天津中醫(yī)藥大 學(xué)

鄧國興 魯 琴△(天津 300193)

名老中醫(yī)經(jīng)驗

董尚樸教授對慢性前列腺炎病機的辨析

天津中醫(yī)藥大 學(xué)

鄧國興 魯 琴△(天津 300193)

指 導(dǎo) 董尚樸△

董尚樸教授認(rèn)為慢性前列腺炎病機復(fù)雜多變，基本歸結(jié)為濕濁下注、熱毒侵襲、濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、脾虛氣陷、腎氣不足、脾腎陽虛等8個方面，病機特點是邪實者多而本虛者少。

董尚樸；慢性前列腺炎；癃閉；淋濁；白淫；病機；濕濁；熱毒；腎虛

董尚樸教授是博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30余年，對前列腺疾病診治有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解。中醫(yī)學(xué)沒有“前列腺炎”這一病名，但依據(jù)臨床癥狀應(yīng)歸屬于中醫(yī)“白淫”“精濁”“淋濁”“癃閉”等范疇。《素問·痿論》稱“白淫”，《諸病源候論》稱“尿精”，《證治要訣·淋》稱“精濁”?！夺t(yī)宗必讀》云:“心動于欲，腎傷于色，或強忍房事，或多服淫穢方，敗精流溢，乃為白淫?！睆慕馄什课?、生理功能以及病變特點來看，前列腺應(yīng)該歸屬于中醫(yī)學(xué)的“精竅”“精室”等范疇。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》中指出：“腎有兩竅，一溺竅，一精竅……同門異路，分別宜詳”，提出了“精竅”的概念。唐宗海在《血證論》中說：“男子之胞，一名精室，乃藏精之處?！?/p>

慢性前列腺炎是男性的常見病、多發(fā)病，約50%男性在一生中的某個階段會受前列腺炎的困擾，其臨床表現(xiàn)主要為會陰等部位疼痛、排尿異常及神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，濕熱瘀結(jié)是本病主要病因，氣滯血瘀貫穿本病始終，久治不愈則氣虛血瘀。熱毒、瘀血、腎虛是前列腺炎三大主因，熱毒內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻及腎虛往往互為因果，使前列腺炎病情纏綿難愈。[1]其病機演變初期往往以濕熱為主，日久纏綿不愈時多表現(xiàn)為氣滯血瘀之象，病久則損耗腎氣，可致“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”之虛實夾雜證型，或腎陰暗耗，可出現(xiàn)陰虛火旺證候，亦或命門火衰，易見腎陽不足之象。[2]

1 病機辨析

導(dǎo)師董尚樸教授認(rèn)為：慢性前列腺炎病因病機復(fù)雜多變，臨床癥狀變化多端。本病病機特點是邪實者多而本虛者少。邪實多見：濕濁、熱毒、濕熱、氣滯、血瘀、寒凝，本虛多為脾、腎不足。病機歸結(jié)為濕濁下注、熱毒侵襲、濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、脾虛氣陷、腎氣不足、脾腎陽虛。

1.1 濕濁下注 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之?！眱?nèi)濕、外濕均易趨于下焦，男性生殖器官位居下焦，故多濕濁下注。外感濕邪，或脾虛日久生濕。濕易流注下焦，阻遏氣機，甚或損傷陽氣；濕為陰邪，性質(zhì)重濁而黏膩，常妨礙脾的運化。臨床表現(xiàn)為會陰、睪丸、小腹區(qū)墜脹不適，陰囊潮濕，小便頻而混濁，或清長或不利，大便稀，甚則溏泄，舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈緩或濡。

1.2 熱毒侵襲 《素問玄機原病式·淋》云：“淋，小便澀痛也。熱客膀胱，郁結(jié)不能滲泄故也。”[3]《金匱要略》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引飲，大便必堅，小便即數(shù)?！薄吨T病源候論·淋病諸候》提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之為淋，其狀小便出少起數(shù)，小腹弦疾，痛引于臍”?！兜は姆ā份d有：“淋有五，皆屬乎熱……淋者，小便淋瀝，欲去不去，不去又來，皆屬于熱也”。董師認(rèn)為外侵者可因外感火熱之邪，蘊結(jié)成毒，或下陰不潔，直接感染熱毒。內(nèi)生者可因嗜食辛辣、醇酒，或淫欲過度，傷陰生火成毒，熏灼精室。熱毒侵襲的病機狀態(tài)常常在慢性前列腺炎的過程中反復(fù)出現(xiàn)，或持續(xù)存在。臨床出現(xiàn)會陰、睪丸、小腹區(qū)疼痛或熱脹，小便黃赤，頻數(shù)而短少，可見尿道灼熱甚至澀疼，大便干結(jié)，口干，或見口舌生瘡，舌紅、苔黃燥。

1.3 濕熱蘊結(jié) 《掃葉莊一瓢老人醫(yī)案·遺精淋濁尿血》曰：“濁病乃濕熱下注，久而失治，變?yōu)榫珴?，不易速愈?！盵4]濕邪郁久化熱；或嗜食肥甘厚味釀生濕熱；或經(jīng)常飲酒過度；或外感濕熱之邪；或下陰不潔，濕熱之邪侵襲精道；或房事忍精不泄，敗精釀化濕熱，均可導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)，侵蝕精室，壅遏精竅。濕熱之邪阻滯經(jīng)脈，氣機不利，血行不暢。經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。臨床出現(xiàn)尿道灼熱疼痛，尿頻尿急，會陰、睪丸、小腹憋悶脹痛，排尿終末偶有白濁或黃濁，陰囊潮濕、潮熱、瘙癢，常見腰背酸楚，口苦，或口渴不欲飲，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.4 肝郁氣滯 前列腺為一分泌腺體，為“精室”“精竅”。其功能與六腑“以通為用”的特點相似，也有既藏又瀉的奇恒之府的特點。其部位是肝經(jīng)循行之處?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》記載:“足厥陰之脈，……過陰器，抵少腹?！本癫粫?，情志不舒，所愿不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可致氣機不通，精室郁滯。臨床表現(xiàn)為會陰、睪丸、小腹墜脹不適，小便不暢，欲解無力，脅肋脹滿，善太息，胸悶心煩或焦慮抑郁，可見陽痿，癥狀常隨情緒變化波動，舌苔薄白或微黃，脈弦。

1.5 瘀血阻絡(luò) 明代戴元禮在《證治要訣·白濁》云：“如白濁甚……精濁窒塞竅道而結(jié)?！本米鴦陬D，精室血絡(luò)受壓，日久生瘀；或外腎受傷，損傷精室脈絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀；或濕邪、熱邪久滯不清；或氣機郁滯，血行受阻；或失治、誤治，病邪日久入絡(luò)，致精道瘀滯，甚或瘀結(jié)成積。氣血瘀滯，不通則痛。臨床表現(xiàn)少腹、會陰、睪丸、腰骶部墜脹疼痛，甚或會陰部有異物感，房事或事后疼痛明顯，可見陽痿或早泄，尿后滴瀝，舌暗或有瘀點、瘀斑，脈沉澀。

1.6 脾虛氣陷 《素問·玉機真藏論》曰:“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”李東垣的《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⒛撕筇熘荆瑲庋?，氣血津液的生化皆有賴于脾胃運化水谷精微，脾氣充足，腎中精氣才能不斷充盈和成熟，脾氣健旺，心血才能化生有源，充而盈之，使心有所主，從而維持精室的生理功能及活動的正常。素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，損傷脾胃；或久病內(nèi)傷，脾胃虧虛。脾氣不足，脾陽不充，導(dǎo)致運化無權(quán)，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，水濕內(nèi)蘊，久則成濁；又氣為血帥，氣虛則血行無力，脈絡(luò)瘀阻。臨床常表現(xiàn)為少腹、會陰、腰骶部或脘腹墜脹，面色萎黃，食少便溏，四肢乏力，尿意頻頻，飲多尿多，小便余瀝不盡，舌淡或舌有裂紋、苔白，脈細(xì)弱。

1.7 腎氣不足 腎藏精、主生殖。腎主水液，司小便的生成與排泄。先天稟賦不足，或久病遷延不愈，或房勞過度等，均可導(dǎo)致腎虛。精氣耗損，腎氣虧虛，精室不能內(nèi)藏，精離其位。《證治準(zhǔn)繩·淋》曰：“淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾……更有人服金石藥者，入房太甚，敗精流入胞中……則皆成淋?！薄杜R證指南醫(yī)案·淋濁》指出：“精濁者，蓋因損傷肝腎而致?！迸R床表現(xiàn)為少腹、會陰、腰骶部墜脹隱痛，尿后滴瀝不盡，小便次數(shù)多而清，腰膝酸軟，神疲倦怠，不耐勞作，勞累后加重，舌淡苔白，脈沉尺弱。

1.8 脾腎陽虛 《素問·痿論篇》云：“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫?！薄吨T病源候論·虛勞小便白濁候》中提到：“勞傷于腎，腎氣虛冷故也。腎主水，而開竅在陰，陰為溲便之道，胞冷腎損，故小便白而濁也”。房事不節(jié)，腎精虧虛，日久則命火衰微，出現(xiàn)腎陽虛損之象；或年老之人，氣虛陽衰；或過服苦寒之品損傷陽氣。陽虛則陽氣蒸化無力，不能運氣行血，久之氣血不暢，聚而為痰，痰血凝聚于精竅。臨床出現(xiàn)會陰部墜脹，小便頻數(shù)，尿無力或余瀝不盡，面色萎黃或蒼白，手足不溫，腰酸膝冷，身倦嗜臥，畏寒喜暖，可見陽痿、早泄，或有五更瀉，舌淡胖邊有齒痕，脈沉遲或沉無力。

上述病機可單獨出現(xiàn)，亦常出現(xiàn)由兩種或兩種以上病機混合為患。因而臨床上可出現(xiàn)較為單純的基本證型，更常見錯綜復(fù)雜的復(fù)合證型，如濕熱蘊結(jié)合并瘀血阻絡(luò)證型，瘀血阻絡(luò)合并腎氣不足證型等。因為本病病因病機復(fù)雜，證型常兼夾出現(xiàn)，故治療周期較長，病情易反復(fù)。另本病患者常存在心理問題，肝氣不舒，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁癥狀。在辨證用藥準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，對患者輔以心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮、抑郁情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，可以有效提高治愈率和有效率。

2 病案舉例

梁某，男，32歲，2014年10月9日初診?；颊咭驎幉棵浲窗殚g斷性尿道灼痛2年余就診。2年來，患者少腹、會陰部墜脹疼痛，尿頻、尿急、尿痛，陰囊潮濕，疲乏無力等癥時輕時重，晨起口苦。曾在多家醫(yī)院就診，用過多種抗生素，經(jīng)治后癥狀緩解，停藥后又復(fù)加重。近2月來，勞累后諸癥加重?？淘\，少腹、會陰部墜脹疼痛，牽引睪丸部不適，伴有尿頻、尿痛、尿末滴白，口苦，脅肋不適，心情煩悶，時感乏力，舌質(zhì)紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞(+++)，卵磷脂小體(+)。辨證屬濕熱蘊結(jié)、瘀血阻絡(luò)、肝郁氣滯合并證型，治以清利濕熱，兼疏肝、祛瘀、止痛，方用四妙丸合少腹逐瘀湯加減，處方：黃柏20 g，生內(nèi)金15 g，生薏苡仁30 g，川牛膝20 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，赤芍20 g，蒲黃12 g，苦參、延胡索各10 g，浙貝母15 g，土茯苓30 g，扁蓄15 g，柴胡10 g，黃芩15 g，黃芪30 g。14劑，1劑/d，水煎服。10月23日復(fù)診，少腹、會陰部墜脹疼痛，尿頻、尿急、尿痛、乏力等癥明顯好轉(zhuǎn)，舌苔略黃膩，脈弦，前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞(+)，卵磷脂小體(++)。上方減黃芩、苦參，加炒萊菔子12 g，21劑，1劑/d，水煎服。11月13日三診，述不適癥狀基本消失，前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞(偶見)，卵磷脂小體(+++)。囑患者作息規(guī)律，不要重體力勞作，不要久坐、憋尿，適時排精。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

董師認(rèn)為本病最常見的致病因素是濕、熱、郁、瘀，病機多為濕熱下注、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)，且常合并出現(xiàn)。脾腎陽虛病機少見，陰虛病機極少見，即使有陰虛癥狀，也往往短暫出現(xiàn)，不能診斷為陰虛內(nèi)熱。少腹、會陰部墜脹疼痛明顯，舌邊有瘀點為瘀血阻絡(luò)之證；苔黃膩，脈有滑象為濕熱內(nèi)蘊表現(xiàn)；久病不愈，心情煩悶，口苦，脅肋不適，苔黃膩，脈弦滑為肝郁化熱之象。方用四妙丸減蒼術(shù)加苦參、扁蓄、土茯苓清利下焦?jié)駸幔簧俑怪痧鰷訙p活血祛瘀、止痛；柴胡、黃芩疏肝解郁，清泄肝經(jīng)郁火；浙貝母既清熱化痰，又助柴胡開郁散結(jié)；黃芪益氣健脾化濕，雞內(nèi)金和胃化瘀，又防活血藥傷氣及苦寒藥傷脾。諸藥合用共奏清熱利濕、疏肝開郁、活血止痛之功。二診時，因濕熱漸清，故去黃芩、苦參，防苦寒傷胃，加炒萊菔子理氣健脾、和胃祛濕，繼用清熱、利濕、疏肝、祛瘀之劑治之而愈。

[1]李海松,李曰慶.補腎法在男性不育中的研究與應(yīng)用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2000,6(4):34

[2]張敏建,賓彬,商學(xué)軍,等.慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,35(8):933-941

[3]劉河間.劉河間醫(yī)學(xué)全書·素問玄機原病式[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006.94

[4]薛雪.掃葉莊一飄老人醫(yī)案.珍本醫(yī)學(xué)集成本[M].上海:世界書局,1936.81

(2016-08-08 收稿)

Differentiation and Analysis on Pathogenesis of Chronic Prostatitis by Prof. DONG Shang- pu

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

DENGGuo-xingLUQin(Tianjin 300193)
Instructed byDONGShang-pu

Prof. DONG Shang-pu holds that chronic prostatitis has a complicated and changeable pathogenesis mainly including dampness turbidity flowing down, heat-toxicity invasion, damp heat accumulation, stagnation of qi due to depression of liver, obstruction of collaterals by blood stasis, sinking of qi due to deficiency of the spleen, deficiency of kidney qi, and spleen-kidney yang deficiency, which are characterized by more excess of pathogen and less deficiency in origin.

DONG Shang-pu; chronic prostatitis; uroschesis; stranguria with turbid discharge; white ooze; pathogenesis; dampness turbidity; heat-toxicity; kidney deficiency

R249.856.5

A

1007-5615(2016)04-0047-03

△河北中醫(yī)學(xué)院(石家莊 050200)