林艷玲，祝妍華，肖麗華

（1.深圳市石巖人民醫(yī)院院感科，廣東 深圳 518108；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518116；3.深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院院感科，廣東 深圳 518106）

輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療腎輸尿管結(jié)石的臨床護(hù)理

林艷玲1，祝妍華2，肖麗華3

（1.深圳市石巖人民醫(yī)院院感科，廣東 深圳 518108；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518116；3.深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院院感科，廣東 深圳 518106）

目的 探討腎結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療的臨床護(hù)理方法與效果。方法收集2013年1月至2015年6月我院及協(xié)作醫(yī)院擬行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者104例作為研究對象，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對照組，每組各52例。對照組實(shí)施常規(guī)腎結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上開展綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的手術(shù)及護(hù)理效果。結(jié)果兩組患者的取石成功率及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組[(2.92±1.25)d vs(5.13±1.43)d]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組[7.69%(4/52)vs 34.62%(18/52)]，護(hù)理滿意率明顯高于對照組[92.31%(48/52)vs 80.77% (42/52)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石圍手術(shù)期，開展綜合護(hù)理干預(yù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。

腎結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管軟鏡；護(hù)理

腎結(jié)石是泌尿外科常見的尿路結(jié)石之一，男性發(fā)病率高于女性，患者的臨床表現(xiàn)主要為腰部酸脹、疼痛等，給患者的日常工作及生活造成了嚴(yán)重影響[1]。外科手術(shù)是臨床治療結(jié)石直徑較大或經(jīng)藥物治療疼痛無法緩解腎結(jié)石的主要手段，尤其是隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的不斷成熟以及腔鏡設(shè)備性能的完善，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)為腎結(jié)石的治療開辟了新途徑。由于該技術(shù)屬于創(chuàng)傷性療法，難以避免手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥等問題，故強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理對于降低術(shù)后并發(fā)癥、改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量具有重要意義[2]。我院及協(xié)作醫(yī)院在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者中開展圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，獲得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年6月期間，我院及協(xié)作醫(yī)院擬行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者104例，均經(jīng)術(shù)前超聲檢查、CT檢查和(或)腹部平片(KUB)檢查證實(shí)為腎結(jié)石，排除合并麻醉及手術(shù)禁忌證者，術(shù)前均無膿尿及發(fā)熱等癥狀。患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組：觀察組52例，其中，男性33例，女性19例，年齡24～70歲，平均(48.81±1.23)歲；病程0.3～10年，平均(2.01±0.58)年；結(jié)石直徑0.6～4.0 cm，平均(1.43±0.22)cm；結(jié)石部位：5例上盞結(jié)石，16例中盞結(jié)石，12例下盞結(jié)石，19例腎盂結(jié)石。對照組52例，其中，男性36例，女16例，年齡25～68歲，平均(47.92±1.35)歲；病程0.5～14年，平均(2.12±0.63)年；結(jié)石直徑0.5～4.0 cm，平均(1.45±0.23)cm；結(jié)石部位：5例上盞結(jié)石，15例中盞結(jié)石，10例下盞結(jié)石，22例腎盂結(jié)石。兩組年齡、性別、病程、結(jié)石部位與大小等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)，對照組圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即遵醫(yī)囑施護(hù)和根據(jù)患者病情變化予以隨意性護(hù)理以及健康指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 術(shù)前綜合護(hù)理 (1)生活飲食護(hù)理：囑患者戒煙戒酒，并囑其注意防寒保暖，以預(yù)防感冒。對合并腎功能損害者，囑其進(jìn)食低蛋白、低鹽、高維生素以及高熱量食物，飲食宜清淡且易于消化，盡量減少植物蛋白的攝入。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d常規(guī)備血、皮試以及備皮，術(shù)前予以禁食12 h以及禁飲4 h，術(shù)前晚8:00予以清潔灌腸。手術(shù)開始前30 min遵醫(yī)囑予以0.1 g苯巴比妥鈉以及0.5 mg阿托品肌注，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征。(3)術(shù)前心理護(hù)理：密切觀察和評估患者的心理狀態(tài)，術(shù)前1 d加強(qiáng)病房巡視，針對患者的情緒、認(rèn)知情況予以個性化心理疏導(dǎo)、安慰和鼓勵等。(4)術(shù)前健康教育：簡要介紹手術(shù)步驟、先進(jìn)性及安全性，介紹術(shù)中及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)、可能并發(fā)癥等，使其做好心理準(zhǔn)備。耐心解答患者的疑問，并列舉成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其手術(shù)與護(hù)理配合度。(5)器械物品準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)儀器設(shè)備、物品及藥品等，如電子輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡、輸尿管導(dǎo)管(3～4F)、鞘管擴(kuò)張器(12～14F)、雙J導(dǎo)管(5F)、斑馬導(dǎo)絲、鈥激光碎石機(jī)及其配套設(shè)備等，并詳細(xì)清點(diǎn)物品數(shù)量，檢查物品及儀器性能是否處于完備狀態(tài)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合 安全護(hù)送患者至手術(shù)室內(nèi)，仔細(xì)核對患者的姓名、性別、疾病類型、腕帶、術(shù)前用藥、手術(shù)方式及術(shù)前用藥等，并予以嚴(yán)密血氧飽和度、心電圖以及無創(chuàng)血壓等監(jiān)測。為患者建立有效靜脈通道，積極協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉處理。獲得麻醉成功后，協(xié)助患者取手術(shù)體位，予以骶尾部粘貼預(yù)防壓瘡的敷貼，以免術(shù)中發(fā)生急性壓瘡。常規(guī)予以消毒鋪巾，注意遮蓋患者的隱私部位，并予以防寒保暖。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)采取處理措施。適時(shí)調(diào)整鈥激光參數(shù)，參數(shù)調(diào)整前先預(yù)熱10 min，選擇窄脈沖進(jìn)行碎石，頻率設(shè)置為8～10 Hz，能量設(shè)置為0.8～1.0 J。術(shù)中根據(jù)輸液情況調(diào)整灌注泵壓力及灌注量，以達(dá)到維持術(shù)野清晰、碎石及激光熱量被帶走的目的。術(shù)畢為患者擦凈身上的血液或消毒液等，并做好遮蓋與保暖。

1.2.3 術(shù)后綜合護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理：術(shù)后予以取去枕平臥位休息6 h，遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素、解痙止痛等，以促進(jìn)輸尿管擴(kuò)張以及結(jié)石排出。(2)飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)禁飲食6 h，待恢復(fù)胃腸道蠕動后予以進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步恢復(fù)為半流質(zhì)、軟食、普食，指導(dǎo)多食新鮮蔬果，注意維持大便通暢，酌情增加飲水量，避免便秘，并可促進(jìn)結(jié)石排出。(3)導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定好導(dǎo)尿管，避免其受壓、彎曲、折疊或者脫落。同時(shí)，指導(dǎo)患者家屬密切觀察患者翻身活動，協(xié)助其軸線翻身，避免導(dǎo)尿管脫落。密切觀察尿量及顏色變化，適時(shí)拔除導(dǎo)尿管，如遇引流不暢者，警惕碎石或凝血塊阻塞導(dǎo)尿管，應(yīng)用注射器抽取50 mL生理鹽水對導(dǎo)尿管進(jìn)行加壓沖洗至引流通暢。留置雙J導(dǎo)管期間，囑患者勿劇烈活動，以免導(dǎo)管移位或者意外脫出。對于導(dǎo)管不慎脫出者，立即在膀胱鏡下將其拔除并重新置管。術(shù)后1個月左右，在膀胱鏡下將雙J導(dǎo)管拔除。

1.2.4 并發(fā)癥防護(hù) (1)尿路刺激征：囑患者放松身心、調(diào)整體位等、加強(qiáng)飲食營養(yǎng)及增加飲水量可預(yù)防或緩解尿路刺激，如經(jīng)上述處理難以緩解，則遵醫(yī)囑解痙治療。密切觀察患者的體溫變化、是否存在尿路刺激征等，加強(qiáng)尿道口清潔管理，每日予以擦洗外陰2次，排便后以溫水自前向后進(jìn)行會陰部位清洗，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(2)腰痛：囑患者術(shù)后避免過度用力排尿排便，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)支持，維持導(dǎo)尿管通暢等，予以心理疏導(dǎo)及分散注意力等可緩解腰痛癥狀，如不緩解可遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥治療。(3)血尿：術(shù)后早期鼓勵患者盡量減少活動量，避免腰部過伸或過屈，并鼓勵其適當(dāng)多飲水，可預(yù)防血尿發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后4周進(jìn)行KUB復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率，以殘留結(jié)石最大直徑≥4 mm表示結(jié)石殘留。統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以自制護(hù)理滿意度量表評價(jià)患者的護(hù)理滿意率，按照非常滿意、基本滿意、一般滿意以及不滿意四級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 取石成功率 觀察組一次性結(jié)石取凈48例(92.31%)，對照組一次性結(jié)石取凈47例(90.38%)，兩組的取石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.055，P＞0.05)。

2.2 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間 兩組患者的的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(4/52)，明顯低于對照組的34.62%(18/ 52)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.155，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組(n=52)對照組(n=52) t值P值42.95±5.89 45.22±6.71 1.833＞0.05 2.92±1.25 5.13±1.43 8.391＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組患者的護(hù)理總滿意度為92.31%(48/52)，明顯高于對照組的80.77%(42/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.769，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較（例）

3 討 論

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)具有適應(yīng)證范圍廣、創(chuàng)傷小、安全性好、術(shù)后恢復(fù)快以及成功率高等優(yōu)勢，目前已成為臨床治療直徑＜2 cm腎結(jié)石的首選方法之一[3-4]。但該手術(shù)方式作為一種新型手術(shù)技術(shù)，不僅要求術(shù)者具備嫻熟、高超的操作技術(shù)，同時(shí)對圍手術(shù)期護(hù)理與配合也提出了較高的要求。

綜合性護(hù)理干預(yù)措施是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對某類疾病或患者的特點(diǎn)，集合當(dāng)前有效護(hù)理手段而開展的計(jì)劃性、秩序性、全方位整體護(hù)理活動，相較于常規(guī)遵醫(yī)囑護(hù)理更加符合臨床需求，從而達(dá)到更為理想的護(hù)理效果[5]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是一種新型技術(shù)，所用儀器設(shè)備以及相關(guān)醫(yī)療器械較多，且患者對手術(shù)認(rèn)識不足，難免會出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性情緒。因此，在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)患者的術(shù)前護(hù)理中，除完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)確保手術(shù)所需物品及器械齊備且性能完好，同時(shí)，還應(yīng)全面評估患者的心理狀態(tài)并加強(qiáng)心理護(hù)理，以確保手術(shù)順利進(jìn)行[6]。術(shù)中體位配合、手術(shù)進(jìn)程觀察與各類儀器設(shè)備參數(shù)調(diào)節(jié)是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，故術(shù)中除密切觀察患者病情變化外，還應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師操作并實(shí)施調(diào)整鈥激光、灌注壓、灌注量等，以確保手術(shù)安全、有序地開展[7]。術(shù)后并發(fā)癥是影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的主要原因，而輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后留置導(dǎo)尿管以及雙J管是其關(guān)鍵性護(hù)理項(xiàng)目，術(shù)后妥善固定導(dǎo)管并確保導(dǎo)管引流通暢對于預(yù)防膀胱痙攣、尿路刺激及逆行感染等并發(fā)癥具有重要意義。腰痛、血尿及尿路刺激等是輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的常見并發(fā)癥，除臨床監(jiān)護(hù)及預(yù)防外，指導(dǎo)和幫助患者建立正確的飲食生活習(xí)慣、調(diào)整心理狀態(tài)、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥等更為重要[8]。本研究中觀察組在強(qiáng)化常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，完善術(shù)前護(hù)理(心理護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備)、術(shù)中護(hù)理配合及術(shù)后護(hù)理(飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、并發(fā)癥防護(hù)等)三階段綜合護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，獲得了較好的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組在取石成功率及手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異，但觀察組的術(shù)后住院時(shí)間相較于對照組顯著縮短。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.69%，較對照組的34.62%明顯降低，表明綜合護(hù)理有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。此外，觀察組的護(hù)理滿意率達(dá)92.31%，與對照組的80.77%相比明顯提高，證實(shí)科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)能夠提高護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效顯著，圍手術(shù)期開展優(yōu)質(zhì)高效的綜合護(hù)理干預(yù)措施能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R693+.4

B

1003—6350（2016）12—2060—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.061

2016-01-10)

祝妍華。E-mail：787047152@qq.com