，無口渴，舌暗苔薄白，脈弦數(shù)，予以自擬補(bǔ)腎理氣活血方內(nèi)服。

2015年7月2日四診：昨晚月經(jīng)來潮，量中，經(jīng)色淡紅，后轉(zhuǎn)暗紅，質(zhì)黏，小腹稍墜脹，疲乏，口渴欲飲，舌紅苔薄黃，脈滑。予以自擬初診方加清熱涼血止血之生地黃、黃芩。

2015年7月10日五診：訴此次月經(jīng)7天即凈，鞏固4個月，經(jīng)期延長癥狀消失，月經(jīng)規(guī)律。

4 討論

因醫(yī)者個人經(jīng)驗(yàn)及患者個人癥狀不同，目前關(guān)于經(jīng)期延長的辨證復(fù)雜不一。子宮憩室致經(jīng)期延長的治療以止離經(jīng)之血為首，調(diào)經(jīng)以使憩室和宮內(nèi)內(nèi)膜脫落周期同步，需分期序貫治療致月經(jīng)規(guī)律以鞏固療效。郭師經(jīng)前期補(bǔ)腎養(yǎng)血活血以祛瘀生新，血海充盈之時，活血調(diào)氣以促行經(jīng)；行經(jīng)期調(diào)經(jīng)除舊以止血而不留瘀；經(jīng)后期初期以滋陰養(yǎng)血，中期以滋陰助陽，末期陰陽并重；整個月經(jīng)周期注意陰陽漸變調(diào)整用藥。急則治標(biāo)，緩則治本，病情急重且藥物治療癥狀改善不理想的建議手術(shù)治療。中藥治療效果較明顯的患者，藥物治療治療，是一種較好的改善子宮憩室致經(jīng)期延長的方法，臨床上應(yīng)多總結(jié)用方用藥經(jīng)驗(yàn)，以求更好的中醫(yī)治療方案。

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浮脈本為屬表，此固然也。然有邪寒初感之甚者，拘束衛(wèi)氣，脈不能達(dá)，則必沉而兼緊，此但當(dāng)以發(fā)熱身痛等表證參合而察之，自可辯也。又若血虛動血者，脈必浮大。陰虛水虧者，脈必浮大。內(nèi)火熾盛者，脈必浮大。關(guān)陰格陽者，脈必浮大。若此者，俱不可一概以浮為表論，必當(dāng)以形氣病氣有無外證參酌之。若本非表證，而誤認(rèn)為表，則殺人于反掌之間矣。

——明·張介賓《景岳全書·表證篇》

【實(shí)驗(yàn)研究】

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中西結(jié)合碩士研究生2014級(武漢 430061)；2.湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科(武漢 430061)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.019

1003-8914(2016)-23-3419-02

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2016-06-21)