王 錚 蘇丹柯 賴少侶 金觀橋 謝 東 康 巍 趙 陽 陽 君

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷中心，南寧市 530021，E-mail：285484743@qq.com)

醫(yī)學(xué)教育

循證醫(yī)學(xué)在腫瘤影像診斷學(xué)碩士研究生臨床教學(xué)與實(shí)踐中的研究▲

王 錚 蘇丹柯 賴少侶 金觀橋 謝 東 康 巍 趙 陽 陽 君

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷中心，南寧市 530021，E-mail：285484743@qq.com)

目的 探討循證醫(yī)學(xué)的思想與方法在腫瘤影像診斷學(xué)碩士研究生臨床教學(xué)及實(shí)踐中的價(jià)值。方法 在對(duì)腫瘤影像診斷專業(yè)碩士研究生的理論知識(shí)講授及臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中，引入循證醫(yī)學(xué)的思維與方法，樹立以患者為中心的理念，將臨床閱片、實(shí)踐技能操作與臨床診療需要有機(jī)結(jié)合，不斷深化教學(xué)實(shí)踐改革。結(jié)果 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法能全面調(diào)動(dòng)本科室腫瘤影像診斷專業(yè)碩士研究生自主學(xué)習(xí)的積極性，促使其自覺將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。不僅使專業(yè)知識(shí)水平及臨床操作能力明顯提高，同時(shí)還豐富了臨床思維，提高了文獻(xiàn)檢閱及解決臨床問題的綜合能力。結(jié)論 將循證醫(yī)學(xué)的思想與方法運(yùn)用于腫瘤影像診斷學(xué)研究生臨床教學(xué)及實(shí)踐中是一種培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平醫(yī)學(xué)人才的積極的教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)；腫瘤；影像診斷學(xué)；臨床教學(xué)；碩士研究生

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其定義為明智、準(zhǔn)確而又慎重地應(yīng)用目前可獲得的最佳臨床研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，將三者完美地結(jié)合制定出具體的治療方案[1]。循證醫(yī)學(xué)的概念最早是由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)EBM工作組于1992年正式提出[2]。筆者在腫瘤影像診斷的碩士研究生教學(xué)模式中嘗試引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則與方法，指導(dǎo)腫瘤影像診斷學(xué)專業(yè)研究生的臨床實(shí)踐及科研教學(xué)，使該專業(yè)研究生在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí)，還能及時(shí)獲取準(zhǔn)確、可靠且前沿的醫(yī)學(xué)信息。該教學(xué)模式對(duì)于培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的醫(yī)學(xué)人才，穩(wěn)步提高醫(yī)學(xué)科研及教學(xué)的質(zhì)量有著極其重要的意義。

1 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)教育模式的必要性

近年來，腫瘤的發(fā)病率逐年增長，惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類的生活質(zhì)量及生命健康。臨床對(duì)腫瘤影像學(xué)檢查要求也日漸增多，腫瘤影像診斷在臨床需求的刺激下得到迅速發(fā)展，X線、CT及MRI等技術(shù)在診療過程中發(fā)揮著重要作用。因此，適時(shí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)教育模式將是腫瘤影像診斷學(xué)臨床實(shí)踐及教學(xué)發(fā)展方向之一。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與完善，腫瘤影像診斷學(xué)已成為一門獨(dú)立的臨床功能學(xué)科。尤其近 10 年來，該學(xué)科發(fā)展迅猛，新知識(shí)、新技術(shù)、新設(shè)備層出不窮，CT能譜成像、MRI功能成像在臨床廣泛應(yīng)用；與此同時(shí)，放射診斷醫(yī)師培養(yǎng)人數(shù)較以往明顯增多，影像診斷對(duì)惡性腫瘤術(shù)前分期及術(shù)后評(píng)估的作用越來越受到重視，很多醫(yī)院加大了對(duì)腫瘤影像診斷科室的投入及建設(shè)。在此形勢(shì)下，各大醫(yī)學(xué)院校越來越重視對(duì)腫瘤影像診斷專業(yè)人才(尤其是研究生)的培養(yǎng)。該專業(yè)研究生培養(yǎng)要求學(xué)生在3年的學(xué)習(xí)期間，不僅應(yīng)該掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等)及臨床主要學(xué)科(內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、病理學(xué)、耳鼻喉學(xué)等)知識(shí)，還必須全面、系統(tǒng)地了解與掌握影像物理學(xué)、影像技術(shù)學(xué)、影像診斷學(xué)等諸多相關(guān)內(nèi)容。學(xué)習(xí)科目繁多、內(nèi)容覆蓋面廣是腫瘤影像診斷的知識(shí)構(gòu)架特點(diǎn)。涵蓋面如此之廣的內(nèi)容要在有限的學(xué)時(shí)依賴傳統(tǒng)的教學(xué)方法完整而又系統(tǒng)地教授給學(xué)生難度較大。

目前，我國現(xiàn)行的腫瘤影像診斷學(xué)碩士研究生的臨床教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容與國外相比仍存在不小的差距。因此，進(jìn)一步提高腫瘤影像診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生實(shí)踐能力，培養(yǎng)出更多、更高質(zhì)量腫瘤影像診斷學(xué)人才，是促進(jìn)該學(xué)科快速、健康、持續(xù)發(fā)展的重要舉措。而臨床教學(xué)也應(yīng)齊頭并進(jìn)與之相適應(yīng)。教學(xué)改革是一項(xiàng)長期的、系統(tǒng)的綜合工程。腫瘤影像診斷學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，應(yīng)在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷改革創(chuàng)新，才能適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境及學(xué)科發(fā)展的需要。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式相比，循證醫(yī)學(xué)有其自身鮮明特色，即依據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床觀察為經(jīng)驗(yàn)積累，充分結(jié)合患者臨床資料及病因?qū)W、病理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)來評(píng)估患者病程。其目標(biāo)在于將任何醫(yī)療決策都建立在翔實(shí)、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上，使臨床技能綜合運(yùn)用、臨床經(jīng)驗(yàn)合理判斷、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)搜集整理的基礎(chǔ)進(jìn)一步得到升華。它更適宜終身教育的目的，促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)、不斷探索的好習(xí)慣，將短期應(yīng)試型學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身素質(zhì)型教育，更好地滿足信息時(shí)代對(duì)知識(shí)不斷更新的要求，有利于復(fù)合型人才的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)作為目前國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐及教學(xué)模式帶來新的啟示，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生巨大的變化。

2 腫瘤影像診斷學(xué)碩士研究生實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的方法

2.1 努力轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，全面提高自身素質(zhì) 教師作為教學(xué)活動(dòng)的主體，在臨床教學(xué)及實(shí)踐活動(dòng)中，需時(shí)刻關(guān)注本專業(yè)新進(jìn)展、新動(dòng)向，以循證醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，經(jīng)常查閱相關(guān)文獻(xiàn)，則能較快把握本專業(yè)的發(fā)展方向，將新近文獻(xiàn)的新理論、新觀點(diǎn)與教科書相結(jié)合，使教學(xué)內(nèi)容得到不斷更新和充實(shí)。在這樣的教學(xué)內(nèi)容引導(dǎo)下，學(xué)生不僅能較快地掌握本專業(yè)的基本知識(shí)，掌握基本技能，更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的思維方式融合到課堂教學(xué)里，融入到學(xué)生的思維模式中。在長期的教學(xué)活動(dòng)中，潛移默化地促進(jìn)研究生學(xué)習(xí)方法的轉(zhuǎn)變，逐漸摒棄被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，逐步養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)、自覺學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。臨床實(shí)踐中，有助于研究生努力將所學(xué)新知識(shí)、學(xué)科發(fā)展新動(dòng)向與臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，感同身受地替患者著想，在閱覽影像資料的同時(shí)，及時(shí)查閱患者相關(guān)臨床資料，根據(jù)患者的實(shí)際情況做出合理而準(zhǔn)確的影像診斷。循證醫(yī)學(xué)模式是未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展新方向，未來的臨床影像學(xué)診斷將會(huì)更加注重最佳臨床證據(jù)與影像診斷結(jié)論的完整結(jié)合。

2.2 引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注患者訴求 長期以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往以疾病和醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)療工作中心，患者始終處于被動(dòng)的位置。而循證醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的醫(yī)患位置發(fā)生了根本性的置換。該模式始終把患者置于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中心，尊重患者個(gè)人訴求及家屬的意愿。在任何醫(yī)療活動(dòng)中，充分尊重患者及其家屬的知情權(quán)，充分了解該疾病診斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給他們提供最佳的診斷意見，為臨床治療方案的制訂提供更可靠的依據(jù)[3]。因此，循證醫(yī)學(xué)模式的運(yùn)用使患者在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中成為了真正的主體。在循證醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，盡管腫瘤影像診斷醫(yī)師較臨床一線醫(yī)師而言，與患者的直接接觸相對(duì)偏少，但也應(yīng)該通過各種方式了解患者的臨床信息，必要時(shí)可如實(shí)將診斷意見反饋給管床醫(yī)師及患者本人。例如：臨床提供病史為腹痛、便血及大便性狀改變，入院診斷為直腸癌。影像科醫(yī)師觀察病變影像學(xué)表現(xiàn)如不足以支持臨床直腸癌的診斷時(shí)，可在條件允許的情況下通過各種途徑進(jìn)一步了解患者其他伴隨癥狀，如消瘦、納差、乏力等，仔細(xì)查閱查腸鏡、腫瘤標(biāo)記物等各項(xiàng)檢查指標(biāo)后再給出影像學(xué)診斷意見。如此，影像學(xué)診斷以臨床資料為佐證，其診斷準(zhǔn)確性將大大提高。

2.3 提高實(shí)踐操作基本技能 腫瘤影像診斷學(xué)臨床實(shí)踐不僅要求有扎實(shí)的理論為基礎(chǔ)，還需要熟練掌握相應(yīng)的臨床操作技能：如胃腸道造影術(shù)、CT及MRI圖像后處理與重建技術(shù)以及常規(guī)體格檢查等。胃腸道造影需要腫瘤影像科醫(yī)師在充分結(jié)合患者臨床病史的情況下，向胃腸道內(nèi)導(dǎo)入陽性或陰性對(duì)比劑，在透視下觀察，運(yùn)用攝影技術(shù)準(zhǔn)確記錄下胃腸道病變。這就是腫瘤影像診斷學(xué)臨床實(shí)習(xí)要求的特殊性。由此可見，對(duì)現(xiàn)行的臨床實(shí)習(xí)模式改革勢(shì)在必行：(1)努力提高臨床閱片水平，通過各種形式提高學(xué)生閱片數(shù)量及報(bào)告書寫質(zhì)量，與臨床相關(guān)科室研究生多交流，強(qiáng)化病理追蹤隨訪機(jī)制。(2)在臨床實(shí)踐技能教學(xué)過程中，教師應(yīng)躬親示范并耐心講解，努力規(guī)范學(xué)生的每一步操作。(3)通過多種教學(xué)方式，如播放教學(xué)視頻、科室小講課及臨床示教課等多種途徑，讓學(xué)生對(duì)每一項(xiàng)操作技能都反復(fù)練習(xí)并認(rèn)真領(lǐng)會(huì)。(4)在學(xué)生訓(xùn)練操作時(shí)，教師應(yīng)做到“放手不放眼”，努力使其掌握正確的操作手法，對(duì)不規(guī)范、不準(zhǔn)確的動(dòng)作應(yīng)及時(shí)予以糾正。

2.4 積極開展“以循證醫(yī)學(xué)為原理，以問題為導(dǎo)向”的教學(xué)模式 在臨床教學(xué)中提出問題，善于運(yùn)用“啟發(fā)式提問”誘導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。如在直腸癌的術(shù)前分期影像評(píng)價(jià)中，有哪些常見的影像學(xué)檢查技術(shù)？每種檢查方式有何優(yōu)勢(shì)及不足？如何將上述技術(shù)組合實(shí)現(xiàn)術(shù)前檢查最優(yōu)化？此時(shí)，在腫瘤影像診斷教學(xué)中應(yīng)努力按照循證醫(yī)學(xué)邏輯模式為思維起點(diǎn)，面對(duì)目前存在的問題，圍繞問題的產(chǎn)生機(jī)制及可能原因、發(fā)生與發(fā)展，解決問題的途徑與方式進(jìn)行解答。讓學(xué)生充分利用圖書館及數(shù)據(jù)庫等現(xiàn)有資源，依據(jù)自己感興趣的問題，積極檢索到問題的答案。目前，常用的外文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫有PubMed 和OVID數(shù)據(jù)庫等，而中文數(shù)據(jù)庫有生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等。此外，Cochrane圖書館是目前最具經(jīng)典性的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。以循證醫(yī)學(xué)的模式查找解決問題的最新、最佳的證據(jù)，將各自查找到的證據(jù)強(qiáng)度，以個(gè)人匯報(bào)、小組討論模式交流，討論完畢后將結(jié)果整理成小結(jié)或課件的形式進(jìn)行匯報(bào)或集中學(xué)習(xí)。再多次的問題解決中，讓學(xué)生固化“文獻(xiàn)檢索-搜集整理-綜合分析-積極探討”的循證醫(yī)學(xué)思維模式。長期的思維模式訓(xùn)練不僅能讓學(xué)生善于思考問題，還使其更善于運(yùn)用知識(shí)去解決問題[4]。當(dāng)然，以循證醫(yī)學(xué)理念為先導(dǎo)的教學(xué)質(zhì)量及效果，教師素質(zhì)仍是關(guān)鍵因素。它要求教師必須具有較高的綜合素質(zhì)，不僅需具備豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、過硬的外語閱讀能力，還要有深厚的醫(yī)學(xué)人文主義修養(yǎng)及各種醫(yī)學(xué)資源利用的能力[5]，逐步促進(jìn)腫瘤影像診斷學(xué)研究生的臨床教學(xué)及實(shí)踐能力培養(yǎng)從單一型向多元化的質(zhì)變，使該專業(yè)研究生醫(yī)學(xué)理論水平及臨床實(shí)踐能力穩(wěn)步提高。

2.5 努力讓學(xué)生成為教學(xué)活動(dòng)的主體 在腫瘤影像診斷學(xué)研究生的臨床教學(xué)活動(dòng)中，將主動(dòng)學(xué)習(xí)作為培養(yǎng)訓(xùn)練目標(biāo)，通過各種方式培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新學(xué)習(xí)的能力。主要從以下4個(gè)方面著手：(1)堅(jiān)持在每天早上、下午集體讀片，由科室主任牽頭，高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師輪流主持，以每天日常工作中遇到的疑難病例作為讀片的主要素材，每天可以根據(jù)病例情況設(shè)置相應(yīng)的讀片專題。如：周一上午安排頭頸部病例讀片會(huì)，可以讓學(xué)生事先搜集好相關(guān)病例的影像資料、病歷及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，用疑難病例討論的形式，將學(xué)生導(dǎo)入對(duì)該病例資料的回顧，以提問的方式讓學(xué)生參與影像診斷的討論，最后由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師結(jié)合手術(shù)記錄揭曉病理診斷結(jié)果。同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該疾病進(jìn)行綜合性回顧，起到“以點(diǎn)帶面”的學(xué)習(xí)效果。(2)鼓勵(lì)學(xué)生以臨床讀片為基礎(chǔ)，與腫瘤影像科實(shí)踐技能訓(xùn)練相結(jié)合。讓學(xué)生學(xué)會(huì)與臨床醫(yī)師及患者本人、家屬進(jìn)行溝通，盡量多從臨床信息中獲取更多有價(jià)值的影像診斷依據(jù)，及時(shí)了解臨床對(duì)影像檢查需求，并可將科室目前影像檢查的新技術(shù)或影像診斷新標(biāo)準(zhǔn)向臨床推介。(3)鼓勵(lì)學(xué)生多參加影像學(xué)專業(yè)的講座及學(xué)術(shù)會(huì)議，可以不局限在腫瘤影像方面，多了解國內(nèi)外目前研究的新動(dòng)態(tài)、新方向，以提高其影像診斷及鑒別診斷能力及活躍學(xué)術(shù)思維。(4)每周舉行1次文獻(xiàn)閱讀報(bào)告會(huì)，讓學(xué)生將最近閱讀文獻(xiàn)制作成幻燈的形式輪流上臺(tái)進(jìn)行匯報(bào)，老師可根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行必要的提問及點(diǎn)評(píng)。

目前，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生著深刻的變革，醫(yī)學(xué)教育模式也隨之發(fā)生相應(yīng)的變化。改革，并不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式徹底的否定和摒棄，而是在吸取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式精華的基礎(chǔ)上尋找到更適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式變革的教育之路。循證醫(yī)學(xué)教育作為一種更適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的新型教育方法應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)然，任何改革也不可能一蹴而就，在醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐中也會(huì)存在許多不足之處。例如：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式還缺乏更規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕滩模F(xiàn)有的教材也難以滿足教學(xué)需要；現(xiàn)有教師的知識(shí)構(gòu)架、循證醫(yī)學(xué)理論水平還需進(jìn)一步提高；組織設(shè)計(jì)、實(shí)施及考核的方法還有待進(jìn)一步提高；外文文獻(xiàn)檢索、評(píng)價(jià)和應(yīng)用證據(jù)仍然是目前所面臨的最大困難，諸多外文數(shù)據(jù)庫開放程度有限，難以及時(shí)查閱與本專業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)及檢索到相關(guān)論據(jù)。除此之外，“填鴨式”臨床教學(xué)法長期成為課堂教學(xué)模式的主導(dǎo)。因此，在循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)變革中，要注意改革的循序漸進(jìn)，更加注重“方法論”，注重教學(xué)實(shí)踐中所遇到的每一個(gè)問題，以循證醫(yī)學(xué)的模式為教學(xué)先導(dǎo)，努力克服現(xiàn)有困難并不斷鞏固現(xiàn)有教學(xué)成果[6]。

盡管循證醫(yī)學(xué)模式起步較晚，但在臨床實(shí)踐中已受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，它必將成為深刻影響著未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的全新臨床醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)在影像診斷學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用及發(fā)展，將對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)提出更新、更高要求。努力開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的推廣及研討活動(dòng)，將對(duì)腫瘤影像診斷學(xué)研究生教學(xué)的發(fā)展起到積極的作用，也必將成為該專業(yè)教學(xué)改革的重要研究方向。隨著循證醫(yī)學(xué)教育在腫瘤影像診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)用的深入開展，以解決臨床問題為導(dǎo)向，可促使腫瘤影像診斷學(xué)研究生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀及醫(yī)學(xué)觀[7]，其主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力將大大提高。相信不久的將來會(huì)有更多、更適應(yīng)新型醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下的腫瘤影像診斷學(xué)實(shí)用型人才不斷涌現(xiàn)。

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廣西醫(yī)療衛(wèi)生科研課題(Z2015616)；廣西高等教育本科教育改革工程項(xiàng)目(2016JGA173)

王錚(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腹部疾病影像學(xué)。

蘇丹柯(1962～)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：頭頸部疾病影像學(xué)，E-mail：sudanke33@sina.com。

R-42；G 420

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0253-4304(2016)07-1047-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.48

2016-03-15

2016-05-24)

通信作者：賴少侶(1963～)，女，碩士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：乳腺疾病影像學(xué)，E-mai：LSL1688@139.com。