徐星新 韋 玲 梁 園

(中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院藥劑科，南寧市 530021，E-mail：xuxingxinpa@126.com)

臨床創(chuàng)新

泮托拉唑致缺鐵性貧血1例報告

徐星新 韋 玲 梁 園

(中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院藥劑科，南寧市 530021，E-mail：xuxingxinpa@126.com)

目的 探討泮托拉唑致缺鐵性貧血的診斷、處理及發(fā)生機制。方法 報告1例泮托拉唑致缺鐵性貧血患者，對診斷、藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性及處理進行分析。結(jié)果 患者口服泮托拉唑后出現(xiàn)中度貧血，為小細胞低色素性貧血，伴血清鐵明顯下降，貧血類型極可能是缺鐵性貧血。經(jīng)停用泮托拉唑并給予口服鐵劑等處理后，患者貧血逐漸改善。泮托拉唑與缺鐵性貧血的關(guān)聯(lián)性為“很可能”。結(jié)論 長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可增加發(fā)生缺鐵性貧血的風(fēng)險，其可能通過影響鐵的吸收及補充而起作用。應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用PPI，若必須長療程使用PPI時，則需密切監(jiān)測血常規(guī)。

缺鐵性貧血；質(zhì)子泵抑制劑；泮托拉唑；長期醫(yī)療

1 臨床資料

患者男性，19歲，體重54 kg，身高175 cm，2013年7月因外傷致左大腿疼痛、活動障礙，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左股骨遠端骨折”，于2013年8月1日行骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后切口反復(fù)感染，先后于2013年11月和2014年1月至我院住院，治療后好轉(zhuǎn)出院。2月前術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)感染，于2014年12月16日返院治療。患者平素健康，無特殊疾病史，無食物、藥物過敏史，少量吸煙、飲酒史。入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏72次/min，呼吸頻率19次/min，BP 118/80 mmHg，心、肺、腹部檢查未見異常，左大腿中下段稍腫脹，遠端內(nèi)側(cè)可見長約1.5 cm的術(shù)口不愈，擠壓有少許淡黃色液滲出，無異味。實驗室檢查：2014年12月17日血常規(guī)、血生化(血脂、肝腎功能、血清電解質(zhì)等)、凝血功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及血沉正常，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)28.17 mg/L(正常參考值<10 mg/L)，傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌生長。入院診斷：左股骨下端骨折內(nèi)固定術(shù)后感染。2014年12月24日行左股骨鈦板取出術(shù)、骨髓炎病灶清除+持續(xù)負壓沖洗引流術(shù)，術(shù)中出血200 ml。術(shù)后當日開始給予口服泮托拉唑腸溶膠囊(20 mg/次，2次/d)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時靜脈滴注注射用磷霉素鈉(4 g/次，2次/d)及乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(0.5 g/次，1次/d)以抗感染。2014年12月25日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果提示RBC 3.19×1012/L，Hb 112 g/L，紅細胞壓積(hematocrit，Hct)33.5%，PLT 269×109/L，平均紅細胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)和平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)均正常，CRP 16.49 mg/L。2014年12月31日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 2.65×1012/L，Hb 78 g/L，Hct 23.7%，PLT、MCH、MCHC和CRP正常，考慮貧血為磷霉素與乳酸左氧氟沙星所致，由于感染已控制，予停用抗生素。2015年1月4日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 2.64×1012/L，Hb 76 g/L，Hct 23.1%，PLT、MCH、MCHC和CRP正常，血清鐵含量3 μmol/L(正常值：11～30 μmol/L)，考慮缺鐵性貧血，給予口服多糖鐵復(fù)合物膠囊(0.15 g/次，1次/d)及生血寶合劑(15 ml/次，3次/d)。2015年1月8日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 3.0×1012/L，Hb 85 g/L，Hct 26.3%，PLT 368×109/L，MCH、MCHC、CRP正常，提示貧血較前稍有改善，繼續(xù)按照原方案治療。2015年1月11日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 3.08×1012/L，Hb 85 g/L，Hct 26.9%，PLT 379×109/L，MCH、MCHC、CRP正常； 1月15日血常規(guī)提示RBC 3.16×1012/L，Hb 84 g/L，Hct 26.9%，MCH 26.6 pg(正常值：27～34 pg)，MCHC 312 g/L(正常值：316～354 g/L)，PLT、CRP正常，血清鐵含量3 μmol/L，藥師考慮貧血糾正效果不顯著，考慮可能是由于泮托拉唑影響鐵吸收進而減少血紅蛋白合成，建議繼續(xù)原方案糾正貧血并停用泮托拉唑腸溶膠囊。2015年1月16日開始采納藥師建議并執(zhí)行。1月27日復(fù)查血常規(guī)RBC 3.25×1012/L，Hb 86 g/L，Hct 27.1%，PLT 329×109/L；2月15日血常規(guī)結(jié)果RBC 3.97×1012/L，Hb 103 g/L，Hct 40.1%，PLT 325×109/L。因患者出院意愿強烈，2015年2月15日患者出院，囑患者出院后按原方案繼續(xù)口服多糖鐵復(fù)合物膠囊和生血寶合劑。2015年2月23日患者回院復(fù)查，血常規(guī)結(jié)果提示RBC 4.87×1012/L，Hb 126 g/L，Hct 43.8%，PLT 304×109/L，血中鐵含量17 μmol/L，MCH、MCHC和CRP均正常。

2 討 論

2.1 貧血類型 本例患者的貧血有以下特點：(1)患者的RBC與Hb同時下降，但以Hb下降為主，WBC與PLT正常，且MCH與MCHC曾同時低于正常值，為小細胞低色素性貧血，符合輕、中度缺鐵性貧血血象特點。(2)患者兩次檢測血清鐵含量均明顯低于正常值，提示患者存在缺鐵的誘因。(3)使用泮托拉唑的同時口服鐵劑糾正貧血效果不佳，但停用泮托拉唑后，補充鐵劑糾正貧血效果好。(4)患者無其他疾病，飲食正常。根據(jù)以上因素判斷本例貧血類型極可能是缺鐵性貧血。

2.2 貧血與泮托拉唑的關(guān)聯(lián)性評價 本病例符合以下特點：(1)用藥及貧血發(fā)生有合理的時間順序：患者入院時行血常規(guī)檢查結(jié)果無異常，未提示貧血，口服泮托拉唑第7天時Hb為78 g/L，提示中度貧血。(2)停藥以后癥狀好轉(zhuǎn)：患者出現(xiàn)中度貧血后給予口服多糖鐵復(fù)合物膠囊及生血寶合劑糾正貧血，但復(fù)查血常規(guī)提示貧血糾正效果不顯著；停用泮托拉唑后，患者貧血逐漸恢復(fù)正常。(3)可排除其他混雜因素對貧血的影響：有研究表明感染也是貧血的誘因[1]，但本例患者感染程度輕，無全身性感染表現(xiàn)，住院期間體溫與白細胞計數(shù)均正常，CRP僅短時間內(nèi)升高，感染控制后2014年12月31日復(fù)查CRP正常，但是貧血并未隨著感染控制而逐漸糾正，因此排除感染是貧血的誘因。另外，手術(shù)失血也能致貧血，但本例患者術(shù)中失血量不多，在正常飲食與糾正貧血治療后貧血未能逐步糾正，可排除外科手術(shù)是貧血的誘因。(4)有合并用藥，但基本可排除合并用藥導(dǎo)致貧血的可能性：藥品說明書中提及，在患者使用的藥物中，注射用磷霉素鈉偶可發(fā)生周圍血象紅細胞一過性降低，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液在臨床試驗中有報告貧血的不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.1%～1%，但這兩種藥物使用的時間短，且停用這兩種藥物后患者的RBC與Hb仍繼續(xù)下降，可排除其導(dǎo)致貧血的可能。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作手冊》[1]中藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性的評價標準，并結(jié)合以上特點，本病例中泮托拉唑與貧血的關(guān)聯(lián)性為“很可能”。

2.3 質(zhì)子泵抑制劑致缺鐵性貧血的發(fā)生機制及處理 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)通過特異性地抑制胃黏膜壁細胞中的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌而發(fā)揮療效。PPI對血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)鮮有報告，國內(nèi)曾有少數(shù)學(xué)者報告奧美拉唑、泮托拉唑能降低血液中白細胞的數(shù)量[2-4]。另外，世界衛(wèi)生組織曾報告一位瑞典的44歲男性因重度酒精性肝炎住院期間長期服用奧美拉唑，出現(xiàn)鐵吸收障礙導(dǎo)致貧血[5]。PPI所致的貧血不良反應(yīng)可能與其長期使用有關(guān)。PPI長期使用造成胃內(nèi)pH升高，影響一些微量元素及維生素的吸收，維生素C的吸收和生物利用度下降導(dǎo)致胃內(nèi)亞硝酸鹽濃度上升，維生素B12和鐵的吸收及補充受到影響，從而可能產(chǎn)生缺鐵性貧血[6-8]。本例患者手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后當日即恢復(fù)進食，根據(jù)相關(guān)指南[9-10]，預(yù)防使用PPI指征不足，且連續(xù)使用泮托拉唑23 d，屬于過度治療。臨床上應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用PPI，對于使用PPI前有失血、嚴重感染或已診斷為貧血的患者有必要對其進行藥學(xué)監(jiān)護。必須長療程使用PPI時，除了要關(guān)注其常見的不良反應(yīng)，還要密切監(jiān)測其血常規(guī)，若出現(xiàn)RBC與Hb下降，應(yīng)分析原因，及時處置，確保用藥安全。

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徐星新(1987～)，男，碩士，藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。

梁園(1979～)，女，碩士，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，E-mail：627473468@qq.com。

R 969.3；R 975

B

0253-4304(2016)07-1013-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.36

2016-03-17

2016-05-26)